血管外科vascular_sur

1、血 管 外 科,2/80,血管外科主要研究外周血管(動(dòng)脈、靜脈及淋巴管)病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段。隨著腔內(nèi)血管外科技術(shù)的發(fā)展與完善，顯示出廣闊的發(fā)展前景。Surgery, Vascular, Peripheral,3/80,病因、病理,病因：炎癥外傷腫瘤先天畸形自身免疫性,病理:狹窄閉塞擴(kuò)張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全,4/80,臨床表現(xiàn),疼痛間歇性:活動(dòng):間歇性跛行體位:動(dòng)脈，靜脈溫度持續(xù)性:動(dòng)脈性靜息

2、痛；急性，慢性靜脈性靜息痛:早期，后期炎癥及缺血壞死性靜息痛腫脹靜脈性:凹陷性，曲張，色素，潰瘍AVF:局部腫脹，皮溫，震顫雜音淋巴性:象皮腫,5/80,臨床表現(xiàn),感覺異常: 沉重:A，V 異樣感覺:A:麻木，麻痹，針刺或蟻行V:腫脹，皮膚感覺減退皮溫改變:與肢體血流量相關(guān)，A，V，AVF，指背比較測(cè)溫，皮溫計(jì)，變溫帶色澤改變:正常和異常色澤:淡紅色，蒼白或發(fā)紺 指壓性色澤改變:動(dòng)脈血流減少或靜脈回流障礙，

3、發(fā)紺后指壓無改變提示不可逆壞死 運(yùn)動(dòng)性色澤改變:動(dòng)脈供血不足 體位性色澤改變,6/80,臨床表現(xiàn),形態(tài)改變:動(dòng)脈形態(tài)改變:①搏動(dòng)減弱或消失②雜音③形態(tài)和質(zhì)地:粥樣硬化或炎平時(shí)，動(dòng)脈呈屈曲狀，增硬和結(jié)節(jié) 靜脈形態(tài)改變：曲張，AVF，炎癥時(shí)硬結(jié)，皮膚粘連腫塊: 搏動(dòng)性腫塊:動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，蔓狀血管瘤 無搏動(dòng)性腫塊:淺靜脈擴(kuò)張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤營(yíng)養(yǎng)性改變:皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變:動(dòng)脈缺血:皮膚，趾甲，肌肉；靜脈瘀血:足

4、靴區(qū)；淋巴回流障礙 潰瘍或壞疽:動(dòng)脈性:肢體遠(yuǎn)側(cè)；靜脈性:足靴區(qū)；干性或濕性壞疽 肢體增長(zhǎng)變粗:先天性AVF,7/80,周圍血管損傷,病因: 直接損傷:銳性:刀、刺、槍彈、手術(shù)或血管腔內(nèi)操作；鈍性:擠壓、挫、外來壓迫 間接損傷:創(chuàng)傷造成動(dòng)脈強(qiáng)烈持續(xù)痙攣，過伸引起血管撕裂傷，急驟減速的血管震蕩傷病理: 血管連續(xù)性破壞血管壁損傷 熱力造成的血管損傷 繼發(fā)性病理改變:血栓形成，血腫，假性動(dòng)脈瘤，損傷性AVF,8/80,臨床表

5、現(xiàn)和診斷,表現(xiàn):確診:動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴肢體遠(yuǎn)端缺血；搏動(dòng)性出血；進(jìn)行性或搏動(dòng)性血腫 擬診:與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經(jīng)損傷癥狀；休克 靜脈損傷:無動(dòng)脈損傷，骨折或嚴(yán)重軟組織損傷的病例，自傷口深部持續(xù)暗紅血液涌出；逐漸增大的非搏動(dòng)性血腫輔助檢查:無損傷檢測(cè):監(jiān)聽或記錄遠(yuǎn)端動(dòng)脈信號(hào)，單相低拋物線波形—近端動(dòng)脈阻塞；無舒張期末逆向血流波—近端AVF 血管造影:指征:明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和

