敷臍療法干預(yù)功能性便秘的系統(tǒng)評價及臨床研究.pdf

1、功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是臨床常見病證，屬于功能性胃腸病，診斷主要依據(jù)患者的癥狀。臨床表現(xiàn)個體差異大，既包括傳統(tǒng)意義上的便次減少（＜3次/周），也涵蓋更廣義范疇的排便困難，包括各種伴隨不適，羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)是目前全球用于FC診斷、治療的共識性文件。FC發(fā)病與膳食、體力活動、生活習(xí)慣、精神心理問題及濫用瀉劑等因素有關(guān)，其病生理機制尚不十分清楚，主要與胃腸排空轉(zhuǎn)運時間延長、肛門括約肌或盆底肌功能缺失相關(guān)。

2、隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏加快，F(xiàn)C在中年、青年人中也日漸多見，60歲以上人群患病率更可達(dá)22％。目前西醫(yī)處理功能性便秘主要采用處方或非處方藥物，以各種瀉劑為主，慢傳輸型便秘可配合瀉劑使用促動力藥物，而排便障礙型便秘藥物治療效果不佳，循證醫(yī)學(xué)建議給予生物反饋治療（Ⅰ級證據(jù)、A級推薦），國內(nèi)未普遍開展。因此，西醫(yī)治療便秘的療效和安全性都有待提升。中醫(yī)認(rèn)為便秘的形成主要在于臟腑功能失調(diào)，大腸傳導(dǎo)糟粕和輸布津液功能異常。其病位在大腸，與肺、

3、脾、胃、腎、肝、小腸和魄門相關(guān)。中醫(yī)治療便秘有著豐富的治療體系，關(guān)注證候特點加以施治，緩解排便困難的同時有效解決多臟腑的整體協(xié)調(diào)問題。“自古良工不廢外治”，臍療用于治療便秘歷史悠久、價廉易行，藥物透皮吸收，避免有效成分被各種酶類及消化液分解破壞，同時，減輕了胃腸道負(fù)擔(dān)。近現(xiàn)代有大量文獻報道敷臍治療便秘安全、有效，但臨床未得到很好的推廣。其中原因需要探討，包括臨床使用的可行性、與西醫(yī)藥治療相比的優(yōu)勢與劣勢，能否結(jié)合施治等等。為回答這些問題

4、，本研究做了三方面的工作:1、查閱文獻，完成功能性便秘發(fā)病機制和中西醫(yī)治療進展兩篇綜述，深入學(xué)習(xí)相關(guān)知識，了解目前中西醫(yī)治療便秘的現(xiàn)狀和發(fā)展方向;2、完成中藥敷臍干預(yù)功能性便秘:隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述，深入了解運用敷臍療法治療功能性便秘的臨床科研現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)在治法治則、療效評價等方面的問題;3、應(yīng)用隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，以功能性便秘中的實秘患者為研究對象，觀察大承氣湯復(fù)方敷臍治療實秘的療效，以期為進一步研究奠定基礎(chǔ)，也為臨床使用

5、提供思路和依據(jù)。
　　一、系統(tǒng)綜述
　　目的:系統(tǒng)評價臍療干預(yù)功能性便秘的有效性和安全性。
　　方法:依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價方法，檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫和相關(guān)文章的參考文獻，納入臍療與安慰劑、空白和常規(guī)西藥比較干預(yù)功能性便秘的隨機對照試驗。由兩名研究者獨立進行文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和納入研究的質(zhì)量評價

6、。對同質(zhì)性研究進行Meta分析，異質(zhì)性較高的研究僅作定性分析。采用漏斗圖檢測可能的發(fā)表偏倚。應(yīng)用GRADEpro軟件對納入研究的主要對照組中主要結(jié)局指標(biāo)生成證據(jù)質(zhì)量匯總表。
　　結(jié)果:共納入9項隨機對照臨床試驗,包括945個患者。6項研究報告了隨機化方法，1項研究使用了安慰劑，沒有研究描述結(jié)局評價者盲法、樣本量計算和意向性分析。由于異質(zhì)性較高，僅3項研究納入meta分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臍療與常用西藥（枸櫞酸莫沙必利、大黃碳酸氫鈉片、聚

7、乙二醇4000散）比較，對于功能性便秘的總有效率作用相當(dāng)(RR1.10;95％CI0.99 to1.22;3 trials，n=120;I2=37％)。多數(shù)研究支持臍療聯(lián)合基礎(chǔ)治療比單純基礎(chǔ)治療可以更好地改善功能性便秘患者的主要癥狀積分。尚未發(fā)現(xiàn)臍療干預(yù)功能性便秘患者存在嚴(yán)重不良反應(yīng)。納入研究的整體方法學(xué)質(zhì)量較低且主要結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量僅為“中等水平”。
　　結(jié)論:現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，臍療干預(yù)功能性便秘在總有效率和改善主要癥狀積分

