功能性便秘

1、1,功 能 性 便 秘,2,便秘是由多種病因引起的消化系統(tǒng)一個(gè)常見(jiàn)的臨床癥狀，表現(xiàn)為糞便干結(jié)，排便困難或不盡感、糞便重量和次數(shù)減少。正常人排便習(xí)慣因人而異，由2-3天1次，到每日2-3次。但糞便并不干燥堅(jiān)硬和不適感。如果排便間隔超過(guò)48小時(shí)，不伴任何痛苦時(shí)，也不應(yīng)稱(chēng)為便秘。功能性便秘亦稱(chēng)習(xí)慣性便秘是指原發(fā)性持續(xù)性便秘,在臨床上把它視為一個(gè)獨(dú)立的疾病。近幾年來(lái)許多資料顯示所謂的功能性便秘的定義并不準(zhǔn)確，如便秘病人的結(jié)腸壁常有肌

2、纖維和肌間神經(jīng)叢變性、出口梗阻型便秘多有直腸粘膜脫垂、會(huì)陰下降綜合征、直腸前突、盆底松弛綜合征或盆底痙孿綜合征等器質(zhì)性病變。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和檢查方法的改進(jìn)，這些疾病可能各自成為獨(dú)立的病種。,3,發(fā)病情況,便秘為臨床上極為常見(jiàn)的癥狀，我國(guó)北京地區(qū)成年人便秘的發(fā)生率為6%、女性是男性的4倍。以老年人多見(jiàn)，65歲以上老年人便秘的發(fā)生率約為30%，近年來(lái)青年人便秘發(fā)生率也有逐年上升的趨勢(shì)。且精神因素是高危因子之一。,4,排便的生理過(guò)程,生理

3、情況下，排便包括產(chǎn)生便意和排便動(dòng)作的過(guò)程。結(jié)腸混合運(yùn)動(dòng)和集團(tuán)運(yùn)動(dòng)將糞便推進(jìn)到直腸。當(dāng)直腸充盈時(shí)，直腸壁受壓力刺激并超過(guò)閾值時(shí)引起便意。這種沖動(dòng)沿著盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至到腰骶部神經(jīng)脊髓的排便中樞再上傳至丘腦達(dá)大腦皮層。約環(huán)境允許，則恥骨直腸肌、肛門(mén)括約肌松馳，提肛肌收縮促使排便。此外，腹肌和膈肌有足夠的力量協(xié)助排便動(dòng)作。,5,6,7,結(jié)腸內(nèi)的團(tuán)塊移動(dòng),8,發(fā)病機(jī)制,排便生理過(guò)程任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)故障均可引起便秘。此外，糞便的容積和稠度、直腸順應(yīng)

4、性、內(nèi)外括約肌功能、恥骨直腸肌與肛直腸角、直腸感覺(jué)等均可影響排便過(guò)程。,9,病 因,功能性便秘的發(fā)生可能與心理因素、先天性異常、炎癥刺激、濫用瀉藥及長(zhǎng)期有意識(shí)抑制排便，或與支配肛門(mén)內(nèi)外括約肌的神經(jīng)功能異常有關(guān) 。,10,病 因,由于不良的飲食習(xí)慣，使得食物中所含機(jī)械或化學(xué)的刺激不足（如蔬菜中的纖維素）或因攝食量過(guò)少，使腸道所受刺激不足，反射性蠕動(dòng)減弱，造成便秘；在結(jié)腸的總?cè)鋭?dòng)后，糞塊進(jìn)人直腸，從而引起排便反射。但當(dāng)便意經(jīng)常

5、被忽視，排便場(chǎng)合和排便姿勢(shì)不適當(dāng)，以及經(jīng)常服用強(qiáng)瀉劑或洗腸等，均可造成直腸反射敏感性減弱。有效的神經(jīng)沖動(dòng)減少，導(dǎo)致便秘；精神抑郁或過(guò)分激動(dòng)，使條件反射發(fā)生障礙，高級(jí)中樞對(duì)副交感神經(jīng)抑制加強(qiáng)，使分布在腸壁的胸腰支交感神經(jīng)作用加強(qiáng)，因而產(chǎn)生便秘。不良的生活習(xí)慣，睡眠不足，持續(xù)高度精神緊張狀態(tài)等，亦可造成結(jié)腸的蠕動(dòng)失?；虔d攣性收縮，因而造成便秘。,11,臨床分型,按動(dòng)力異?？煞郑郝齻鬏斝停喝狈Ρ阋饣蚣S質(zhì)堅(jiān)硬，全胃腸或結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延緩或

6、結(jié)腸動(dòng)力下降。出口梗阻型： 排便不盡感、排便費(fèi)力或排便量少，常伴肛門(mén)直腸下墜感。常有肛門(mén)括約肌功能障礙、盆底肌失調(diào)等?；旌闲裕郝齻鬏斝秃统隹诠Ｗ栊屯瑫r(shí)存在。,12,排出道梗阻的形態(tài)原因,13,排出道梗阻的形態(tài)原因,14,排出道梗阻的功能原因：盆底痙攣綜合征,15,巨結(jié)腸/巨直腸,16,臨 床 表 現(xiàn),患者多以排便困難、排便次數(shù)減少、或排便不盡感為主訴就診：排便次數(shù)減少：每周排便常少于3次，嚴(yán)重者2－4周排便l次；排便困難：部分患