6、范圍 術(shù)中檢查:辯認(rèn)血管壁損傷的程度和范圍,9/80,治療,急救止血:創(chuàng)口墊以紗布，局部加壓包扎；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶，記錄時(shí)間；血管鉗鉗夾止血 手術(shù)處理:止血清創(chuàng):修剪已損傷無活力的血管壁，清除血栓 處理損傷血管:主干動(dòng)靜脈需積極修復(fù)，非主干動(dòng)脈脈可結(jié)扎。修復(fù)方法:側(cè)壁縫合術(shù)、補(bǔ)片移植術(shù)、端端吻合術(shù)、血管移植術(shù),10/80,術(shù)后觀察及處理,彩超定期檢測(cè):通暢否、狹窄、阻塞。若肢體劇痛、腫脹、感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、發(fā)熱

7、和HR↑提示肌間隔高壓，應(yīng)作深筋膜切開減壓抗生素?fù)Q藥,11/80,靜脈疾病,分二類:下肢靜脈倒流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病,12/80,下肢靜脈,下肢靜脈,淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)交通支靜脈靜脈瓣膜,14/80,下肢靜脈,大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵園窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前有5個(gè)分支，分別為腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)

8、外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。深、淺靜脈以及大、小隱靜脈之間，有交通支。下肢靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在且呈單向開放。,15/80,下肢靜脈回流因素,心臟搏動(dòng)唧筒作用 呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓 下肢肌肉收縮作用 瓣膜單向開放作用,16/80,靜脈曲張varicose veins,原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成單純性下肢靜脈曲張都可引起下肢靜脈曲張。,17/80,單純性下肢靜脈曲張,Simple lo

9、wer extremity varicose veins是指下肢淺靜脈紆曲、伸長(zhǎng)和擴(kuò)張。即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)小隱靜脈曲張。,18/80,病因與病理 Etiology & Pathology,病因:瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓持久增高。病理: “多米諾骨牌”效應(yīng) 隱股靜脈瓣破壞→影響遠(yuǎn)側(cè)→交通支瓣膜和小隱V瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進(jìn)入淺靜脈最終導(dǎo)致

10、淺靜脈曲張靜脈壁發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和退行性變。纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。離心愈遠(yuǎn)，靜脈壁和瓣膜強(qiáng)度愈差，而承受的壓力愈高。特點(diǎn):后期比早期進(jìn)展迅速，小腿比大腿明顯,19/80,臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations,長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)者。下肢沉重、酸脹 、麻木淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時(shí)明顯 小腿和足踝部明顯，常有腫脹足靴區(qū)萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹及慢

11、性潰瘍，可惡變并發(fā)血栓性淺靜脈炎，紅腫熱痛，局部壓痛，呈硬條狀。機(jī)化、鈣化可形成靜脈結(jié)石。因潰瘍侵蝕或外傷破裂，可急性出血。,20/80,臨床表現(xiàn),21/80,輔助檢查,Trendelenburg試驗(yàn):了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況 Pratt試驗(yàn):交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)Perthes試驗(yàn):深靜脈通暢試驗(yàn)超聲多普勒:Duplex(彩超)容積描記下肢靜脈壓測(cè)定靜脈造影:下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影,22/80

12、,Trendelenburg試驗(yàn),大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)患者平臥，抬高患肢，按摩使曲張靜脈空虛，在大腿根部扎止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)放開止血帶，若大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。未放開止血帶前30秒內(nèi)，大隱靜脈已有充盈曲張，說明交通支瓣膜功能不全。在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。,小隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)

13、止血帶扎于小腿上端。,,24/80,深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn)),患者站立，在大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，若曲張的靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈加重，說明深靜脈阻塞。,深靜脈通暢試驗(yàn)陽性,25/80,交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn)),病人仰臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶。先從足趾向上至腘窩纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下纏第二根彈力繃帶。囑病人站直

