風(fēng)心病外科治療講課

1、風(fēng)濕性心瓣膜病的外科治療,Surgical Treatment of RheumaticHeart Valve Disease,,四川大學(xué)華西醫(yī)院 董力,風(fēng)濕性心瓣膜病是我國(guó)最常見(jiàn)的心臟疾病之一，占內(nèi)科住院心臟病人的44.2%-+64.4%。其中二尖瓣膜病變最常見(jiàn)，占95%-98%（單純或合并病變），主動(dòng)脈瓣病變次之，占48.5%，三尖瓣病變多為繼發(fā)性改變，占12.2%，肺動(dòng)脈瓣病變罕見(jiàn)。二尖瓣與主動(dòng)脈瓣的聯(lián)合瓣膜病變發(fā)生

2、率占50%以上，單純二尖瓣狹窄占二尖瓣病變的60.8%，故將它作為講述重點(diǎn)。,一、病理,急性風(fēng)濕熱是由鏈球菌感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，75%累及心臟造成風(fēng)濕性全心炎（Rheumatic Pancarditis),包括心肌、心外膜（臟層心包）和心內(nèi)膜（瓣膜）等。該病變發(fā)展過(guò)程緩慢，首次風(fēng)濕熱發(fā)病平均年齡為12歲。心瓣膜反復(fù)炎變導(dǎo)致其交界面和底部水腫與滲出，贅生物形成。,炎癥反復(fù)愈合過(guò)程中，由于纖維蛋白沉積和纖維化改變，使瓣膜邊緣相互粘連與融

3、合，逐漸形成狹窄，同時(shí)瓣膜下的腱索與乳頭肌亦逐漸粘連、融合、鈣化與縮短，限制瓣膜的活動(dòng)，最終造成狹窄與關(guān)閉不全，血流動(dòng)力學(xué)異常使患者出現(xiàn)相應(yīng)體征，此時(shí)平均年齡約為20歲。,正常二尖瓣長(zhǎng)徑4cm，橫徑2cm，面積4-6cm2，瓣膜狹窄分級(jí)如下：,二尖瓣狹窄→左房排血受阻→左房壓力增加并擴(kuò)大→肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力增加→肺淤血和肺水腫（左心功能不全）→肺動(dòng)脈高壓→右室肥厚與三尖瓣關(guān)閉不全→右房壓力增加并擴(kuò)大→體循環(huán)淤血（左心功能不全） 。

4、 二尖瓣狹窄→左室前負(fù)荷減少→外周組織器官缺血。,二.病理生理,慢性左房壓力增加→左房長(zhǎng)大（＞40mm）和左房壁心肌纖維退行性改變→最終出現(xiàn)心房纖顫（Atrial Fibrilation，AF），心臟瓣膜疾病患者中約45%-60%合并AF。 AF對(duì)機(jī)體的不利影響如下：①心排血量↓30%，心功能進(jìn)一步降低；②心腔進(jìn)一步擴(kuò)大，心臟作功增加；③病人出現(xiàn)心悸不適癥狀，心率變化較大，較難用洋地黃控制；④ 體循環(huán)栓塞，發(fā)生率約40%

5、。 AF患者的病死率是無(wú)AF患者病死率的2倍 。,評(píng)判心功能的標(biāo)準(zhǔn)常采用NYHA法，分為四級(jí)。,Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀（有相應(yīng)體征）。Ⅱ級(jí)：中等量活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀。 Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀。 Ⅳ級(jí)：靜息時(shí)也有癥狀。,病史： 風(fēng)濕熱病史、心房纖顫史、栓塞史、用藥情況及心功能情況。臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：主要為活動(dòng)后心累，可伴有呼吸困難 與咯血。 早期為左心衰癥狀，晚期為右心衰癥狀。,二、診斷：,

6、2.體征：,一般體征：二尖瓣面容、紫紺及體循環(huán)淤血的體征。 心臟體征：心界擴(kuò)大，心臟抬舉樣搏動(dòng)，心尖區(qū)舒張期震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)拍擊感。 聽(tīng)診重要：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 P2與心尖區(qū)舒張期雜音結(jié)合判斷二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度（二者均響→狹窄重；二者均輕→狹窄輕； P2極度↑，DM輕→狹窄極重） 栓塞所致的神經(jīng)系統(tǒng)體征——略,心臟彩超：準(zhǔn)確、可靠、定量、無(wú)創(chuàng)，是確診的主要手段。 了

