2018-3嚴重過敏反應急診處理

1、1,嚴重過敏反應及搶救流程,,2,患者，女，42歲，因右足被鐵釘刺傷1小時來急診 清創(chuàng)后，TAT 1500U im， 10分鐘出現(xiàn)面色潮紅，呼吸急促，意識模糊怎么辦？,病例,3,肌肉注射腎上腺素0.5mg? 轉搶救室監(jiān)護心電、血壓、血氧、呼吸? 保持氣道通暢，高流量吸氧? 肌注苯海拉明20mg? 建立靜脈通道，生理鹽水快速補液? 靜脈推注地塞米松10mg,快搶救呀！,4,3分鐘后 BP 95/60mmHg,

2、 P105次/分， 意識漸清, 面色漸紅潤， 呼吸漸平穩(wěn),真懸??？,5,2009年5月28日晚9時左右，馬××因臀部被鐵器劃傷三厘米傷口在株洲市二醫(yī)院急診就診。當晚急診外科值班醫(yī)生予以了救治。在進行過清創(chuàng)縫合后醫(yī)生開具醫(yī)囑破傷風皮試，護士先做皮試顯陰性后做了破傷風抗毒素注射！護士要求患者留觀，但患者自行起身離開，大約離開注射室10米左右因過敏性休克倒在地上。經(jīng)積極搶救無效死亡。當時患者家屬情緒激動對當班醫(yī)生和護

3、士以及急診科護士長進行了群毆，當晚還扣押了值班醫(yī)護人員。,過敏和醫(yī)鬧,6,嚴重過敏反應-Anaphylaxis,Anaphylaxis（WAO2008最新定義）是一種嚴重的、威脅生命的全身多系統(tǒng)速發(fā)過敏反應。可迅速出現(xiàn)癥狀 全身皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、呼吸困難、喉頭水腫、血壓下降、心律失常、意識喪失、休克,7,8,過敏原—醫(yī)源性,藥物 青霉素和頭孢菌素類、鏈霉素、慶大霉素、普魯卡因、右旋糖酐、706代血漿等酶類和激素

4、如鏈激酶、促皮質激素、氫考、雌激素、胰島素等輸血或異種蛋白 異種蛋白有異體血清、抗蛇毒血清、人血清白蛋白、各種疫苗、TAT等造影劑 含碘造影劑可致過敏性休克。乳膠 反復接觸乳膠制品如醫(yī)務人員（1.1%）、反復放置尿管者,9,過敏原—工作生活接觸,食物 食物過敏較常見，致命可能性很小。常見致敏食物包括堅果類和豆莢科植物（特別是花生）、巧克力、海產(chǎn)品、牛奶、蛋清等，某些菌類如蘑菇、花粉也可致敏，但致過敏性休克少見。昆蟲蟲蟄與

5、毒蛇咬傷 其他 動物皮屑、天然橡膠接觸可致過敏性休克。,10,致死性過敏反應,,美國每年有 1500例過敏性死亡病例 抗生素 600例 放射造影劑 500例 食物 150-200例 昆蟲蟄咬 50例危險因素有未能立刻給予腎上腺素 Beta blocker或ACEI 治療哮喘心臟疾病致敏原通過靜脈輸入體內(nèi),11,臨床特點

6、,前驅癥狀：接觸過敏原或用藥后出現(xiàn)頭皮、手腳心瘙癢，皮膚發(fā)紅---特異性很高呼吸道梗阻血壓下降癥狀通常在5-30分內(nèi)發(fā)生癥狀發(fā)作越快，反應越嚴重,12,臨床特點,13,14,15,臨床特點,急發(fā)型：半小時之內(nèi)，半數(shù)在接觸過敏原數(shù)分鐘之內(nèi)，占80-90%緩發(fā)型：多數(shù)7-8小時，可長達24小時，占全部10-20%雙向型：早期癥狀消失后1-72小時內(nèi)再次出現(xiàn)，多數(shù)8小時之內(nèi)。,16,診斷和鑒別診斷,患者在作過敏試驗、應用藥物時突然

7、出現(xiàn)前述癥狀，應考慮過敏性休克發(fā)生要注意排除： 迷走神經(jīng)血管性暈厥：多于注射后即刻發(fā)生，俗稱“暈針” 低血糖性暈厥 虛脫：多為體弱多病女性，受外界刺激時突然暈倒、冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼等 用藥過量,17,急診處理,一般處理 包括平臥位、吸氧、心臟監(jiān)護和建立大內(nèi)徑靜脈通道輸入等滲晶體液。進一步的治療決定于反應的嚴重程度和受累的器官系統(tǒng)。立即停用或清除引起過敏反應物質 如過敏性休