14、，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下纏第二根彈力繃帶，如在兩根彈力繃帶間出現(xiàn)曲張靜脈，既意味著該處有功能不全的交通靜脈。,26/80,下肢靜脈造影,順行造影:單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈明顯擴(kuò)張，交通支靜脈可有擴(kuò)張及逆流，深靜脈正常；逆行造影:可見造影劑逆流通過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴(kuò)張，而股靜脈瓣膜無逆流。超聲多普勒血流儀、顯像儀掃描無創(chuàng)性容積描記,27/80,鑒別診斷,原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全:測(cè)壓，下肢

15、靜脈造影下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征:下肢深靜脈造影AVF:皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2，先天性AVF時(shí)患肢長(zhǎng)而粗,28/80,治療,穿彈力襪或彈力繃帶:抬高患肢避免久站適應(yīng)于:癥狀輕，妊娠期間，不能耐受手術(shù)硬化劑注射壓迫療法:適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)新進(jìn)展:激光，透鏡下旋切,29/80,手術(shù)療法,深靜脈通暢者，均手術(shù)。方法:高位結(jié)扎大(小)隱靜脈結(jié)扎切斷交通支大(小)隱靜

16、脈剝脫術(shù)　最為常用。“戒指”療法:術(shù)中將1個(gè)由特殊材料制成的人造血管或一段大隱靜脈包裹于深靜脈瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜關(guān)閉，防止血液倒流，從而消除靜脈曲張。又叫靜脈瓣膜環(huán)包術(shù)。,30/80,注射療法,將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，使血管腔粘連閉塞。適用:病變小而局限及術(shù)后殘留的曲張靜脈。硬化劑:5%魚肝油酸鈉、酚甘油及50%GS。方法:細(xì)針穿刺靜脈后，在穿刺點(diǎn)上下用手指向近遠(yuǎn)側(cè)壓迫，使靜脈段空虛。注入硬化劑

17、1ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后換用紗布?jí)|壓迫，并用彈力繃帶包扎或穿彈力襪。注射后，立即開始主動(dòng)活動(dòng)以防血栓。彈力繃帶壓迫不少于3-6周。 1次注射不超過4處。,31/80,彈力繃帶(襪)壓迫療法,適用:范圍小而病變局限者、妊娠期。彈力襪壓力差應(yīng)遠(yuǎn)側(cè)高于近側(cè)，以利回流。,32/80,并發(fā)癥及其處理 Complications,血栓性靜脈炎:抬高，熱敷，彈力襪，抗生素。手術(shù)。濕疹:多位于足靴區(qū)。保持清潔和干燥。1:5000高錳

18、酸鉀沖洗，換藥，抗生素。外用彈力繃帶或彈力襪控制靜脈高壓。慢性潰瘍:最常見。抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮。急性出血:抬高，加壓止血，縫扎止血。潰瘍惡變:病理切片，切除，截肢,33/80,深靜脈血栓形成deep venous thrombosis,深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功能不全和肺栓塞。病因1946年Virchow提出三大因素:靜脈內(nèi)膜損傷:注射，刺激性藥物，腫瘤 血流緩慢:長(zhǎng)期臥床，術(shù)中

19、、后，肢體固定 血液高凝狀態(tài):妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，感染，避孕藥。病理:頭部白血栓、頸部混合血栓、尾部紅血栓最常見。肺栓塞，機(jī)化，再通周圍型、中央型、混合型,34/80,臨床表現(xiàn),上肢深靜脈血栓形成:腫脹，脹痛上下腔靜脈血栓形成:上腔:縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴(kuò)張。下腔:下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張，布-加(Budd-C

20、hiari)綜合征,35/80,下肢深靜脈血栓形成,中央型:髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。股白腫:全下肢腫脹蒼白、劇痛壓痛、T↑P↑股青腫:最嚴(yán)重，下肢動(dòng)脈受壓或痙攣。疼痛劇烈、下肢腫脹發(fā)亮青紫、起水泡、皮溫降低，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，以至壞疽。周圍型:股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛、壓痛、腫脹，Homans，Neuhof征陽性。Homans征陽性:膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)