7、解瓣膜病變類型及程度、各房室長(zhǎng)大情況、有 無(wú)血栓贅生物及心功能測(cè)定。心三位片：后前位、左斜前、右斜前 了解雙肺淤血、心胸比例及各房室大小，對(duì)選擇 手術(shù)入路有一定幫助。心電圖： 主要判斷有無(wú)房顫、心房長(zhǎng)大、洋地黃中毒及心室肥厚情況。,僅適用于早期病變。主要措施是限制鈉鹽攝入，強(qiáng)心利尿和擴(kuò)血管等治療。如有心房纖顫尚需抗凝治療。 內(nèi)科治療僅為姑息療法，不能從根本上解除病變瓣膜造成的血流動(dòng)力學(xué)障礙

8、。在內(nèi)科治療情況下，患者從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，10年存活率僅為15%-42%。,三、瓣膜病的內(nèi)科治療,二尖瓣狹窄手術(shù)治療的目的是從根本上解除二尖瓣狹窄產(chǎn)生的機(jī)械性梗阻，有效改善心臟功能，恢復(fù)患者日?；顒?dòng)與工作能力，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。內(nèi)科治療單純二尖瓣狹窄的5年生存率45%，閉式二尖瓣分離術(shù)后5年存活率85%，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后5年生存率可達(dá)98%， 10年達(dá)96% ， 15年達(dá)89% 。據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)前心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)占87

9、.1%的大宗病案中，術(shù)后1年心功能恢復(fù)至Ⅰ-Ⅱ級(jí)者占96% 。,四、外科治療（Surgical Treatment),1925年，Souttar首先采用切開(kāi)左心耳，右食指插入左心房?jī)?nèi)分離狹窄瓣孔獲成功，開(kāi)創(chuàng)二尖瓣手術(shù)新紀(jì)元，Bailey1948年進(jìn)行推廣。 1954年，Beiley與Neptune介紹右側(cè)經(jīng)房間溝分離二尖瓣。 1957年Logan介紹經(jīng)左心尖插入擴(kuò)張器，結(jié)合左心耳內(nèi)食指引導(dǎo)分離二尖瓣的“閉式二尖瓣分離

10、術(shù)”。該術(shù)式一直沿用至今，是閉式分離術(shù)中最有效的方法。,（一） 歷史,同年（1957），Lillehei等進(jìn)行心內(nèi)直視二尖瓣分離術(shù)成功。 我國(guó)1954年開(kāi)展二尖瓣閉式分離術(shù)，1957年行右徑閉式分離二尖瓣術(shù)。1960年行二尖瓣直視分離術(shù)，1965年二尖瓣替換術(shù)成功。,診斷明確并有相應(yīng)臨床癥狀，心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)； 無(wú)風(fēng)濕活躍； 排除心肌病及其他相關(guān)疾病。,（二）手術(shù)適應(yīng)證的一般原則,使用器械將狹窄的二尖瓣口擴(kuò)開(kāi)，根據(jù)病變情況及醫(yī)

11、生習(xí)慣選用左徑、右徑或雙徑，一般左徑為主。手術(shù)死亡率與直視分離相近，約2%。術(shù)后88%的病人可恢復(fù)Ⅰ-Ⅱ級(jí)心功，但術(shù)后遠(yuǎn)期仍將重新狹窄。10%的病人5年內(nèi)復(fù)發(fā)，83% 8年內(nèi)重新狹窄，需手術(shù)換瓣。,（三） 二尖瓣閉式分離術(shù)（Close Mitral Commissurotomy）,1.年齡輕、瓣膜無(wú)明顯鈣化、大瓣活動(dòng)度及彈性尚好。2.二尖瓣狹窄為主，不伴明顯二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈 瓣關(guān)閉不全。3.竇性心律，無(wú)栓塞史及房顫史，左房

12、內(nèi)無(wú)血栓。,手術(shù)適應(yīng)證,附：二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)——適應(yīng)證同上。術(shù)后復(fù)發(fā)率高于前者。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，盡管有一定并發(fā)癥（房缺、心包填塞、導(dǎo)管嵌頓、心律紊亂），以后再狹窄亦仍需手術(shù)換瓣，但由于避免了閉式二尖瓣分離術(shù)后再手術(shù)換瓣時(shí)心包粘連的風(fēng)險(xiǎn)，故現(xiàn)在仍然應(yīng)用于臨床。目前，球囊擴(kuò)張術(shù)已逐漸取代閉式二尖瓣分離術(shù)。,需在體外循環(huán)下施術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是：①直視下徹底清除血栓，避免栓塞危險(xiǎn)；②解除狹窄較徹底（瓣下結(jié)構(gòu)的處理，兩個(gè)交界充分分離）；③根

