缺血性腦中風(fēng)-身心障礙者口腔醫(yī)療服務(wù)教育訓(xùn)練

1、缺血性腦中風(fēng),彰基急診醫(yī)學(xué)部蔡天賜 醫(yī)師,你對(duì)缺血性腦中風(fēng)知多少?最常見(jiàn)的腦中風(fēng)型態(tài)(85%)腦血管栓塞的起源血管本身因斑塊破裂而導(dǎo)致快速血栓阻塞從心臟的栓子或近端大血管的血栓脫落而浮到腦血管神經(jīng)學(xué)檢查 - 語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視覺(jué)或協(xié)調(diào)等不同的捐害診斷儀器 - 腦部電腦斷層掃描，核磁共振影像,你知道嗎?被美國(guó)食品暨藥物管理局(FDA)認(rèn)定能有效的治療缺血性腦中風(fēng)的藥是… 合成的組織胞漿素

2、原活化劑 (recombinant tissue plasminogen activator, r t-PA),1995 NINDS的臨床試驗(yàn)結(jié)果,方法tPA之治療劑量 0.9 mg/kg IV，最大劑量90 mg 病發(fā)3 小時(shí)內(nèi)使用tPA3 個(gè)月追蹤結(jié)果 治療組 30%的病患 - 無(wú)或較低神經(jīng)殘障 治療組腦出血的增加10陪 (6%vs0.6%)，但死

3、 亡率並沒(méi)增加,National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trials (NINDS), 國(guó)家神經(jīng)疾病與腦中風(fēng)研究所,1996 年 使用 tPA 於缺血性腦中風(fēng) (發(fā)病3小時(shí)內(nèi)) (Class I)2002年2002年 11月,延誤與沮喪Delays and Disappointme

4、nts,沒(méi)在早期求醫(yī)，錯(cuò)過(guò)「黃金治療時(shí)間」醫(yī)師「觀望」(wait and see)的態(tài)度沒(méi)有提前計(jì)劃(no advanced planning),ACLS 急性腦中風(fēng)的教學(xué)重點(diǎn)1,1997 – 哈金斯基(Hazinski 7D)的中風(fēng)救護(hù)程序 目的 – 消除能耽誤時(shí)間的因素抵院前 -Detection: 教導(dǎo)民眾及時(shí)判斷腦中風(fēng)的前兆 Dispatch: 派遣緊急救護(hù)系統(tǒng)，事先通知送至醫(yī)院 Delivery: 立即快速送

5、達(dá)醫(yī)院 急診室Door:急診檢傷分類 Data: 急診評(píng)估與處置 Decision: 確定治療方針 Drugs: 血栓溶解療法,,辛辛那提(Cincinnati)到院前中風(fēng)評(píng)量表,顏面下垂 (露牙或微笑)正常--兩側(cè)均衡移動(dòng) 不正?！槻恳粋?cè)不似另一側(cè)上抬 手臂偏移 (閉眼、伸出雙臂10秒) 正常--兩側(cè)對(duì)稱平舉 不正常--單側(cè)不動(dòng)或單側(cè)偏移 語(yǔ)言障礙 (說(shuō)“你無(wú)法教老狗新把戲”)正常--用字正確且

6、清淅 不正?！磺邃?、用字不對(duì)或無(wú)法言語(yǔ)若上述三個(gè)徵象有任何一種存在異常狀況且是新發(fā)作，中風(fēng)之機(jī)率為72%，若三項(xiàng)均有時(shí)為85%,,,洛杉磯(Los Angeles)到院前中風(fēng)評(píng)估表,年齡大於45歲 無(wú)抽搐或癲癇的病史 發(fā)病時(shí)間小於24小時(shí) 平時(shí)沒(méi)有依賴輪椅或長(zhǎng)期臥床 血糖介於60到240 毫克％之間下列三者任一項(xiàng)明顯左右不對(duì)稱 微笑或扮鬼臉 握力 手臂力量若上述1-6之選項(xiàng)均為「是」或「未知」

7、 93% 敏感度(sensitivity)，97%(specificity),,中風(fēng)的危險(xiǎn)因子,高年齡男性別高血壓吸煙心臟病糖尿病頸動(dòng)脈狹窄以住中風(fēng)的病史暫時(shí)性腦部缺氧血液疾病,立即一般性評(píng)估：到院後10分鐘內(nèi),評(píng)估ABCs，生命徵象 以鼻套管供應(yīng)氧氣 建立靜脈管線；抽血檢查(全血球計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、 凝血試驗(yàn)) 檢查血糖；必要時(shí)給予治療 做12導(dǎo)程心電圖；檢視心律不整 做一般性神經(jīng)學(xué)