21、過度背屈，而出現(xiàn)腓腸肌小腿部劇痛?；旌闲?全下肢,36/80,診斷檢查,突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張 靜脈最大流出率測(cè)定:彩超，壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率放射性核素檢查:靜脈注射125碘纖維蛋白原靜脈造影最準(zhǔn)確:X線征象:①閉塞和中斷②充盈缺損③再通/狹窄或擴(kuò)張④側(cè)支循環(huán)形成,37/80,治 療,非手術(shù)療法適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。一般治療:臥床休息2周、抬高患肢20-30cm、

22、膝微屈5-10°，利尿劑，輕便活動(dòng)，下床穿彈力襪2-3月。溶栓療法:病程＜72h，尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。用藥期間(7-10天)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間。抗凝療法:輔助溶栓2月。用肝素和香豆素類衍生物(華法林) 。試管法監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，超過25分鐘停用。祛聚療法:低右、丹參、阿期匹林和潘生丁等。中藥　消栓通脈湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。,38/80,手術(shù)療法,靜脈血栓取除術(shù)病

23、程<48h，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝，祛聚。下腔靜脈濾網(wǎng)成形術(shù),39/80,并發(fā)癥后遺癥處理,并發(fā)癥處理:預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞致死可在腎血管下水平下腔靜脈放入金屬支架濾網(wǎng)后遺癥處理:閉塞為主:以非手術(shù)療法為主髂-股靜脈閉塞而股靜通暢:恥骨上大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)完全再通:腘窩肌襻成形術(shù)淺靜脈曲張和足靴區(qū)潰瘍:曲張靜脈剝脫，交 通靜脈結(jié)扎,40/80,預(yù)防,手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四

24、肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng),41/80,髂股靜脈Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù),1.通過右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈，鼓張氣囊，以防栓塞；從左下肢股靜脈切開插入第二根導(dǎo)管達(dá)血栓近側(cè)。2.鼓張左側(cè)第二根導(dǎo)管的氣囊后，連同氣囊，緩緩地拉出。萎癟第一根導(dǎo)管的氣囊，恢復(fù)血液回流。,42/80,原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全,Primary lower extremity deep vein valve insufficie

25、ncy病因:瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱超負(fù)荷血流和壓力致靜脈腔擴(kuò)大瓣膜發(fā)育異常:無瓣，單葉，不在同一平面的三葉,43/80,臨床表現(xiàn),輕度:下肢重垂適，靜脈曲張中度:色素沉著，中度腫脹重度:腫脹明顯，色素，濕疹，潰瘍 檢查:靜脈造影:順行:深靜脈全程通暢，壁光滑，明顯擴(kuò)張，失去正常竹節(jié)形態(tài)而呈直筒狀；Valsalva試驗(yàn)，血液通過瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)逆流；逆行:分五級(jí):0級(jí),Ⅰ級(jí), Ⅱ級(jí), Ⅲ級(jí), Ⅳ級(jí)靜脈測(cè)壓無損傷血管檢查:超聲多普勒

26、血流儀，光電容積描記儀，彩超,44/80,和深靜脈血栓后遺癥鑒別,45/80,治療,靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)帶瓣膜靜脈段移植術(shù)半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)(腘窩肌襻成形術(shù))大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù),46/80,血栓閉塞性脈管炎Thromboangitis obliterans,TAO,血栓閉塞性脈管炎是一種累及四肢中、小動(dòng)靜脈的慢性、非化膿性炎癥性疾病。以下肢血管為主。北方多見。好發(fā)于吸煙男性青壯年。190

27、8年，Leo Buerger發(fā)現(xiàn)病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成的特點(diǎn)，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。 非化膿性炎癥。,47/80,病因,吸煙寒冷潮濕外傷感染性激素遺傳免疫,48/80,病理,起始于動(dòng)脈，累及靜脈，由遠(yuǎn)向近發(fā)展、病變呈節(jié)段性。早期:為血管壁全層非化膿性炎癥:血管內(nèi)皮、成纖維細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、管腔狹窄和血栓形成。后期:炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成

28、，包埋靜脈和神經(jīng)呈硬條索。 側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變甚至壞死。,49/80,臨床表現(xiàn),一期(局部缺血期):患肢麻木、發(fā)涼、酸脹，出現(xiàn)間歇性跛行，足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。病理以血管痙攣為主。 有游走性靜脈炎。二期(營(yíng)養(yǎng)障礙期):患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜間持續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。病理以血管閉塞為主?；贾亟档?，皮色蒼白，出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾(指)甲增厚