13、據(jù)病情尚可換用其他術(shù)式。,（四）二尖瓣直視分離術(shù)（Open Mitral Comnissurotomy）,1.瓣葉條件較好。2.有心房纖顫及栓塞史。3.左心房血栓。,手術(shù)適應(yīng)證：,注意：術(shù)中若發(fā)現(xiàn)瓣膜病變重，明顯增厚伴鈣化，且瓣下結(jié)構(gòu)差，關(guān)閉不全明顯者，應(yīng)采用二尖瓣置換術(shù)。風(fēng)心病的瓣葉組織及瓣下結(jié)構(gòu)損害常較重，成形或直視分離效果不佳。且直視分離術(shù)后仍將再狹窄（時(shí)間約8-12年），所需再次手術(shù)換瓣風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高，故風(fēng)心病二尖瓣狹窄的

14、直視分離術(shù)指征掌握較嚴(yán)格。,1. 歷史 1945年開(kāi)始從事主動(dòng)脈瓣替換的研究，因栓塞、感染和血栓形成等并發(fā)癥未成功。1960年Starr首次應(yīng)用籠球瓣成功（國(guó)內(nèi)長(zhǎng)海醫(yī)院首例1965年，患者術(shù)后27年死于結(jié)腸癌）。,（五）二尖瓣置換術(shù)（Mitral Valve Replacement，MVR）,2.療效 心臟瓣膜置術(shù)是一種有效的瓣膜疾病治療手段，術(shù)前III-Ⅳ級(jí)心功的患者術(shù)后第1年恢復(fù)至Ⅰ-Ⅱ級(jí)者＞96%，病人生活質(zhì)量和工作能力明顯改善

15、，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后12年存活率可達(dá)97.6%，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后15年可達(dá)89%（1997年資料）。,（三）理想人工心臟瓣膜的基本條件,1.良好的機(jī)械性能：①耐久性好 （機(jī)械瓣疲勞試驗(yàn)連續(xù)啟閉40億次，相當(dāng)于病人140年壽命） 。②聲音小 （有關(guān)因素：制作材料，瓣葉啟團(tuán)角度，重量，胸壁 厚度，心功能）。③比重應(yīng)與血液相似：1.055g/cm2。④無(wú)氣穴腐蝕。,2.良好的血流動(dòng)力學(xué)：①開(kāi)口面積應(yīng)基本達(dá)到生理開(kāi)口面積（

16、4-6cm2）；②跨瓣壓差?。p葉瓣4-5mmHg）；③返流量?。?0%以內(nèi)可以接受）；④能耗低（收縮能耗、關(guān)閉能耗與常態(tài)能耗）；⑤心內(nèi)占有率低（以免妨礙瓣葉活動(dòng)或刺激心肌產(chǎn)生室性早搏）。,３.組織相容性好：①抗血栓性（早期選用金屬塑料等，栓塞率10%-30%，近年來(lái)采用 熱解碳涂層材料， 瓣膜縫環(huán)Teflon或Dacron表面涂Bielite炭層，栓塞率已降至2%-3%）；②溶血少——即材料表面光滑， 避免跨瓣血流障礙

17、。,（四）瓣膜種類的選擇,1.生物瓣：包括異種生物瓣及同種瓣 異種瓣 使用生物材料制成，異種瓣目前多用經(jīng)戊二醛處理的豬主動(dòng)瓣或牛心包瓣。優(yōu)點(diǎn)：中心血流、不需終生抗凝治療，避免了抗凝治療有關(guān)的并發(fā)癥，生活質(zhì)量較高。缺點(diǎn)：耐久性差，平均瓣膜衰敗時(shí)間8-12年，目前有20年的報(bào)道。多數(shù)病人將面臨第二次換瓣。鑒于我國(guó)換瓣人群較年輕，故目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少（＜5%）。,同種瓣：包括早年的硬腦膜、闊筋膜等組織，目前多采用同種主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣，

