高血壓病的用藥指導(dǎo)

1、高血壓病人的用藥指導(dǎo),神經(jīng)內(nèi)科 劉靜,概念,高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要器官例如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最后導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。,病因,遺傳因素（占40%）環(huán)境因素（占60%）飲食：高鹽飲食，低鉀、低鈣攝入，高蛋白、高脂餐，飲酒。精神應(yīng)激：精神緊張及腦力勞動者。其他因素體重避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,發(fā)病

2、機(jī)制,引起外周阻力增加的因素包括：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：小動脈收縮增強(qiáng)；腎性水鈉儲留：交感亢進(jìn)、腎小球病變等因素所致；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：A II使小動脈收縮，醛固酮導(dǎo)致鈉水儲留；細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：使血管反應(yīng)性增強(qiáng)；胰島素抵抗：高胰島素血癥使腎臟鈉水重吸收增加，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)?？傊?，高血壓是由多因素、多機(jī)制所致。,病理,1.血管壁重構(gòu)：中層平滑肌增殖和纖維化，管腔狹窄。2.心臟：左心室肥厚、擴(kuò)

3、大，左心衰。冠心病危險因素之一。3.腦：腦缺血，腦出血4.腎臟：腎小動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，腎功能衰竭。5.視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜滲出和出血。,,臨床表現(xiàn),癥狀：頭昏，頭痛，疲勞，鼻出血等；體征：血壓升高；惡性或急進(jìn)型高血壓：發(fā)病較急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；頭疼、視力模糊、眼底出血、滲出、水腫；腎臟損害突出；預(yù)后差，常死于心、腎衰竭，腦卒中,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥高血壓腦病：機(jī)制：過高的血

4、壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)，腦血流灌注過多引起腦水腫；癥狀：頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐；血壓升高。,治療原則,目的與原則 治療的目的是減少心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。治療原則如下：改善生活行為；降壓治療對象：2級以上高血壓；1級高血壓，改善生活行為仍不能降低者。血壓控制目標(biāo)：一般目標(biāo)值為<140/90mmHg；合并糖尿病或腎病者，<130/80mmHg；老年收縮期高血壓：收縮壓140~150mmHg，舒張

5、壓不低于65~70mmHg,治療原則,降壓藥物治療降壓藥物分類：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑。降壓藥物作用特點(diǎn)利尿劑：常用噻嗪類、吲達(dá)帕胺類利尿劑。通過排鈉、減少血容量、降低血管外周阻力而降壓?？勺鳛榛A(chǔ)用藥。副作用包括引起低血鉀、代謝紊亂等。,治療原則,β-受體阻滯劑：作用機(jī)制尚未完全明了，可使心排血量降低，抑制腎素釋放。特別適用于心率較快、合并心絞痛者。主要副作用是：心

6、動過緩，加重心衰，加重氣道阻力等。鈣通道阻滯劑：最常使用，包括二氫吡啶類及非二氫吡啶類，分長效和短效制劑。主要是通過阻滯細(xì)胞外Ca2+進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，降低血管阻力。副作用有心率增快、面部潮紅、頭疼、下肢水腫，對心力衰竭者慎用。,治療原則,降壓藥物治療降壓藥物作用特點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：作用機(jī)制：抑制ACE?血管緊張素?，抑制緩激肽酶?緩激肽?。起效慢，降壓作用稍弱。為降壓基礎(chǔ)用藥。不良反應(yīng)：刺激性干咳，血管性水

7、腫，腎功不全者慎用。血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）：作用機(jī)制：阻斷血管緊張素II受體AT1，有效阻斷緊張素II的水鈉儲溜、血管收縮和組織重構(gòu)作用。作用特點(diǎn)與ACEI相似。避免了ACEI的不良反應(yīng)。,治療原則,高血壓急癥的治療 血壓迅速升至200/130 mmHg以上，伴有重要器官的損傷者，需盡快降壓。降壓藥物選擇：硝普鈉，硝酸甘油。幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血及腦梗死：原則是實(shí)施血壓監(jiān)控與管理，降壓目標(biāo)不能低于160