29、變形，小腿肌肉萎縮等營(yíng)養(yǎng)性障礙。三期(組織壞死期):患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、潰瘍，劇痛，若繼發(fā)感染則干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?，重者可出現(xiàn)膿毒癥而危及生命。,51/80,輔助檢查,跛行距離和跛行時(shí)間、皮溫:患肢皮溫較健側(cè)低2°。肢體抬高試驗(yàn)(Buerger氏試驗(yàn))患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部感覺、膚色變化；然后讓病人坐起，下肢下垂于床邊，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部

30、皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時(shí)，為陽性。解張?jiān)囼?yàn):椎管內(nèi)阻滯，對(duì)比阻滯前后下肢溫度。如升高為動(dòng)脈痙攣，無改變?yōu)閯?dòng)脈閉塞。血流圖:電阻抗血流圖測(cè)定儀，光電血流儀。多普勒超聲(Duplex) :動(dòng)脈形態(tài)、管徑和血流速度。動(dòng)脈造影:顯示病變部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)(閉塞處有擴(kuò)張、扭曲的滋養(yǎng)動(dòng)脈影像為診斷特征)。但造影可致血管痙攣，只在血管重建術(shù)前考慮。,動(dòng)脈造影:可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠(yuǎn)端血管正常，即呈節(jié)段

31、性改變。,53/80,電阻抗血流測(cè)定檢查,54/80,鑒別診斷,動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥:>45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動(dòng)脈，動(dòng)脈壁鈣化斑塊 多發(fā)性大動(dòng)脈炎:青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高主動(dòng)脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞 糖尿病足:糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高,55/80,治療,原則:促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合及防止感染，保存肢體。重點(diǎn)是改善患肢

32、的血液循環(huán)。,56/80,非手術(shù)療法,A.一般療法嚴(yán)禁吸煙，休息。防止受冷、受潮和外傷。保暖，但不宜熱敷?；贾鰾uerger氏運(yùn)動(dòng)。止痛劑及鎮(zhèn)痛劑。慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強(qiáng)痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 連續(xù)硬膜外阻滯:鎮(zhèn)痛泵,57/80,Buerger運(yùn)動(dòng),平臥位，患肢抬高45°，2~3分鐘。坐位，雙足下垂，足跟踏地。作足背屈、蹠屈和左右擺動(dòng)；

33、足趾上翹并伸開，再往下收攏，每組動(dòng)作3分鐘。再平臥保暖休息5分鐘。抬高足趾、足跟10次完成動(dòng)作。已發(fā)生潰瘍或壞死、已形成血栓不宜運(yùn)動(dòng)。,58/80,B.藥物療法,中醫(yī)中藥四妙勇安湯。血管擴(kuò)張藥:妥拉蘇林、酚妥拉明、罌粟堿 、硫酸鎂。低右能改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。去纖維蛋白治療 “抗栓酶”和“清栓酶” 。前列腺素E1擴(kuò)張血管、抗血小板?；蛑委?VEGF抗生素并發(fā)感染選用廣譜抗生素。,59/80,C.物理療法,超聲波　

34、肢體負(fù)壓與正負(fù)壓交替療法正壓下促進(jìn)血液回流，負(fù)壓下促進(jìn)血液進(jìn)入肢體組織，從而可使肢體血流增加，血循環(huán)改善。一般為－6.7～＋13.3KPa(-50～+100mmHg)相互交替，各保持10～15秒，治療30～60分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。高壓氧,60/80,手術(shù)療法,腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)適用于一、二期患者。手術(shù)切除2～4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。術(shù)前應(yīng)行解張?jiān)囼?yàn)。動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)動(dòng)脈旁路移植術(shù)