18、采用液氮冷凍和細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)，可使成纖維細(xì)胞存活，植入異體后會(huì)增殖產(chǎn)生膠原纖維。據(jù)報(bào)道Cryopreserved同種瓣壽命可達(dá)15-20年，也有自體肺動(dòng)脈瓣移植至主動(dòng)脈瓣的報(bào)道。,2.機(jī)械瓣： 最大的優(yōu)點(diǎn)是耐久性好（見(jiàn)前述），缺點(diǎn)是需術(shù)后終生抗凝治療，生活質(zhì)量較差，并有出血及栓塞等抗凝并發(fā)癥，以及急性瓣膜機(jī)械故障發(fā)生的可能。近年來(lái)，經(jīng)改進(jìn)抗凝治療及監(jiān)測(cè)方法后，抗凝并發(fā)癥明顯減少，栓塞率1.74%病人一年，出血率0.13%病人一年，機(jī)

19、械瓣耐久性好的優(yōu)點(diǎn)更為突出。國(guó)內(nèi)外均以換機(jī)械瓣為主。（國(guó)內(nèi)＞95%，美歐約65%）。,3. 瓣膜選擇的一般原則：,其余病人（或包括年輕女性有生育要求的患者）--機(jī)械瓣,4.展望：,高分子材料瓣膜 組織工程瓣膜（Tissue Engineering Heart Valve）——不需抗凝、耐久性好、具有生長(zhǎng)性， 是最有前途的人工心臟瓣膜。,目前隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和圍術(shù)期管理水平的提高，換瓣的手術(shù)死亡率已降至2%以下，住院期間

20、死亡率<5%，所以心臟瓣膜置換術(shù)應(yīng)該是一個(gè)較為安全的治療手段。 附：體外循環(huán)簡(jiǎn)介：（Extracorporeal Circulation, ECC 或Cardiopulmonary Bypass, CPB）,（一）歷史： 1813年Legallois最先預(yù)言用一個(gè)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的人工泵可維持人體心臟的生理需要。1934年Debakey發(fā)明滾壓式血泵從而開(kāi)始了真正的現(xiàn)代體外循環(huán)技術(shù)。1936年，體外循環(huán)史上有了一個(gè)劃時(shí)代的

21、重大發(fā)現(xiàn)——發(fā)現(xiàn)肝素。1937年Gibbon在犬身上行全體外循環(huán)實(shí)驗(yàn)獲成功。1953年，Gibbon首次報(bào)道4例體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，其中1例18歲少女獲成功，從而開(kāi)創(chuàng)心臟外科直視手術(shù)的新紀(jì)元。 我國(guó)1958年上海胸科醫(yī)院首例體外循環(huán)為一位9歲女孩行肺動(dòng)脈瓣狹窄解除術(shù)成功。,（二）人工心肺機(jī)的基本結(jié)構(gòu)：①滾壓式血泵——提供血液循環(huán)動(dòng)力的人工心臟；②氧合器——能進(jìn)行氣體交換的人工肺；③變溫器——控制血液溫度的變溫裝置

22、；④輔助設(shè)施 —— 過(guò)濾器，靜脈貯血器，輔助泵等。,（三）體外循環(huán)的基本條件：①抗凝和凝血（肝素與魚精蛋白）；②低溫（淺低溫：30℃-32℃，中度低溫：26℃-30℃；深低溫：≤25℃）；③血液稀釋：輕度30%以上（氧氣運(yùn)輸效率最高的壓積）；中度：30%-20%（20%被認(rèn)為是血液稀釋的最低警戒線），深度：15%-10%；極度，<10%（僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）。,（四）心肌保護(hù) 目前常用低溫+化學(xué)藥物停跳法 低

23、溫：溫度低至10℃時(shí)停跳的心肌代謝率僅為常溫下工作狀態(tài)心肌的1%，故臨床上將心臟溫度維持在10℃-15℃，可允許心臟耐受較長(zhǎng)時(shí)間的冠狀循環(huán)阻斷。,化學(xué)藥物停跳法：早在18世紀(jì)Runger就發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)鉀離子過(guò)高可使心臟停止于舒張狀態(tài)。1958年，Melrose發(fā)明了鉀鹽停搏法，停跳液配方的基本原則如下：①高鉀（25mmol/L）：消除缺血心肌的電機(jī)械活動(dòng)，以免耗竭能量；②低溫（4℃）；③提供代謝基質(zhì)（ATP、葡萄糖，胰島素）；④緩沖劑