8、篩檢評(píng)量 通知中風(fēng)醫(yī)療小組：神經(jīng)科醫(yī)師、 放射科醫(yī)師、電腦斷層技術(shù)員,立即神經(jīng)學(xué)評(píng)估：到院後25分鐘內(nèi),詢問(wèn)病患的病史 確定發(fā)病時(shí)間(3小時(shí)內(nèi)？) 進(jìn)行理學(xué)檢查 進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查 判定意識(shí)狀態(tài)(GCS) 判定中風(fēng)嚴(yán)重程度(NIHSS) 安排緊急無(wú)顯影劑之腦部CT 判讀腦部CT(到院後45分鐘內(nèi)) 照頸椎側(cè)面照X光(如昏迷或外傷),美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院中風(fēng)量表National Institute of H

9、ealth (NIH) Stroke Scale,影像檢查,美國(guó)心臟醫(yī)學(xué)會(huì)(AHA) – 使用tPA 一定要嚴(yán)守NINDS的流程作業(yè),藥物劑量(Dose)給藥時(shí)間(Timing)收治與排除條件(Inclusion and exclusion)說(shuō)明與同意事(Inform consent)醫(yī)院的住院設(shè)備(Hospital admission)血壓上升的處理(Management of hypertension)管線與穿刺(Li

10、nes and punctures)該避免的藥物(Meds to avoid)出血的治療(Management of bleeding),缺血性中風(fēng)用tPA治療之適應(yīng)癥,符合標(biāo)準(zhǔn)(所有項(xiàng)目必的「是」缺一不可年紀(jì) ≥18歲臨床診斷為缺血性中風(fēng)造成的神經(jīng)缺陷癥狀發(fā)作時(shí)間到治療時(shí)小於180分鐘,收案條件(必須均為「是」缺一不可臨床懷疑是急性缺血性腦中風(fēng)，中風(fēng)時(shí)間明確在3小時(shí)內(nèi)腦部電腦斷層沒(méi)有顱內(nèi)出血年齡在18歲到80歲之間,缺

11、血性中風(fēng)用tPA治療之禁忌癥,2000年 AHA定了15項(xiàng)禁忌癥2004年 多項(xiàng)(排除標(biāo)準(zhǔn))絕對(duì)禁忌癥己修改為 相對(duì)禁忌2002 年11月本國(guó)衛(wèi)生署核可使用，排除條件有28 項(xiàng)，全部為絕對(duì)禁忌,容易造成腦出血的因素使用rt-PA將會(huì)較未使用rt-PA增加10倍腦出血的機(jī)會(huì)，其主要的危險(xiǎn)因素為：劑量高於0.9mg/kg。 高血壓未控制好（＞185/110mmHg）。 初始的神經(jīng)學(xué)功能太差（NIHSS＞25）。

12、CT有早期梗塞跡象或水腫現(xiàn)象。 用藥之前有使用過(guò)aspirin。,疑似急性腦中風(fēng)病患收治流程,,,,這是一種較新的治療方式。目前沒(méi)有其他藥物可以像rt-PA 一樣，能有效地治療急性缺血性腦中風(fēng)。罹患腦中風(fēng)的病人只有不到三分之一的機(jī)會(huì)，可恢復(fù)到正常的功能。您若使用這種血栓溶解劑將會(huì)增加百分之三十三復(fù)原的機(jī)會(huì)。雖然rt-PA是目前所能建議的最好治療方式，但有危險(xiǎn)性：一百個(gè)使用這種血栓溶解劑rt-PA治療的病人，將會(huì)有六個(gè)病人(十倍於不用這

13、種血栓溶解劑治療的病人)，可能引起腦部出血的危險(xiǎn)，也可能會(huì)因而死亡。但是，研究顯示此種藥物，並不會(huì)增加死亡率?！　∈褂眠@種血栓溶解劑必須在腦中風(fēng)發(fā)生的三小時(shí)之內(nèi)使用。超過(guò)三小時(shí)以後使用，將有可能增加腦部出血的機(jī)率。我們沒(méi)有辦法保證不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的腦部或是身體其他部位的出血，但在治療後，我們將密切注意一切變化，並盡一切可能來(lái)防止及治療藥物產(chǎn)生的副作用。,同意書說(shuō)明,纖維蛋白溶解治療(Fibrinolytic treatment),tPA之

14、治療劑量tPA 0.9 mg/kg，最大量90 mg； 10%立即給予，另90%滴注60分鐘,高血壓之治療不適血栓溶解療法者,DBP>140：Nitroprusside 0.5ug/kg/min 目標(biāo)為使DBP下降10-15% SBP>220, DBP 121-140或MAP>130： Labetalol 10-20 mg

15、iv slow push(1-2min) 必要時(shí),可每10分鐘重復(fù)給予, 最大量300 mg Nicardipine 5mg/hr IV infusion, titrate, (max 15mg/hrSBP<220, DBP?120或MAP<130： 不需緊急治療, 除非有主動(dòng)脈剝離、急性心肌梗塞、 嚴(yán)重充血性心臟衰竭、高血壓性腦病變,BP 220/120

16、,高血壓之治療適血栓溶解療法者1,治療前 SBP>185或DBP>110： Labetalol 10-20 mg iv slow push (1-2min), 可重復(fù)使用一次或 Nitropaste 1-2吋 若BP無(wú)法 達(dá)到< 185/110，則不能使用tPA,BP 185/110,高血壓之治療適血栓溶解療法者2,治療中及治療後 DBP>140：Nitroprusside 0.5ug/k