7、者每日排便可多次，但排便時(shí)間每次長(zhǎng)達(dá)30min以上，糞便硬結(jié)如羊糞，數(shù)量很少。排使時(shí)需用力,有時(shí)需用手法幫忙；常伴有排便不暢感、排便后無(wú)空虛感或常有里急后重欲便不暢等癥狀。,17,臨 床 表 現(xiàn),左下腹有脹壓感、上腹飽脹不適、暖氣、反胃、惡心、腹痛、腹鳴、排氣多等；少數(shù)病例有骼骨部、臀部、大腿后側(cè)隱痛與酸脹感覺(jué)，是由于糞塊壓迫第三、四及五髓神經(jīng)根前支所致；功能性便秘體檢時(shí)多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。在痙攣性便秘時(shí)往往可捫及痙攣收縮的腸管。直腸便

8、秘時(shí)在左下腹?？捎|到糞塊，肛門(mén)指診時(shí)觸到堅(jiān)實(shí)糞塊，排便后指診發(fā)現(xiàn)因壺腹擴(kuò)張四處空曠，而不易觸到腸壁。,18,輔 助 檢 查,血常規(guī)、便常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)：為便秘患者常規(guī)檢查，可提供結(jié)直腸及肛門(mén)器質(zhì)性'病變的線(xiàn)索。直腸指檢：可確定是否有糞便嵌塞、肛門(mén)狹窄、直腸脫垂、直腸腫塊等病變，并可了解肛門(mén)括約肌的肌力狀況。內(nèi)鏡檢查： 可觀察結(jié)腸和直腸粘膜情況，排除器質(zhì)性病變。部分患者可見(jiàn)結(jié)腸粘膜呈彌漫性黑褐色斑點(diǎn)，稱(chēng)結(jié)腸黑變征，為腸黏膜脂

9、褐素沉著，多與長(zhǎng)期服用瀉藥有關(guān)。積糞過(guò)久可致直腸黏膜痙攣。,19,輔 助 檢 查：,影像學(xué)檢查： 腹部X線(xiàn)平片能顯示腸腔擴(kuò)張、糞便存留及氣液平面。消化道鋇餐可顯示鋇劑在胃腸道內(nèi)運(yùn)行的情況來(lái)了解其運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)。鋇劑灌腸可發(fā)現(xiàn)巨結(jié)腸。CT或MRI主要用于腸道有無(wú)腫塊或狹窄的患者。,20,乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng),21,降結(jié)腸重復(fù)畸形 巨結(jié)腸改變,22,結(jié)腸擴(kuò)張 見(jiàn)氣液平,23,直腸癌致腸腔狹窄,24,功 能 檢 查,適合經(jīng)上述檢查初步診斷為功能

10、性便秘患者： 結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)問(wèn)(CTT) 為便秘診斷的主要方法之一，口服不同形態(tài)的不透X線(xiàn)標(biāo)志膠囊，分別于24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)（必要時(shí)）攝腹部平片計(jì)算排出率。正常情況下72小時(shí)排出率大于90%。根據(jù)腹部平片中的骨性標(biāo)志判斷標(biāo)志物在結(jié)腸中的位置。在脊柱右側(cè)，第五腰椎與骨盆出口連線(xiàn)以上部位的標(biāo)志物定位右半結(jié)腸；在脊柱左側(cè)，第五腰椎與骨盆出口連線(xiàn)以上部位的標(biāo)志物定位左半結(jié)腸；上述連線(xiàn)以下部位的標(biāo)志物則定位于乙狀結(jié)腸。標(biāo)志物大部分留

11、在乙狀結(jié)腸以上者為慢傳輸型，位于乙直部則為出口梗阻型。 排便造影(BD) 能對(duì)直腸肛門(mén)部的功能性和器質(zhì)性病變，特別是對(duì)功能性出口梗阻所致的慢性便秘?？勺鞒雒鞔_診斷。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,72h: 0%,85% above sigmoid,Example 1:Slow transitconstipation,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,72h: 0%,80

12、% below sigmoid,Example 2:outlet obstructive constipation,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,72h: 15%,45% above sigmoid40%below sigmoid,Example 3:Mixed constipation,28,排便造影,29,功 能 檢 查,肛門(mén)直腸測(cè)壓〔ARM〕 采用灌注或氣囊法測(cè)定，測(cè)定肛門(mén)內(nèi)、外括約肌功能。有助

13、于診斷和評(píng)估出口梗阻性便秘，也可用于生物反饋治療的一種監(jiān)測(cè)手段；盆底肌電圖可顯示盆底肌電活動(dòng)，用于診斷盆底肌功能障礙如盆底痙孿綜合征可發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌和外括約肌在模擬排便時(shí)異常放電；球囊逼出試驗(yàn)可將球囊置于受試者直腸壺腹部 ,注入37℃溫水50m1，囑受試者取習(xí)慣的排便姿勢(shì)盡快將氣囊排出，正常5min內(nèi)排出，有助于判斷直腸及盆底肌的功能有無(wú)異常。,30,,肛門(mén)直腸測(cè)壓導(dǎo)管,31,肛門(mén)直腸測(cè)壓小氣囊導(dǎo)管放置位置,32,,盆底痙攣綜合征患