24、——對(duì)抗無(wú)氧代謝產(chǎn)生的酸中毒。⑤高滲性：減輕缺血和低溫所造成的心肌水腫；⑥穩(wěn)定細(xì)胞膜——普魯卡因。,常見(jiàn)心臟瓣膜病臨床特點(diǎn)總結(jié),常見(jiàn)先天性心臟病臨床特點(diǎn)總結(jié),,,,,慢性縮窄性心包炎,（Chronic Constricitvie Pericarditis）,慢性縮窄性心包炎是心包臟壁層慢性炎變導(dǎo)致心包增厚，粘連甚至鈣化，使心臟舒縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。病程長(zhǎng)短不一，最終因循環(huán)衰竭而死亡。,慢性縮窄性心包炎多數(shù)病因

25、不明，切除病變心包送病理檢查和細(xì)菌學(xué)檢查，仍無(wú)法查出病因。能查明病因的病例中，結(jié)核占絕大多數(shù)，約27%-40%，國(guó)外1958年前為13%，近年來(lái)降至3%以下。急性心包炎遷延不愈所致的占10%，心臟直視術(shù)后積血所致的＜1%，其他縱隔放療、類風(fēng)濕或創(chuàng)傷所致的占極少數(shù)。,病因及病理,結(jié)核性心包炎（Tuberculous Pericarditis）可由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，胸膜結(jié)核直接蔓延，亦可由全身粟粒性結(jié)核經(jīng)血行播散而至。早期表現(xiàn)為急性纖維蛋白性

26、滲出或干酪化滲液，晚期出現(xiàn)纖維組織粘連、縮窄。結(jié)核性心包炎的發(fā)生與下列因素有關(guān)。,1.延誤診斷，即發(fā)病早期未能明確診斷，發(fā)病數(shù)日后才 開(kāi)始抗結(jié)核治療。2.抗結(jié)核藥物使用不當(dāng)或療程不夠，約有60%患者在TB性 心包炎治療后發(fā)生了縮窄。3.部分病人起病隱襲，一旦明確診斷已屬晚期。,正常心包為一層漿膜與致密結(jié)締組織所組成的結(jié)構(gòu)。心包炎時(shí)臟壁層均有不同程度增厚、粘連與鈣化，在心臟表面形成一層厚薄不等的硬殼，把心臟緊緊束縛在里面。整個(gè)

27、心包的厚度從2-3mm至2cm不等，心室表面最明顯，心管及大動(dòng)脈根部次之，常在腔靜脈入口及房室溝處形成縮窄環(huán)，產(chǎn)生類似房室瓣狹窄的癥狀和體征。因心臟活動(dòng)受限，心肌早期發(fā)生廢用性萎縮，晚期則發(fā)生心肌纖維化。,正常人心包腔內(nèi)壓與胸膜腔內(nèi)壓相似，低于大氣壓，整個(gè)心動(dòng)周期中心包腔內(nèi)壓力會(huì)有些輕微的波動(dòng)，舒張末期，腔內(nèi)壓力最高。慢性縮窄性心包炎時(shí)，患者心包僵硬并與心臟融合，明顯限制了心腔舒張，使心臟的充盈量減少、心肌收縮力減弱、心室舒張壓↑、動(dòng)脈

28、壓↓、各臟器供血不足、靜脈回流障礙和靜脈壓↑。同時(shí)，腎血流量↓ →抗利尿激素分泌↑→水鈉潴留→靜脈壓一步升高導(dǎo)致肝大和腹水等現(xiàn)象。,一、以重度右心功能不全為主要癥狀，易疲勞與氣短（85%），腹脹（65%），咳嗽、消化功能失常、肝區(qū)疼痛、胃納不佳等。上述癥狀主要因?yàn)樾馗顾e聚、肝臟等內(nèi)臟器官淤血所致。,臨 床 表 現(xiàn)（Clinical manifestation）,二、體征,1.一般體征：頸靜脈怒張（95%），肝大（96%），腹水 （

29、76%），胸腔積液、下肢水腫（70%），周圍型紫紺 （25%），本病特點(diǎn)之一在于腹水出現(xiàn)早而明顯，較瓣 膜雙下肢水腫重而腹水輕不同。,2.心臟體征：心率快，脈細(xì)，心音遙遠(yuǎn)及第三心音，收 縮壓↓，脈壓窄，心尖區(qū)可聞DM。3.奇脈（Paradoxical Pulse）：吸氣時(shí)脈搏變慢變?nèi)?或消失，收縮壓↓10mmHg，奇脈機(jī)理可能如下：,正常情況下，呼吸時(shí)胸內(nèi)壓力經(jīng)心包傳給心臟。平靜吸氣時(shí)胸內(nèi)壓力↓，壓力對(duì)心房室的影響與對(duì)心包

