骨骼肌肉系統(tǒng)康復(fù)

1、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病康復(fù),,緊跟指南學(xué)習骨質(zhì)疏松癥,,,骨質(zhì)疏松癥概述,定義分類流行病學(xué)嚴重危害臨床表現(xiàn)診斷藥物治療康復(fù)治療,定 義,是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)?！璦 systemic skeletal disease characterized by low bone mass and micro-architectural deteriora

2、tion of bone tissue, leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk.World Health Organization (WHO), 1994,定 義,是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾?。绹鴩⑿l(wèi)生研究院，NlH)。Osteoporosis is defined as a sk

3、eletal disorder characterized by compromised bone strength predisposing to an increased risk of fracture.,NIH Consensus Development Conference, March 2000,正常骨組織,骨質(zhì)疏松組織,骨強度=骨質(zhì)量（bone quality）+骨密度（BMD）,分 類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

4、癥（Ⅰ型，絕經(jīng)后5～10年）老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型，年齡70歲以上老人）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（其他疾病或藥物引起）,本指南僅指原發(fā)性骨質(zhì)疏松,流行病學(xué),全國2006年在50歲以上的人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量。2003年至2006年一次全國大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示：女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。男性的危險性（

5、13%）高于前列腺癌。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2~17,美國流行病學(xué),8 million Osteoporotic Women and 2.5 million Osteoporotic Men in USA.Expected to increase by about 40% by 2020 Estimated Direct costs in 2001 = $ 11.6 - 17.1

6、billion annuallyMortality increased 2-3 fold in women and women after all types of Osteoporotic fractures,Osteoporotic fractures, Cardiovascular events & Breast cancer in osteoporotic postmenopausal women,Any fractu

7、re,Spine #,Clinical Spine #,Hip fracture,CVS event,Breast Cancer,No prior spine fracture (938),Prior spine fracture (1627),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,from S

8、ilverman et al, 2004J Am Geriatr Soc 52:1543-8,Eventsper 1000 women-yr,MORE studyplacebo armover 3 years,嚴重危害,骨質(zhì)疏松的嚴重后果為發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折，F(xiàn)ragility Fracture)發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥者達20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生活質(zhì)量明顯下降骨質(zhì)疏松及其骨折

9、的治療和護理，需要投入非常多的人力和物力，費用昂貴，花費巨大。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2~17,,臨床表現(xiàn),疼痛可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折——影響心肺功能。腰椎骨折——消化道癥狀等。,,Vertebral Fracture Cascade,臨床表現(xiàn),骨折（主要為脆性骨折

10、——Fragility Fracture）脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎，髖部、橈尺骨遠端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。A fragility fracture is one that results from mechanical forces that would not ordinarily cause fractur

11、e in a healthy young adult.,危險因素及風險評估,危險因素,危險因素及風險評估,,,,,風險評估,風險評估,國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題,http://www.iofbonehealth.org/patients-public/risk-test.html,風險評估,國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOM）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測試題,風險評估,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis

12、Self Assessment Tool for Asian, OSTA）OSTA指數(shù) = (體重-年齡) ×0.2,風險預(yù)測,WHO推薦應(yīng)用骨折風險預(yù)測簡易工具（FRAX®），用于計算受試者未來10年發(fā)生髖部骨折及任何重要骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風險。目前骨折風險建議預(yù)測工具FRAX®可通過以下網(wǎng)站獲得：www.shef.ac.uk/FRAX/ 該工具的計算方法包括股骨頸骨密度和臨床危險因素。不建議采用

13、非髖部部位的骨密度。FRAX®也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險因素的進行評估的計算方法。,http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=en,診 斷,骨質(zhì)疏松診斷的通用指標：發(fā)生了脆性骨折：非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折骨密度低下,基于骨密度測定的診斷標準：骨密度低于同性別、同種族正常成人的骨峰值的T-Score（T值）T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差,

14、診 斷,基于骨密度測定的診斷標準：T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲男性，則用Z值表示。Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差,診 斷,診 斷,骨質(zhì)疏松診斷的基本輔助檢查：骨骼X線片。血、尿常規(guī)；肝腎功能；鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。,診 斷,骨質(zhì)疏松診斷的酌情檢查項目：酌情檢查：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺

