風(fēng)心病及術(shù)前術(shù)后護(hù)理

1、心臟瓣膜病Valvular Heart Disease,,,2,概 念,是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。,瓣膜增厚 瓣膜鈣化,二尖瓣狹窄,,MS 的病因,可分為先天性及后天性兩大類后天性二尖瓣狹窄幾乎全是由風(fēng)濕熱引起的在風(fēng)濕性心臟病中，二尖瓣受到侵犯發(fā)生率達(dá)65％

2、～90％，單純二尖瓣狹窄約占25％。 2/3為女性,用超聲心動(dòng)圖評價(jià)MS的程度 （正常二尖瓣面積：4~6 cm²）,,,MS,左房,主動(dòng)脈,,左室,7,二尖瓣跨瓣壓差,左房壓,,,左房擴(kuò)大,肺靜脈壓,,肺水腫,肺動(dòng)脈高壓,右室肥厚、右心衰竭,臨 床 表 現(xiàn),房性心律失常,二尖瓣狹窄的病理生理,,,,,二尖瓣狹窄,,,,,,,,,,,病理生理,左房代償期： 為早期，輕度狹窄;跨瓣壓差 20mmHg 明顯左房壓升高、肺

3、淤血、PH,有明顯臨床表現(xiàn),MS的臨床表現(xiàn)---癥狀,呼吸困難（肺淤血、肺水腫）咯血（多種原因）咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰聲嘶（左房增大，喉返神經(jīng)受壓）,MS的臨床表現(xiàn)----體征,二尖瓣面容MS的心臟體征：心尖區(qū)低調(diào)的舒張中晚期雜音，常伴震顫舒張期雜音肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征：,MS的并發(fā)癥,房顫 （Af）:房顫使心排量下降20%，常是體力活動(dòng)明顯受限的開始急性肺水腫:為重度MS最嚴(yán)重的并發(fā)癥及致死原因血栓栓塞：

4、80%有房顫、大左房（D﹥55mm)；2/3為腦栓塞，也可有周圍及內(nèi)臟栓塞　右心衰竭: 晚期常見并發(fā)癥,,感染性心內(nèi)膜炎：少見 肺部感染：預(yù)后無癥狀者可存活多年，一旦有癥狀至致殘平均7.4年死亡原因多為上述并發(fā)癥,MS的治療介入和手術(shù)治療,經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMA）： 單純MS的首選直視或閉視瓣膜分離術(shù)瓣膜置換術(shù)（生物瓣、機(jī)械瓣）,二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral Regurgitation,MI),

5、,一般概念,多病因根據(jù)其急慢性常見原因?yàn)椋?慢性 急性 包括器質(zhì)性及相對性關(guān)閉不全,,MI的病因 急性,腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎急性心肌梗死：乳頭肌功能障礙或斷裂胸部外傷人工二尖瓣功能障礙,,MI的病因 慢性,風(fēng)濕性二尖瓣脫垂乳頭肌功能不全 感染性心內(nèi)膜炎其他,,分類：可分為器質(zhì)性、功能性兩類,器質(zhì)性MI是由于二尖瓣結(jié)構(gòu)異常而致。

6、 其常見的原因?yàn)镽HD，SBE，粘液樣退行性變、二尖瓣脫垂綜合征，乳頭肌斷裂或功能不全,功能性MI是指二尖瓣結(jié)構(gòu)相對正常，但由于其他病因造成二尖瓣關(guān)閉不全。 其主要原因有左室功能障礙和左室擴(kuò)大，使二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，引起關(guān)閉不全,,,MI,病理生理 急性,收縮期：LV的血→主動(dòng)脈，同時(shí)LV血液部分返流到LA 肺V來的血 流入LA , LA血流舒張期：LA的大量血流充盈LV，因LV急性

7、 擴(kuò)張能力有限 LVEDP如LA順應(yīng)性正?；蚪档停琇VEDP LA壓 肺淤血 急性肺水腫 肺動(dòng)脈高壓和RV衰竭LV前向搏出量的增加 ＜ LV的返流 CO,,,,,,,,,,,,,,病理生理 慢性,LV對慢性容量負(fù)荷↑的代償→LVEDV↑及LV離心性肥厚→LV心排量↑，EF值超正