35、分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)截肢術(shù),動(dòng)脈旁路移植,,,62/80,游離網(wǎng)膜移植術(shù),A.大網(wǎng)膜裁剪；B. 動(dòng)脈端—端吻合，靜脈端—端吻合，大網(wǎng)膜裁剪延長(zhǎng)，經(jīng)皮下隧道拉至內(nèi)踝上方,63/80,壞疽處理,干 性壞疽:保持干燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎 濕性壞疽:去除壞死組織，抗生素，濕敷清創(chuàng)截(趾、指)肢術(shù),64/80,動(dòng)脈硬化性閉塞癥,Arteriosclerosis obliterans, ASO特點(diǎn):發(fā)生于大中動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)

36、，髂-股-腘動(dòng)脈最多見，后期累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)主干動(dòng)脈，動(dòng)脈狹窄或閉塞，下肢動(dòng)脈慢性缺血表現(xiàn)，多見于男性，年齡>45歲 易患因素:高脂血癥，高血壓，高密度脂蛋白降低吸煙，糖尿病，肥胖，,65/80,診斷,臨床表現(xiàn):與血栓閉塞性脈管炎相同，病變位于腹主-髂動(dòng)脈者，疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌，陽痿輔助檢查:血脂、ECG、心功能、眼底檢查彩超、節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定，電阻抗容積描記或光電容積描記X線:鈣化

37、動(dòng)脈造影MRA、DSA,66/80,與血栓閉塞性脈管炎的鑒別,67/80,治 療,非手術(shù)治療:降低血脂和血壓，解除血液高漲狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，減輕體重、禁煙、適當(dāng)活動(dòng)，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉蘇林 手術(shù)治療:經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù):腹主-髂或股動(dòng)脈，腋-股動(dòng)脈，雙側(cè)股動(dòng)脈(股動(dòng)脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù))，股-腘

38、(脛)動(dòng)脈,68/80,動(dòng)脈栓塞Arterial embolism,動(dòng)脈栓塞是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相似的動(dòng)脈內(nèi)，造成動(dòng)脈阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。病因:血栓、空氣、脂肪、癌栓、折斷導(dǎo)管來源: ①心源性:風(fēng)心病，冠心病，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，人工心臟瓣膜②血管源性:動(dòng)脈瘤、人工血管腔內(nèi)，動(dòng)脈粥樣斑塊脫落③醫(yī)源性:折斷導(dǎo)管 病理:早期痙攣，EC變性，血栓形成，6~12h 組織壞死,

39、69/80,診斷,臨床表現(xiàn):5“P”:疼痛(pain)，感覺異常 (paresthesia)， 麻痹(paralysis)，無脈 (pulselessness)和蒼白(pallor)全身影響:左心衰竭，休克，高鉀血癥，肌紅蛋白尿，代謝性酸中毒，腎功能衰竭檢查和診斷:病因+癥狀→診斷+檢查→定位診斷皮溫:變溫帶、超聲多普勒(彩超) 、動(dòng)脈造影、ECG，心臟X線，生化和酶學(xué)檢查,70/80,治療,原則上定位診斷明確, 積極手術(shù)

40、治療非手術(shù)治療:適應(yīng)征:小動(dòng)脈栓塞、全身情況嚴(yán)重、肢體已出現(xiàn)明顯壞死方法:抗凝，纖溶，擴(kuò)血管藥物手術(shù)療法切開動(dòng)脈直接取栓、Fogarty球囊導(dǎo)管取栓 術(shù)后:觀察肢體血供，繼續(xù)抗凝、纖溶、擴(kuò)管治療，注意肌病腎病性代謝綜合癥，必要時(shí)肌筋膜間隔切開術(shù)，截肢術(shù),71/80,動(dòng)脈瘤,概念:動(dòng)脈壁由于病變或損傷，管壁在高壓血流沖擊下形成局限性動(dòng)脈血管異常擴(kuò)張或膨出。多見于胸、腹及下肢動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤壁由內(nèi)膜、中膜和外膜構(gòu)成者稱真性動(dòng)脈瘤