15、激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、放射核素骨掃描、骨髓穿刺活檢等。,骨轉(zhuǎn)化生化標志物： 骨組織本身的代謝產(chǎn)物（骨標志物）：,診 斷,鑒別診斷,骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵佟⒛I上腺、甲狀腺及甲狀旁腺疾病。類風濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病。影響鈣和Vit-D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物先天和獲得性骨代謝異常疾病,骨質(zhì)疏松的診斷流

16、程：,,治 療,基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式：均衡膳食：富鈣、低鹽、適量蛋白適量戶外運動避免嗜酒、酗酒防跌倒加強自身和環(huán)境保護措施（關(guān)節(jié)保護器等）,治 療,基礎(chǔ)措施：骨健康基本補充劑：鈣劑：500～600mg/天（我國營養(yǎng) 協(xié)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg， 絕經(jīng)后婦女和老人為1000mg）維生素D：維生素D3：400～800IU（10～20ug）（治療骨質(zhì)疏松時，劑量應(yīng)該為800～1200IU/d）可

17、檢測25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)。（國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風險）,Treatment,Fall preventionVitamin D: 800 to 1,000 IU daily for persons 50 years and older (National Osteoporosis Foundation，NOF)Docu

18、mented vitamin D deficiency: oral vitamin D2 50,000 IU weekly for 8 weeks followed by a maintenance dosage of 50,000 IU every two to four weeks or oral cholecalciferol (vitamin D3) 1

19、,000 IU once daily Calcium: at least 1200 mg daily,跌倒及其危險因素,治 療,藥物干預(yù)適應(yīng)癥：骨密度≤-2.5；骨密度-2.5<T值<-1.0并存在一項以上危險因素，無論有無骨折；發(fā)生過脆性骨折；OSTA篩查“高風險”；FRAX髖部骨折率≥3%或任何重要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率≥ 20%,骨質(zhì)疏松幾類藥物：,治 療,其他鈣劑維生素D雷尼酸鍶,抗骨吸收二膦

20、酸鹽類阿侖膦酸鹽；唑來膦酸鹽降鈣素鮭魚；鰻魚雌激素 ± 孕激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)(SERM)易維特（雷洛昔芬）,促骨形成氟化物復(fù)泰奧【特立帕肽，甲狀旁腺激素】,抗骨質(zhì)吸收主要藥物：雙膦酸鹽類：,治 療,治 療,抗骨質(zhì)吸收主要藥物：雙膦酸鹽類用法及注意事項：,治 療,抗骨質(zhì)吸收主要藥物：降鈣素類：鮭魚降鈣素（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥）鰻魚降鈣素（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥）療效：降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險

21、 增加骨質(zhì)疏松患者腰椎和髖部骨密度突出特點：明顯緩解骨痛,治 療,總體安全性：良好,降鈣素類：,治 療,抗骨質(zhì)吸收主要藥物：雌激素± 孕激素類：適應(yīng)癥：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病禁用。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、如有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素

22、瘤慎用。,治 療,抗骨質(zhì)吸收主要藥物：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類：易維特（雷洛昔芬）安全性：總體良好禁忌癥：潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女慎用。國外研究報告有輕度增加靜脈血栓的危險性，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)類似報道，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。,治 療,促骨形成主要藥物：甲狀旁腺激素（PTH）：復(fù)泰奧（特立帕肽）適應(yīng)癥：骨折高發(fā)風險的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥療效：治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和

23、非椎體骨折的發(fā)生風險。用法：20ug/天，皮下注射，治療時間不超過2年為宜。安全性：總體耐受性較好禁忌癥：Paget‘s病、骨骼疾病放射治療期、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥禁用。,治 療,其他藥物：活性維生素D及其類似物：1,25雙羥維生素D3，1α羥基維生素D3適應(yīng)癥：骨質(zhì)疏松癥療效：增加骨密度及老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒危險，降低骨折風險。禁忌癥：腎功能不全者慎用。,治 療,其他藥物：鍶鹽：雷奈酸鍶(未被FD

