中醫(yī)病歷模板

1、中醫(yī)（中西醫(yī)）內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)范例姓名:胡性別:男病案號(hào):29321年齡:45歲婚況：已婚職業(yè)：工人出生地：北京民族：漢國(guó)籍：中國(guó)家庭住址：區(qū)街2號(hào)郵政編碼：100700入院時(shí)間:1989年3月21日15時(shí)30分病史采集時(shí)間：1989年3月21日16時(shí)病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：春分后1天問(wèn)診:主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。現(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，微有

2、咳嗽，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅(jiān)持工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚無(wú)力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到院急診。急查：T38℃，WBC：28900mm3（2.81010L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過(guò)肺結(jié)核及肺炎，未患過(guò)肝炎，去年查肝功無(wú)異常；1987年患過(guò)“急性

3、胃腸炎”，經(jīng)治而愈；無(wú)心臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無(wú)外傷史。個(gè)人史：出生于北京，曾去過(guò)廣東、東北、蘇杭等地，住地?zé)o潮濕之弊，條件尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10支日，少量飲酒?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。過(guò)敏史：否認(rèn)過(guò)敏史。家族史：母親年過(guò)七旬，尚健。父因“腦出血”于1980年去世。望、聞、切診：神色形態(tài)：神識(shí)清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。稠而量多。咽干

4、口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結(jié)。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數(shù)，左弦滑數(shù)。辨證分析：從四診來(lái)看，急性起病，寒熱并見(jiàn)，脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內(nèi)傷發(fā)熱特點(diǎn)。從治療過(guò)程來(lái)看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫?？煽紤]為風(fēng)溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛，津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚?？人圆⒎潜厝灰?jiàn)癥，而本例患者，以熱、咳、痰、口渴為主，故診斷為風(fēng)溫為宜?；颊咝误w瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊(yùn)熱，又時(shí)值春季，

5、風(fēng)氣當(dāng)令，患者不慎衣著，外感風(fēng)熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達(dá)則見(jiàn)頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開(kāi)竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊(yùn)結(jié)，清肅之令失常，則見(jiàn)咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡(luò)失和而不通，不通則痛，故見(jiàn)右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內(nèi)有蘊(yùn)熱，津液受灼，則見(jiàn)大便秘結(jié)，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數(shù)為內(nèi)有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實(shí)熱為主，但與陽(yáng)明腑實(shí)證仍有

6、區(qū)別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點(diǎn)，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬衛(wèi)氣同病、痰熱蘊(yùn)肺，兼有腑氣不通、脈絡(luò)失和之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.急性起病，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰黃轉(zhuǎn)暗紅色。2.右肺呼吸音低，中部聞及中小水泡音。3.WBC29800mm3(2.981010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。入院診斷：中醫(yī)診斷：風(fēng)溫衛(wèi)氣同病，痰熱蘊(yùn)肺西醫(yī)診斷：大葉性肺炎，右中肺治則治法：急則治其標(biāo)，先以祛邪為