高位肛周膿腫導(dǎo)致會(huì)陰部壞死性筋膜炎的診治體會(huì)

1、肛管直腸周圍感染的治療策略,天水市第一人民醫(yī)院普外科 朱立新,概念,肛門直腸周圍膿腫簡(jiǎn)稱肛周膿腫。一般是指肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而發(fā)生的化膿性疾病。本病任何年齡均可發(fā)生，但以20～40歲的青壯年居多，嬰幼兒也時(shí)有發(fā)生，男性多于女性。,正常肛周解剖,臨床表現(xiàn),1．肛門周圍膿腫位于肛門兩側(cè)邊緣。全身感染癥狀不明顯。局部持續(xù)跳痛，排便時(shí)加重。局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動(dòng)感，有波動(dòng)后可自行破潰形成肛瘺。穿刺抽出膿液

2、。,臨床表現(xiàn),2．坐骨直腸窩膿腫位于坐骨直腸間隙內(nèi)。局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、乏力等。排尿困難及肛門部有墜脹感?；紓?cè)肛門旁腫脹及觸痛。指診檢查：患側(cè)明顯觸痛，有飽滿及波動(dòng)感，穿刺抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。,臨床表現(xiàn),3．黏膜下膿腫位于直腸黏膜下和肌層結(jié)締組織內(nèi)。膿腫較小，全身癥狀不明顯。肛門窨15有不適感。指診檢查：直腸壁有卵圓形突起，有觸痛及波動(dòng)，破潰后形成內(nèi)瘺。,臨床表現(xiàn),4．骨盆直腸窩膿腫位于骨盆直腸間隙內(nèi)。全身感染

3、癥狀明顯，發(fā)熱、乏力，頭痛等。排尿困難及肛門部有墜感。指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動(dòng)感及明顯觸痛，穿刺抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。,肛周膿腫的解剖位置,療方案及原則,全身癥狀明顯者：應(yīng)予臥床休息?？刂聘腥具x用抗生素，肌內(nèi)注射或靜脈滴注。局部熱敷或熱坐浴。膿腫形成后切開(kāi)引流，在切開(kāi)前應(yīng)先行穿刺，抽出膿液后，再按穿刺的部位和深度行切開(kāi)并放置引流管。近年有人主張行一次性切開(kāi)引流手術(shù)，但必須掌握好適應(yīng)證。,手術(shù)原則,麻醉充分。切口合理、清創(chuàng)徹底

4、，引流通暢、掛線分層，合理分期。依據(jù)術(shù)前、術(shù)中診斷定位、分型。,1.坐骨直腸窩膿腫,在壓痛或波動(dòng)明顯處穿刺得膿后，做一弧形切口，距肛緣大于5cm，分離膿腔問(wèn)隔，沖洗膿液及壞死組織，縱向貫穿雙股橡皮筋掛線，適當(dāng)緊扎，勒割引流。對(duì)肛提肌以下的膿腫，應(yīng)盡量找到感染的內(nèi)口，如內(nèi)口與膿腔間的管道表淺，可同時(shí)切開(kāi)或切除，如管道通過(guò)外括約肌深層，則采用掛線療法，避免形成肛瘺。,2.高位肌間膿腫,借助窺器充分顯露肛管和直腸下端，在膿腫中心部位縱向切開(kāi)

5、，切口應(yīng)足夠大；已破潰的膿腫，以黏膜壞死處為中心擴(kuò)大創(chuàng)口，清除膿腔內(nèi)膿液，壞死組織，探明膿腔與外口處距離，方向，放射狀切開(kāi)，選擇對(duì)口引流部分掛線。,3.骨盆直腸窩膿腫,因其位于肛提肌上方，盆腔腹膜以下，間隙位置深容積大，易蔓延，切口應(yīng)足夠大，由膿腔向距肛周切開(kāi)距離最近處切開(kāi)，穿過(guò)肛提肌，分離肌纖維，膿腔間隔，沖洗后放置粗引流管，分清間隙層次，分別掛線。對(duì)肛提肌以上的膿腫，處理要慎重，不能在膿腫切開(kāi)排膿后，同時(shí)切除膿腔壁與內(nèi)口間的管道，