8、克發(fā)生于藥物注射或皮膚試驗時，立即中止注射，在藥物注射部位之近心端扎止血帶，視病情需要每15-20min放松止血帶1次防止組織缺血性壞死。,18,急診處理,開放氣道 如果需要插管，由于上呼吸道或面部水腫可能難于進行，而腎上腺素可能迅速逆轉氣道損害，可適當推遲氣管插管用球囊面罩通氣或無創(chuàng)通氣方法作為過渡。當必須開放氣道而經(jīng)口氣管插管操作失敗時，可選擇環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開。,19,急診處理,平喘 腎上腺素和吸入β受體興奮劑治療有效

9、。 激素用于難治性支氣管痙攣，它起效時間常需幾小時。 氨茶堿治療過敏性時支氣管痙攣可能比皮質類固醇起效快。糾正休克 腎上腺素是主要藥物。 抗組胺藥也有逆轉低血壓作用。 難治性低血壓首先應使用大量晶體液，并反復用腎上腺素或持續(xù)輸注腎上腺素。如仍不奏效，可用去甲腎上腺素或多巴胺,20,WAO最新觀點,過敏性休克可從輕微癥狀迅速發(fā)展到致死性呼吸循環(huán)衰竭。WAO強調(diào)

10、：任何過敏性休克癥狀，如單一全身瘙癢、蕁麻疹、紅斑、血管性水腫癥狀同時合并任一重要器官癥狀時，應立即注射腎上腺素。以上原則尤其適用于以注射形式給藥誘發(fā)的Anaphylaxis。,惡化，出現(xiàn)2，3，4癥狀,嚴重過敏反應搶救流程,,心肺復蘇（見基礎生命支持流程）,?立即停藥?肌肉注射腎上腺素0.3ml～0.5ml)，兒童0.01mg/kg 體重總量不超過0.3ml? 緊急呼叫（急診316、ICU 445）?保持氣道通暢，高

11、流量吸氧?監(jiān)護心電、血壓、血氧、呼吸?肌注苯海拉明20～40mg?建立新的靜脈通道，生理鹽水快速補液?靜脈推注地塞米松5～10mg,盡快將病人轉到急診搶救室或重癥監(jiān)護病房,癥狀1前驅癥狀：手足心瘙癢、頭皮瘙癢、全身皮膚潮紅、風團樣皮疹（出現(xiàn)越早，病情越兇險）,癥狀2直接發(fā)生休克（神智改變、皮膚濕冷、血壓下降）,癥狀3呼吸困難、呼吸急促、聲音嘶啞等癥狀,癥狀4腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁（兒童易發(fā)生）,癥狀5意識喪失、呼

12、吸消失、頸動脈搏動消失,,,?立即停藥?抽腎上腺素0.5ml(半支)?肌注苯海拉明20mg ?肌注地塞米松5mg?建立新的靜脈通道,,,,,病人用藥后出現(xiàn)如出現(xiàn)下列癥狀，需懷疑藥物過敏反應,,,,,沒有運動或反應,,撥打急救電話，取得AED/除顫儀，或讓另一個救助者去,,開放氣道，檢查呼吸,,如果沒有呼吸，進行2次人工呼吸，使胸廓起伏,,如果沒有反應，檢查脈搏， 你能在10秒中內(nèi)確認脈搏嗎？,,進行胸外心臟按壓和人工呼吸，以

13、每分鐘100次的速率按壓，按壓通氣比為30：2， 直至AED/除顫儀到達。,,檢查心律，可以除顫,,,,,,每5-6秒一次人工呼吸，每2分鐘檢查脈搏,,脈搏確定,,,,,電擊1次，再立即進行5周期CPR,立即進行5周期CPR，每5周期檢查節(jié)律，直到醫(yī)務人員接手，或者受害者開始活動,,不可除顫,,可以除顫,,,,,,,,,基本生命支持流程,沒有脈搏,23,EpiPen?/EpiPen? Jr,24,正在使用腎上腺素阻滯劑病人的具體搶救原

14、則,胰高血糖素： 1-5mg靜脈注射后5-15微克/分鐘靜點硫酸阿托品：0.3-0.5mgiv，可每10分鐘重復一次，成人最大量2mg大量輸液,25,預防措施,了解藥物過敏史避免使用過敏藥物及有交叉反應的藥物盡可能口服藥用藥前核對所有標簽注射藥后請患者等2-30分鐘叮囑患者攜帶自己的過敏證明變態(tài)反應科就診,26,核心小結,治療過敏性休克最有效藥物 1:1000腎上腺素 成人 0.3-0.5mg ，肌注