14、者測(cè)壓圖,33,功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性便秘患者缺乏確切病因，又無(wú)可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)，同時(shí)在過(guò)去12個(gè)月中至少達(dá)3個(gè)月連續(xù)或不間斷出現(xiàn)以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀者可診斷為功能性便秘：排便用力；糞便成塊或硬結(jié)；排便不盡感；需用手才能幫忙；每周排便少于3次。,34,對(duì)中年以上的病人，排便習(xí)慣一向規(guī)律，逐漸發(fā)生頑固性便秘時(shí)，則必須給以及時(shí)和徹底地檢查，以便除外結(jié)腸癌。年幼開(kāi)始就有頑固性便秘時(shí)，應(yīng)想到過(guò)長(zhǎng)結(jié)腸和先天性巨結(jié)腸

15、癥的可能。便秘作為癥狀之一，可見(jiàn)于各種疾病所造成的排便動(dòng)力的不足。如長(zhǎng)期慢性消耗性疾病造成的惡液質(zhì)、衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、巨大卵巢囊腫的壓迫、慢性肺氣腫、膈肌麻痹等常可引起腹肌、膈肌、提肛肌以及平滑肌的無(wú)力，都有可能引起便秘。脊髓及馬尾部損傷常造成排便反射障礙。肛裂、痔、肛周的炎癥等引起肛門(mén)括約肌的痙攣以及肛門(mén)疤痕性狹窄等，均可引起便秘。至于鉛、砷、汞、磷等中毒，碳酸鈣、氫氧化鋁、阿托品、鴉片等藥物的使用，各種原因造成的腸腔狹窄等情

16、況，雖然都可發(fā)生便秘，但它常掩蓋不了原發(fā)病的主要表現(xiàn)，因此與習(xí)慣性便秘作鑒別常無(wú)困難。,35,治療：,原則： 以飲食、排便習(xí)慣的調(diào)節(jié)為主，輔以藥物治療，避免濫用瀉劑，注意用藥個(gè)體化。,36,治 療,飲食習(xí)慣的適應(yīng) 鼓勵(lì)患者晨起多飲水、菜汁、水果汁或蜂蜜汁，進(jìn)食富含纖維的食物如麥膠、水果、蔬菜、玉米等，適當(dāng)增加活動(dòng)量。非比麩（Fiberform）為小麥纖維素，由于纖維本身不被吸收，能使糞便膨脹刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。排便習(xí)慣

17、的適應(yīng) 養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，可防止糞便堆積。鼓勵(lì)患者早餐后排便，如仍不能排出可在晚餐后再次排便，使患者逐漸恢復(fù)正常的排便習(xí)慣。在排便習(xí)慣的訓(xùn)練中可結(jié)合藥物清潔腸道。,37,治 療,藥物治療： 目的是軟化糞便，促進(jìn)腸道動(dòng)力，刺激排便。臨床上可根據(jù)便秘的程度、類(lèi)型和性質(zhì)，選用合適的通便劑，要強(qiáng)調(diào)合理用藥和個(gè)體化用藥，選用藥物應(yīng)以減少毒、副作用及藥物依賴(lài)為原則。容積性瀉藥；潤(rùn)滑性瀉劑；高滲性瀉劑；鹽類(lèi)瀉劑；刺激性瀉劑；促動(dòng)力藥；微

18、生態(tài)制劑。老年便秘患者直腸內(nèi)多存留大量糞便，可適當(dāng)應(yīng)用開(kāi)塞露或肥皂水灌腸軟化糞便。,38,治 療,心理治療 便秘患者常伴有抑郁和焦慮癥，可加重便秘，因而需接受心理治療。雖然抗抑郁藥有引起便秘的不良反應(yīng)，但有些便秘較重終日慮及如何排便，精神異常緊張者經(jīng)治療無(wú)效可給予抗焦慮或抗抑郁藥物聯(lián)合治療。生物反饋治療 對(duì)有直腸括約肌及盆底肌功能紊亂的便秘患者，可采用生物反饋治療。該法是一種以意念去控制機(jī)體功能的訓(xùn)練，包括氣囊生物反饋法和

19、肌電生物反饋法兩種。經(jīng)訓(xùn)練患者可改善便秘臨床癥狀，也可以改變異常的肛門(mén)直腸動(dòng)力參數(shù)。,39,生 物 反 饋 治 療,適應(yīng)癥：盆底痙攣綜合征導(dǎo)致的便秘； 尿失禁； 以下原因引起的大便失禁：　　(a)肛門(mén)外括約肌肌張力減弱；　　(b)直腸感覺(jué)障礙；　　(c)直腸受牽張刺激后肛門(mén)內(nèi)、外括約肌反應(yīng)協(xié)調(diào)性喪失。,40,41,治 療,外科治療 主要適合經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，而且各種檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位，可考