6、如果切斷了肛門外括肌深部、肛提肌及恥骨直腸肌，就會(huì)引起肛門失禁。恥骨直腸肌是維持肛門自控的關(guān)鍵，如果被切斷，可形成完全性排便失禁，失去對(duì)干、稀便和排氣的控制，使肛管向后移位出現(xiàn)肛門畸形，并發(fā)肛腺外溢、粘膜脫出和直腸脫垂等嚴(yán)重后遺癥。即使采用一期切開(kāi)掛線術(shù)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師決策或操作。沒(méi)有十足的把握，一般在1個(gè)月后再行肛瘺手術(shù)。,4.多處復(fù)雜型膿腫,先處理深部較大膿腫，根據(jù)相互交通情況及類型，分別個(gè)體化處理，和(或)再次分期手術(shù)治療，后期

7、轉(zhuǎn)歸形成復(fù)雜瘺的，行曠置切開(kāi)掛線方法治療。急性、危重期蔓延侵襲范圍廣，如盆、腹腔膿腫并波及其鄰近臟器，則剖腹行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。,后期治療,術(shù)后換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口引流是否通暢。掛線的線結(jié)或橡皮筋松緊是否合適并予以調(diào)整。確保從膿腔基底愈合，以防假性愈合而膿腫復(fù)發(fā)。,壞死性筋膜炎,壞死性筋膜炎(NecrotizingfasciitissNF)是一種臨床上少見(jiàn)的、嚴(yán)重的感染性疾病，常由多種細(xì)菌感染引起的壞死性軟組織感染，是由于感染造成皮下

8、血管的栓塞導(dǎo)致壞死，進(jìn)一步削弱局部的抵抗能力而使感染加重，造成惡性循環(huán)，感染和壞死沿筋膜迅速蔓延而造成大范圍、快速壞死；壞死性筋膜炎發(fā)病急驟，進(jìn)展快，全身中毒癥狀重，如不能及時(shí)處理可引起毒血癥、敗血癥和感染中毒性休克，死亡率高達(dá)30% -50%；,肛周會(huì)陰部是其常見(jiàn)的感染部位 2016年3-7月，我科收治3例患者均為因高位肛周膿腫延誤治療導(dǎo)致的會(huì)陰部壞死性筋膜炎.,該患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)，入院時(shí)已出現(xiàn)感染中毒性休克

9、，在ICU搶救治療后患者生命體征平穩(wěn)，行乙狀結(jié)腸姑息性造瘺,臨床資料,3例患者中均為男性，年齡29-59歲，平均36歲 發(fā)病誘因:均為高位肛周膿腫誤診或其他原因?qū)е轮委熝诱` 感染部位均為會(huì)陰部，有2例蔓延至腹股溝區(qū)，1例波及下腹部。,臨床資料,臨床表現(xiàn)均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，抗炎治療6-11d不等，平均7.5d，病情突然加重，肛周、會(huì)陰部脹痛明顯并迅速發(fā)展，同時(shí)伴寒戰(zhàn)、高熱 局部體征:肛周會(huì)陰部開(kāi)始時(shí)皮膚紅腫，類似蜂窩織炎，迅速向四周蔓延

10、，很快累及陰囊，陰莖，甚至下腹部；隨后由于血管栓塞，皮膚蒼白，可出現(xiàn)典型的、散在性皮膚血泡形成或青紫壞死 切口內(nèi)組織蒼白、水腫、有淡黃色或血性滲液，伴腐臭味,臨床資料,全身中毒表現(xiàn)明顯，可有神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，血壓下降輔助檢查:血WBC高達(dá)16×109/L-23×109/L，血沉加快，血紅蛋白降低 可出現(xiàn)低鈉、低蛋白血癥等 組織培養(yǎng)可培養(yǎng)出混雜的大腸桿菌、溶血性鏈球菌、糞鏈球菌等。其病理檢查為壞死筋膜組織，伴多發(fā)小