41、。動(dòng)脈壁損傷破裂形成搏動(dòng)性血腫并由纖維組織包裹形成瘤壁者稱假性動(dòng)脈瘤。如外傷性動(dòng)脈瘤。血流動(dòng)力學(xué)作用下，血管內(nèi)膜或中膜撕裂，動(dòng)脈壁擴(kuò)張呈雙腔狀稱夾層動(dòng)脈瘤。Aneurysms,72/80,病 因,損傷:最多見。青年人多見。動(dòng)脈中層退行性變:常見于老年人動(dòng)脈粥樣硬化。感染:見于心內(nèi)膜炎或細(xì)菌性敗血癥，動(dòng)脈壁層受侵而致感染性動(dòng)脈瘤。 先天性動(dòng)脈中層缺陷:如Marfan’s綜合征。醫(yī)源性:如血管反復(fù)穿刺、血管吻合術(shù)后。

42、梅毒:主要侵及升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓。,73/80,臨床表現(xiàn),搏動(dòng)性腫塊和雜音:具有特異性，呈膨脹性搏動(dòng)，壓迫瘤體近端腫塊可縮小或減弱。壓迫癥狀:神經(jīng)、消化道、輸尿管、膽道及鄰近靜脈受壓產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。遠(yuǎn)端肢體缺血:瘤體內(nèi)附壁血栓或粥樣斑塊脫落堵塞遠(yuǎn)端血管。瘤體破裂:最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可迅速休克致死。,74/80,診 斷,搏動(dòng)性腫塊＋影象學(xué)檢查。不可穿刺，更不能切開。,75/80,治療:手術(shù)唯一有效,手術(shù)適應(yīng)征： 已破裂或短期內(nèi)迅速增

43、大有破裂危險(xiǎn)者。合并感染并伴有劇痛者。 遠(yuǎn)端有嚴(yán)重血運(yùn)障礙者。 壓迫或影響其他臟器功能者。,76/80,手術(shù)方式,瘤體切除，近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈結(jié)扎。 囊狀動(dòng)脈瘤切線切除，側(cè)壁補(bǔ)片修補(bǔ)。 瘤體切除，動(dòng)脈對(duì)端吻合或血管(人造或自體)移植。 瘤腔內(nèi)修補(bǔ)。 動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。 介入腔內(nèi)隔離術(shù)(瘤腔內(nèi)旁路術(shù))。景在平為代表,77/80,動(dòng)靜脈瘺,動(dòng)脈和靜脈之間存在異常通道，稱之為動(dòng)靜脈瘺?？捎上忍煨曰蚝筇煨栽蛞稹Ｍ鈧呛筇煨詣?dòng)靜脈

44、瘺的主要原因，尤其是貫通傷，如槍傷、刺傷、彈片、鋼鐵或玻璃片飛擊傷，多見于四肢，下肢比上肢多見。 Arteriovenous Fistula,78/80,臨床表現(xiàn),雜音和震顫:收縮期“機(jī)器”雜音，舒張期不消失，體表可及震顫。靜脈瓣膜功能不全。皮溫增高:由靜脈充血引起，較健側(cè)高3~6度。心臟并發(fā)癥:由于心臟容量負(fù)荷加重，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心力衰竭。手術(shù)后，心衰大多可以改善和治愈。,79/80,診 斷,指壓瘺口試驗(yàn)(Branha

45、m征):以手指阻斷血流后，見心率下降，血壓上升。 靜脈血氧測(cè)定:較健側(cè)明顯升高。 超聲多普勒:通過觀察血流而確診。 動(dòng)脈造影:明確瘺口的大小、部位及側(cè)枝循環(huán)情況，為確診和手術(shù)治療不可或缺的檢查手段。,80/80,治 療,手術(shù)是唯一有效的治療方法。手術(shù)時(shí)機(jī):確診后盡早手術(shù)，以防引起靜脈瓣膜受損及心臟并發(fā)癥。手術(shù)方式:瘺口四頭結(jié)扎術(shù)。 瘺切斷或切除，動(dòng)脈和靜脈瘺口側(cè)面縫合修補(bǔ) 。經(jīng)靜脈切開瘺口修補(bǔ)術(shù)。 瘺切除，動(dòng)靜