30、外肺V的影響相同，故由肺V回流入左心室的血量無(wú)變化，心排血量及血壓不受影響。 心包縮窄或大量心包積液時(shí)，吸氣后胸內(nèi)壓↓影響不能傳至心腔，而心包外肺V仍受其影響，壓力↓→從而肺V與左房間壓差↓→進(jìn)入左房的血量↓，從而每搏量↓→血壓降低出現(xiàn)奇脈。,4.外周靜脈壓升高： 正常外周靜脈平均9.9cmH2O， 變化范圍3-14.6cmH2O?？s窄性心包炎時(shí)可明顯升高 達(dá)20-40cmH2O。這種升高與瓣膜病右心功能不全不同， 經(jīng)

31、強(qiáng)心、 利尿及限制水鈉攝入也不下降。,三、實(shí)驗(yàn)室檢查： 主要表現(xiàn)為低蛋白血癥（Hypoprteinemia），輕度貧血，低鉀低鈉血癥，SR正?？缮栽龈?。四、X-ray： ①小而靜止的心臟；②心緣平直；③心包鈣化影（Pecicardial calcification）約占46%。此外尚有雙側(cè)胸腔積液與胸膜增高，右上縱隔影增寬。,五、心電圖：一般均有異常。90%有ST段及T波改變，40%有QRS波低電壓，30%有房性心律紊

32、亂，主要為心房纖顫（點(diǎn)25%）。六、心臟彩超：心包增厚，排除其他器質(zhì)性疾病。,七、右心導(dǎo)管：右房室舒張壓升高，右室壓力曲線示收縮壓接近正常，舒張?jiān)缙谘杆傧聝A，再迅速升向，形成一個(gè)高原波。肺毛細(xì)血管和肺動(dòng)脈壓力均增高。八．胸部CT （Computed Tomography）或MRI：心包鈣化影對(duì)診斷有重要參考價(jià)值，并可測(cè)量心包增厚程度及各心臟房室縮窄程度等。,診 斷（Diagnosis）,根據(jù)上述病史、體征、外周靜脈壓、超聲心

33、動(dòng)圖及胸部CT等即可診斷，但要注意與肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、充血性心力衰竭鑒別，特別是要和限制型心肌病相鑒別，必要時(shí)可作左室造影，了解左心室充盈速度?？s窄性心包炎的左室充盈速度較心肌病快，確診靠心肌活檢。,治 療（Treatment）,診斷明確后原則上應(yīng)盡早手術(shù)，以免病程牽延過(guò)長(zhǎng)，加重心肌萎縮，全身情況惡化，肝功衰竭，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，影響手術(shù)效果。 手術(shù)死亡率4%-6%，死因多為術(shù)后低心排（Low Cardiac Outp

34、ut）、術(shù)中或術(shù)后出血、感染、心律紊亂及呼吸衰竭等。若術(shù)中剝離滿意，2/3以上病人可獲長(zhǎng)期顯著的療效。,一、術(shù)前準(zhǔn)備1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾治電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥和貧 血，注意補(bǔ)鉀。2.支持心肺功能：利尿，強(qiáng)心（房顫、房撲、心率過(guò)快 者可慎用洋地黃，病情平穩(wěn)后，術(shù)前2-3日就停用），抽 胸水或腹水減輕心肺負(fù)擔(dān)，保證麻醉安全。3.抗癆治療：若病因疑為結(jié)核性心包炎，術(shù)前應(yīng)抗癆兩 周以上。,二、手術(shù) 胸骨正中切口，徹

35、底剝離心包的臟壁層，直到心肌膨出，剝離范疇兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)前方1cm，上方超過(guò)大血管根部，下方達(dá)膈面，注意解除腔靜脈入口處和房室溝處縮窄環(huán)。剝離順序：先左心室→后右室→右房，避免損傷冠狀血管與撕裂心肌出血。,三、術(shù)后處理 術(shù)后各心腔壓力均不同程度下降，靜脈壓亦下降，四周后達(dá)到正常水平。具體處理措施為：1.嚴(yán)格限制液體入量和滴速：心包剝離后循環(huán)功能改善，淤滯在組織間的液體大量進(jìn)入循環(huán)，使之易出現(xiàn)充血性心力衰竭。,2.密切注意心功能情