11、血管栓塞 CT提示坐骨直腸窩或直腸后間隙膿腫，肛周、陰囊軟組織腫脹、局部積液、積氣。,治療方法,全身治療：休息觀察，全身聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物及支持治療，補(bǔ)液及維持水電解質(zhì)平衡，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。,治療方法,局部治療：肛周膿腫:切開(kāi)、置管引流，每日用3%雙氧水、甲硝唑及生理鹽水反復(fù)沖洗會(huì)陰、陰囊紅腫區(qū)：多處切開(kāi)引流，切口3-6cm，充分分離，盡力切除壞死組織，通暢引流，切口每日用3%雙氧水、甲硝唑及生理鹽水反復(fù)沖洗，置雙氧水紗布條引流。,

12、結(jié)果,3例全部治愈出院，經(jīng)隨訪3個(gè)月患者創(chuàng)口全部愈合，無(wú)植皮者！,患者行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后3月來(lái)我科行閉瘺手術(shù),討 論,1883年Fournier 首先報(bào)道此病癥，并稱之Fournier綜合征 ，1952年Wilson建議改稱為急性壞死性筋膜炎。發(fā)病率約在0.4/100000，且比例在不斷上升此病進(jìn)展迅速，如得不到早期診斷及時(shí)治療，則造成感染擴(kuò)散，導(dǎo)致感染性休克甚至危及生命 肛周是此病的好發(fā)部位，常由于肛管直腸周圍膿腫治療不及時(shí)或?qū)?/p>

13、疾病認(rèn)識(shí)不足，使病情發(fā)展而致，壞死性筋膜炎往往感染擴(kuò)散至?xí)幉?、肛周、陰囊、腹部、腿部?討 論,這3位患者都經(jīng)歷了一個(gè)明顯治療延誤過(guò)程，從發(fā)熱至確診6～11d不等 ，平均7.5d 總結(jié)誤診和治療延誤的主要原因有以下幾點(diǎn)： ①高位肛周膿腫發(fā)病早期局部表現(xiàn)不明顯，癥狀不典型，3例患者均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就醫(yī) 其中有2例患者是在發(fā)熱門診或其他醫(yī)院治療數(shù)日，直到出現(xiàn)明顯的肛周脹痛后，才轉(zhuǎn)來(lái)我科 ②查體不仔細(xì) 這也是肛周膿腫被漏診的重要原

14、因 這種現(xiàn)象并不罕見(jiàn) 現(xiàn)在已很少有人愿意為患者做肛門檢查了,體 會(huì),在診療方面 我們體會(huì)有以下幾點(diǎn)：早期及動(dòng)態(tài)CT檢查 CT檢查靈敏度高 淺筋膜層腫脹及含氣影 對(duì)于壞死性筋膜炎的早期診斷具有重要參考價(jià)值 同時(shí)還可以判斷病變波及范圍 觀察有無(wú)肌層感染壞死的表現(xiàn) 明確腹腔 盆腔 肛周有無(wú)膿腫存在 為治療方案確定提供重要的信息 隨著治療的進(jìn)展 進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT檢查 對(duì)于觀察治療效果 判斷疾病轉(zhuǎn)歸具有重要價(jià)值,體 會(huì),首先處理高位膿腫 以切開(kāi)

15、引流 置管沖洗為宜 盡量避免過(guò)于復(fù)雜的操作 同時(shí)對(duì)腫脹區(qū)域進(jìn)行廣泛切開(kāi) 切口要多以通暢引流 但切口不宜過(guò)大 注意保護(hù)皮膚 特別是陰莖的皮膚 只要沒(méi)有發(fā)黑壞死 盡量保留 以避免創(chuàng)面過(guò)大 需行二期植皮高壓氧治療 高壓氧早期可以抑制厭氧菌的繁殖 提高抗生素的效能 晚期可以促進(jìn)組織生長(zhǎng)與修復(fù) 只要生命體征平穩(wěn) 應(yīng)盡早接受高壓氧治療,體 會(huì),雖然3例患者均未培養(yǎng)出厭氧菌 但患者臨床表現(xiàn)高度懷疑為厭氧菌所致的混合感染 故手術(shù)室 病房 高壓氧艙治