8、/100mmHg。急性冠脈綜合征：降低血壓，擴(kuò)張冠狀動脈，減少心肌耗氧。將收縮壓降到100mmHg左右。選用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、CCB。急性左心衰：擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷，緩解肺水腫。選擇硝普鈉、硝酸甘油、利尿劑。,用藥指導(dǎo),降壓藥的使用必須從較小的劑量開始，如果使用較小劑量就可將血壓控制到理想的水平，則不僅可以獲得良好的治療效果，而且可使不良反應(yīng)盡量減少。如果應(yīng)用小劑量后降壓效果不滿意，可以逐漸增加劑量來使血壓控制到良好的水

9、平。,1、為使降壓療效好又不增加副作用，一般不主張將一種藥物的劑量加得過大，而是采取同時服用兩種或兩種以上的降壓藥物，每種藥物的劑量都較小，配合使用，可以起到比單用一種藥物更好的效果，而且相互之間的作用還可使副作用互相抵消，減少不良反應(yīng)。中度及中度以上的高血壓為使血壓達(dá)標(biāo)，一般都需要合用兩種或兩種以上的降壓藥物。2、為了避免高血壓對心、腦、**等器官造成損害，不僅要使血壓降至目標(biāo)水平，還要使血壓每天24小時內(nèi)都穩(wěn)定于合適的水平，不要有

10、大的波動，尤其是不要有清晨血壓的急劇升高。為了達(dá)到這一目的，最好使用類似迪之雅這類一天只用服用一次，而降壓作用可以持續(xù)24小時的藥物。,用藥指導(dǎo),用藥指導(dǎo),1.服用利尿劑時應(yīng)注意：①平時應(yīng)少吃過咸的食物;②應(yīng)用該類藥物后部分患者易出現(xiàn)血鉀低，可同時服用氯化鉀片，或與迪之雅等降壓藥合用減弱副作用，平時注意吃一些含鉀量較高的食物，例如橙汁、香蕉等;③按照醫(yī)生醫(yī)囑服用小劑量利尿劑，一般不會明顯影響血脂、血糖;④痛風(fēng)患者使用后可能加重病

11、情，不宜使用。,用藥指導(dǎo),2.服用β受體阻滯劑時應(yīng)注意：⑴ 部分患者服用后出現(xiàn)心跳太慢，乏力，遇到這種情況應(yīng)咨詢醫(yī)生，調(diào)整用藥。平時心跳很慢或有房室傳導(dǎo)阻滯的病人不宜使用。⑵ 有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用⑶ 服用該類藥物的劑量比較大時，不要突然停藥，以免出現(xiàn)病情反彈。,用藥指導(dǎo),3、鈣拮抗劑鈣拮抗劑降低收縮壓效果明顯，因此非常適用于單純收縮壓增高的患者，尤其是老年人。鈣拮抗劑在降壓中不影響血糖、血脂，高血壓合并高血脂或糖尿

12、病的患者使用該類藥物副作用小。鈣拮抗劑除降壓以外還有抗動脈硬化的效果，因此也適用于高血壓伴心絞痛、外周血管病、頸動脈粥樣硬化等的患者。服用該類藥物應(yīng)注意：⑴一天服用多次的鈣拮抗劑可引起心率加快，如出現(xiàn)該副作用，可換用一天服用一次的長效鈣拮抗劑;⑵常見面部發(fā)紅、頭痛，一般堅(jiān)持服用后會逐漸消失;⑶有些患者容易出現(xiàn)下肢水腫，多數(shù)比較輕微，無需換藥;若癥狀較為明顯，可選擇迪之雅等降壓藥合用，減輕癥狀;,用藥指導(dǎo),4.、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制

13、劑(ACEI)此類藥物適用于不同程度的高血壓，尤其是肥胖、糖尿病和心臟、**臟功能受損的高血壓患者，如心力衰竭、心肌梗死后、血糖異?；蛱悄虿?*病的高血壓患者。服用該類藥物應(yīng)注意：⑴常見副作用是干咳，一般堅(jiān)持服用后可以減輕，如果不能忍受，可以咨詢醫(yī)生換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;⑵高血鉀患者、妊娠婦女和雙側(cè)**動脈狹窄患者不宜使用。⑶**功能不全的患者必須在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)測下使用。5、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)此類藥物