8、方面可能有益，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。然而，由于納入研究的數(shù)量和整體質(zhì)量有限，且部分研究因異質(zhì)性較高無法進行合并分析，臍療干預(yù)功能性便秘的有效性和安全性尚不能得出肯定結(jié)論，還有待更多高質(zhì)量的臨床研究進行驗證。
　　二、臨床研究
　　目的:證實大承氣湯復(fù)方敷臍聯(lián)合西藥治療實秘的療效優(yōu)于單用西藥。
　　方法:以功能性便秘中的實秘患者為研究對象，疾病符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，證侯包括腸胃積熱證和氣機郁滯證。采用隨機、雙盲、安慰劑對照臨床

9、試驗設(shè)計，根據(jù)既往研究計算樣本量，募集患者，將符合試驗條件的受試者隨機分為試驗組和對照組。試驗組采用大承氣湯（大黃∶芒硝∶厚樸∶枳實為2∶1∶4∶2）復(fù)方敷臍聯(lián)合口服乳果糖治療，對照組采用安慰劑敷臍聯(lián)合口服乳果糖治療，療程14天。主要結(jié)局指標(biāo)選用可量化的客觀指標(biāo):排便頻率和首次排便時間，次要指標(biāo)涵蓋主觀、客觀指標(biāo)，分別是自評癥狀評分、生存質(zhì)量滿意度評分、結(jié)腸傳輸指標(biāo)(72小時鋇條存留部位與數(shù)量，結(jié)腸傳輸指數(shù))、肛門直腸測壓指標(biāo)（感覺指標(biāo)

10、、動力指標(biāo)）。所有受試者均簽署知情同意書，分別接受培訓(xùn)，在治療期與觀察期內(nèi)堅持填寫治療手冊，每周隨訪一次。在治療前依據(jù)證侯標(biāo)準(zhǔn)分出虛秘和實秘，實秘在治療前、后及觀察四周后共進行三次PRO量表評估，治療前、后兩次予以結(jié)腸傳輸試驗和高分辨直腸肛管測壓，采集數(shù)據(jù)，評估患者治療前后排便頻率、腸道傳輸功能、肛直腸動力及主觀感受的變化，觀察不良反應(yīng)。臨床試驗按照CONSORT聲明進行報告。嚴(yán)格執(zhí)行隨機化和隨機方案的隱藏，試驗過程中，對所有患者、藥師

11、、醫(yī)生、護士、數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析人員實施盲法，使已知的偏倚達(dá)到最小。
　　結(jié)果:
　　(1)符合診斷的66位患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組脫落2人，31人納入分析;對照組治療期脫落3人，觀察期剔除2人，30人納入療效分析，28人納入遠(yuǎn)期療效分析。
　　(2)基線資料結(jié)果顯示，試驗組和對照組在人口特征數(shù)據(jù)和結(jié)局指標(biāo)的基線資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性;
　　(3)治療后，試驗組主要結(jié)局指標(biāo)排便頻率的改善

12、優(yōu)于對照組（t=-5.39，P＜0.001，95％CI:-2.28，-1.05）;首次排便時間縮短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（卡方值=4.86，P=0.0285）。
　　(4)治療后，結(jié)局指標(biāo)的主觀指標(biāo)得以改善。試驗組排便困難積分和主訴癥狀積分的改善優(yōu)于對照組（t=-4.26，P＜0.001; t=-2.36，P＜0.05）。生存質(zhì)量總滿意度積分優(yōu)于對照組（t=-2.78，P＜0.05，95％CI:-2.22，-0.36）。<

13、br>　　(5)治療后，結(jié)局指標(biāo)的客觀指標(biāo)也得以改善，試驗組72小時直腸、乙狀結(jié)腸鋇條存留數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(差值:-1.63，95％CI:-3.07，-0.19，P＜0.05);治療后，便秘的分型構(gòu)成出現(xiàn)差異，以排便障礙型便秘改善最為明顯。肛管直腸動力學(xué)感覺指標(biāo)FSV、DSV、DTV、MTV在治療后組間比較及治療前后變化值在組間的比較均有顯著差異(P＜0.001);動力指標(biāo)中肛管靜息壓、模擬排便時肛門括約肌壓力的變化在治療

14、后組間比較及治療前后變化值在組間的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，矛盾收縮得以緩解。
　　(4)停藥觀察四周后，周排便次數(shù)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.15，P＜0.001，95％CI:-2.22，-0.98），排便困難積分、大便性狀積分、主訴癥狀積分組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，試驗組遠(yuǎn)期療效好于對照組。
　　(5)試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率低，程度較輕。
　　結(jié)論:
　　(1)大承氣湯復(fù)方敷臍