24、A批準)適應(yīng)癥：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效：提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體骨折及所有非椎體骨折的風險。用法：2g/日，睡前或進食后2h，口服,治 療,其他藥物植物雌激素尚無有力的臨床證據(jù)表明目前植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效。中藥中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風險大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究。,治 療,用藥及療效監(jiān)測：每6~12個月系統(tǒng)觀察骨密度變化：LSC（最小有意義的變

25、化值）外周雙能X線骨密度測量（pDXA）和定量骨超聲（QUS）治療后1~6個月觀察生化指標,治 療,康復(fù)治療：,康復(fù)治療：運動原則：個體化，合理評估，產(chǎn)生骨效應(yīng)為度；運動方式：負重、抗阻運動；運動頻率和強度：負重每周4～5次； 抗阻每周2～3次，以肌肉有酸脹疲乏感 休息后次日消失為宜。,治 療,治 療,康復(fù)治療：物理療法光療——紫外線可以使皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D 注意：因紫

26、外線不能穿透玻璃，故冬天日照時不能 用玻璃遮擋。電磁療——骨質(zhì)疏松疼痛者功能性電刺激——癱瘓引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,,www.fhrehab.com,,www.womenshealth.gov,www.liberty-rehab.com,PREVENTION,Adequate amounts of calciumAdequate amounts of vitamin DRegular exerciseLi

27、festyle modificationScreening in appropriate age groups,總 結(jié),骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，危害大；通過推薦簡易骨質(zhì)疏松風險評估工具，識別高風險人群，盡早干預(yù)和治療；提出了適應(yīng)于臨床的骨質(zhì)疏松診斷流程；骨質(zhì)疏松癥可以從基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)、康復(fù)治療多方面治療；雙膦酸鹽類藥物和降鈣素類藥物是治療骨質(zhì)疏松的重要藥物。,,HEALTHY BONES FOR HEALTHY SOCIE

28、TY…,骨折的康復(fù),Fracture,骨折的定義,骨折（Fracture)，是指骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生中斷。A bone fracture (sometimes abbreviated # or Fx) is a medical condition in which a bone is cracked or broken; it is a break in the continuity of bone.,,骨折易發(fā)部位,Fa

29、ll,A fall is a major event in the life of an older personIncidence: 33% of ≥75y / year4-6% of falls result in fracture, of which 25% are hip fractures. Causes of falls:Intrinsic (cns, pns, vision, proprioception,

30、 musculoskeletal etc.)Extrinsic (environmental, medications)Circumstantial,病 因,直接外力間接外力肌肉過度扭轉(zhuǎn)強烈的肌肉收縮壓力性骨折病態(tài)性骨折,GOALS OF FRACTURE TREATMENT,Restore the patient to optimal functional st

31、atePrevent fracture and soft-tissue complicationsGet the fracture to heal, and in a position which will produce optimal functional recoveryRehabilitate the patient as early as possible,,骨折治療的三大原則（三部曲） 復(fù)位、固定、功能訓(xùn)練,,

32、骨科臨床與骨科康復(fù)的關(guān)系 骨科臨床治療的重點是復(fù)位和促進骨折愈合，但是對患者來說治療的最終目的是功能恢復(fù)。在臨床治療為功能恢復(fù)創(chuàng)造必要的條件之后，必須進行康復(fù)治療特別是功能訓(xùn)練才能實現(xiàn)功能的最大恢復(fù)，使臨床治療收到最佳療效，二者相輔相成，缺一不可。,,康復(fù)醫(yī)療的介入時間骨折康復(fù)的開始時間應(yīng)盡可能的早。一般是骨折得到復(fù)位固定后即可開始。,具體的骨折復(fù)位固定是指： ① 石膏固定已經(jīng)干了； ② 牽引已經(jīng)安裝好；