17、g/min SBP>230或DBP 120-140： Labetalol 10-20mg q10 min，最大量300 mg；或 Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8 mg/min Nicardipine 5 – 15mg/hr 若無(wú)法控制血壓，則考慮NitroprussideSBP 180-230或DBP 105-120： Labetalol 10-20 mg q10-20 min

18、，最大量150 mg；或 Labetalol 10 mg靜注， 再靜脈滴注2-8 mg/min,BP 180/105,高血壓之治療出血性腦中風(fēng),治療中及治療後 DBP>140：Nitroprusside 0.5ug/kg/min SBP>230或DBP 120-140： Labetalol 10-20mg q10 min，最大量150 mg；或 Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8

19、mg/min 若無(wú)法控制血壓，則考慮NitroprussideSBP 180-230或DBP 105-120： Labetalol 10-20 mg q10-20 min，最大量150 mg；或 Labetalol 10 mg靜注， 再靜脈滴注2-8 mg/min,BP 180/105,抗凝血?jiǎng)?理學(xué)上的優(yōu)勢(shì) – 可避免栓子(embolus)的復(fù)發(fā)或 避免血栓(thrombus) 的進(jìn)展用於治療進(jìn)行性腦中風(fēng)之臨床效果

20、未經(jīng)証明纖維蛋白溶解(fibrinolytic治療後的最初24小時(shí)，不能併用heparin 與aspirin如臨床有需要，先與腦神經(jīng)主治醫(yī)師討論肝素的劑量不一致，每天劑量不超過(guò)10.000單位皮下注射,腦出血或其他部位出血副作用之處置,立即停止正在靜脈輸液中的tPA輸血(包括2單位血漿、4單位的紅血球或 6單位的及1單位的血小板緊急會(huì)診神經(jīng)外科醫(yī)師

21、 彰基急性腦中風(fēng)治療團(tuán)隊(duì),NINDS對(duì)可能接受纖維蛋白溶解療法病患所建議之中風(fēng)評(píng)量目標(biāo),到達(dá)急診至醫(yī)師診視 10分鐘到達(dá)急診至完成CT掃描 25分鐘到達(dá)急診至CT判讀 45分鐘送到達(dá)急診至開(kāi)始治療 60分鐘神經(jīng)科專科醫(yī)師會(huì)診

22、 15分鐘神經(jīng)外科專科醫(yī)師會(huì)診 2小時(shí)住進(jìn)加護(hù)病房 3小時(shí),臨床治療路徑及流程,治療─分為兩大部分A. 靜脈rt-PA注射：中風(fēng)發(fā)生後3小時(shí)內(nèi)。B. 動(dòng)脈內(nèi)血栓劑注射：中風(fēng)發(fā)生後3～6小 時(shí)內(nèi)。,疑似急性腦中風(fēng)病患收治流程,,,,,,病人到ER初步

23、評(píng)估,檢仍在發(fā)病後 3-6小時(shí)之內(nèi),簽同意書解釋病情,導(dǎo)管室動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解劑注射,告知不適合施行之原因,腦中風(fēng)一般性處理,Call neuroradiologist and anesthesia?急作 MRI、EKG、X-ray、生化、CBC &DC、 PT、aPTT 、體重。?NIHSS score、排除條件,腦出血或嚴(yán)重中風(fēng)者NIHSS25有排除條件,加護(hù)病房(ICU),,,,,是,否,急性腦中風(fēng)治療團(tuán)隊(duì),成

24、員1.      急診醫(yī)學(xué)部2.      影像醫(yī)學(xué)部3.      神經(jīng)內(nèi)科4.      神經(jīng)外科5.      麻醉科,以腦為重點(diǎn)的一般處置,血壓220/130mmHg以上才

25、建議治療靜脈輸液： 50 mL/h (避免使用D5W及過(guò)多輸液) 血糖：若低血糖，給予50%葡萄糖水 若>300 mg/dl，注射Insulin (Class IIa) 150mg% Thiamine：100 mg給予營(yíng)養(yǎng)不良或酒癮病患適度換氣：動(dòng)脈血pCO2 30到35之間 氧氣：pulse oximetry；若SO2< 90，給氧氣高滲透性藥物治療 (腦水腫或病情惡化)Acetaminophen：若有發(fā)燒

26、 (Class IIa) 禁食：若有吸入性危險(xiǎn)，48 小時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持,腦中風(fēng)二度預(yù)防的藥物,AspirinWarfarinTiclopidineClopidogrelDipyridamole,摘要：ACLS – 急性缺血性腦中風(fēng)教學(xué)重點(diǎn),急性腦中風(fēng) 1997Detection: 儘早辨別 Dispatch: 緊急救護(hù)系統(tǒng) Delivery: 快速送達(dá)醫(yī)院 Door:急診檢傷分類 Data: 急診評(píng)估與處置 D