33、③ 已經(jīng)施行了內(nèi)固定術(shù)； ④ 病情穩(wěn)定者。,康復(fù)治療,骨折早期：傷后2～3周內(nèi)此期患肢腫脹，疼痛，骨折易移位患肢肌肉作舒縮運動原則上骨折上下部關(guān)節(jié)暫不活動，而其它關(guān)節(jié)均需行功能鍛煉目的促進患肢血液循環(huán)，有利于消腫防止肌肉萎縮避免關(guān)節(jié)僵硬,康復(fù)治療,骨折中期——3~8/10周骨折端已纖維連接，骨折部日趨穩(wěn)定可逐步活動骨折部上、下關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練，循序漸進骨折后期——8/10周以后加強患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉，以迅速恢復(fù)

34、正常的關(guān)節(jié)功能，增強肌力及肌肉的靈巧度。,肩關(guān)節(jié)周圍炎的康復(fù),Scapulohumeral PeriarthritisFrozen Shoulder,概 述,定義：肩關(guān)節(jié)周圍炎是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起的肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎）是一系列疾病的統(tǒng)稱，又稱為凍結(jié)肩（或稱之為凍肩,Frozen Shoulder）、五十肩、漏肩風、肩凝癥或粘連性關(guān)節(jié)囊炎等,概 述,狹義的肩周炎即凍結(jié)肩廣義

35、的肩周炎按不同的發(fā)病部位和病理改變，可分成諸多獨立的疾病,廣義的肩周炎,肩周圍滑液囊病變：肩峰下滑囊炎肌腱、腱鞘的退化性病變： 肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、岡上肌腱炎、肩袖斷裂、肩峰下撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎等其他： 喙突炎、肩部纖維組織炎、肩胛上神經(jīng)卡壓癥、肩鎖關(guān)節(jié)病變等,特 點,肩關(guān)節(jié)周圍炎多見于50歲左右的中年人，多為單側(cè)發(fā)病，是一種具有自

36、愈傾向的自限性疾病.,解剖生理,肩關(guān)節(jié)由鎖骨、肩胛骨、肱骨等組成。,解剖生理,廣義的肩關(guān)節(jié)包括盂肱關(guān)節(jié)（肩肱關(guān)節(jié)）肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩胛胸壁關(guān)節(jié)肩峰下機制（第二肩關(guān)節(jié)）喙鎖關(guān)節(jié),狹義的肩關(guān)節(jié): 即盂肱關(guān)節(jié)，是人體最靈活的關(guān)節(jié)，但穩(wěn)定性較差。,運動生理,肩關(guān)節(jié)由中立位開始的各向活動范圍及參與肌肉：前屈：掌心向前，大于90度。參與肌肉有三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部、喙肱肌及肱二頭肌。后伸：一般為45度。參與肌肉有三角肌后部纖

37、維及背闊肌。,運動生理,外展：肱骨內(nèi)旋時，外展范圍小于90度；肱骨外旋時，可達180度，完成上舉動作。參與肌肉有三角肌中部纖維及岡上肌。內(nèi)收：約45度。參與肌肉有胸大肌及背闊肌，還有大圓肌、三角肌、喙肱肌及肱三頭肌長頭。,運動生理,內(nèi)旋：上肢中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，范圍為90度。參與肌肉有肩胛下肌，及大圓肌、三角肌、胸大肌等。外旋：體位同上，活動范圍為90度。參與肌肉是岡下肌、小圓肌及三角肌后部纖維。,運動生理,上舉：理論上 可達

38、到180度。肩關(guān)節(jié)的上舉包括盂肱關(guān)節(jié)的運動、肩胛骨的旋轉(zhuǎn)、滑動、鎖骨的升高和旋轉(zhuǎn)運動。單臂上舉包含脊柱的側(cè)彎活動。后伸內(nèi)旋內(nèi)收（內(nèi)旋后彎）：正常者可觸及到對側(cè)肩胛骨的下緣。,Treatment,The first goal is pain control. Therapy includes stretching or range-of-motion exercises for the shoulder. Sometimes heat

39、 is used to help decrease pain.,Treatment,Yoga 、tai-chi Electrical stimulationAcupunctureMore than 90 percent of patients improve with these relatively simple treatments.nerve blocksSurgical ......,Exercise,Exerci