8、常，維持前向搏出。慢性者，LA順應(yīng)性↑→左房增大。在較長時(shí)間內(nèi)適應(yīng)容量負(fù)荷的↑，使LA壓、LVEDP不致明顯↑，故肺淤血不出現(xiàn)。若持續(xù)嚴(yán)重的負(fù)荷↑→肺淤血→肺靜脈壓↑→肺A壓↑→右心衰。,MI的臨床表現(xiàn),無癥狀期較長癥狀：（癥狀有無及輕重視急性、慢性和關(guān)閉不全輕重而異）急性 勞力性呼吸困難，急性左心衰竭慢性 突出癥狀是疲乏無力,MI的并發(fā)癥,SBE 多發(fā)生在輕—中度MI房顫栓塞心

9、力衰竭,MI的治療,急性：血管擴(kuò)張劑：硝普鈉或酚妥拉明 靜脈用強(qiáng)心劑、利尿劑 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）外科手術(shù),MI的治療,慢性：內(nèi)科治療：限鹽、利尿劑、洋地黃、ACEI、抗凝（針對左房血栓）手術(shù)治療（瓣膜修復(fù)術(shù)、置換術(shù)）,預(yù)后,急性嚴(yán)重返流，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，不及時(shí)手術(shù)，難以存活。慢性重度MI非手術(shù)治療，5年存活率80％，10年存活率 60％。,主動(dòng)脈瓣狹窄 (Aortic Ste

10、nosis,AS),,AS的病因,風(fēng)濕熱 ： 幾乎無單純的AS，常合并AI或MV病變先天性（二葉瓣畸形等）： 男》女，成人單純AS常見原因退行性鈣化（有增多趨勢）： 65歲以上單純AS常見病因其他病因,（正常主動(dòng)脈瓣面積：2~4cm²）,,,AS,AS的病理生理,AS后→LV射血受阻→左室后負(fù)荷↑（阻力增加）→ CO↓。左室后負(fù)荷↑→LVEDP↑→LV代償肥厚，伴輕度擴(kuò)張而代償，以

11、維持正常的CO→進(jìn)一部發(fā)展→左房壓↑→肺淤血→左室功能不全（晚期）。左房壓↑→LA肥厚→可維持心博量，但同時(shí)加重肺淤血。,AS（重）心肌缺血機(jī)制,LV壁增厚 心肌耗氧量↑LV肥厚 心肌毛細(xì)血管密度相對↓LVEDP↑→壓迫心內(nèi)膜下動(dòng)脈→心肌供血↓LVEDP↑→舒張期主A－LV壓差↓→減少冠狀A(yù)灌注壓→冠脈供血↓AS→主A根部流量↓→冠脈供血↓→心絞痛 供應(yīng)減少，需求增多,,,

12、32,AS三聯(lián)征,勞力性呼吸困難： 90% 與肺淤血有關(guān)心絞痛： 60% 暈厥或黑朦：30% 與勞累有關(guān),AS的臨床表現(xiàn),體征S1正常、主動(dòng)脈噴射音主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音、向頸部傳導(dǎo)、常伴有震顫細(xì)遲脈,AS的并發(fā)癥,心律失常猝死感染性心內(nèi)膜炎栓塞心力衰竭胃腸道出血15-20%胃腸道血管發(fā)育不良,預(yù)后,可多年無癥狀，但大部分患者進(jìn)行性加重出現(xiàn)癥狀后平均壽命：3年　　心絞痛為 5

13、年，暈厥者 3年，左心衰＜2年死亡原因；左心衰占 70％ 猝死 15％ 感染性心內(nèi)膜炎5％,AS的治療,預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎處理心律失常 AS不能耐受房顫，一旦出現(xiàn)即時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)處理心功能不全手術(shù)治療 成人AS首選 重度AS最適宜,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (Aortic Regurgitation,AI),,23,ＡＩ病因——慢性,主

14、動(dòng)脈瓣病變RHDSBE先天性畸形主動(dòng)脈瓣黏液樣變性,主動(dòng)脈根部病變梅毒性主動(dòng)脈炎馬凡綜合癥強(qiáng)直性脊柱炎特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張EH或動(dòng)脈粥樣硬化,ＡＩ病因——急性,急性SBE創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層人工瓣膜破裂,,,AI,AI的病理生理,主動(dòng)脈瓣返流 ? 左室舒張末壓增高 ? 左室舒張末容量增加 ? 左室收縮功能減低左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低、心輸出量減低 ? 低血壓、休克左房壓增高 ?? 肺淤血、肺水腫,AI心絞痛機(jī)制,

15、AI重時(shí) → 舒張壓↓→ 冠脈供血不足→心絞痛加上LV肥厚、擴(kuò)張→DO2↑→心絞痛,臨 床 表 現(xiàn)——癥狀,慢性早期無癥狀點(diǎn)頭征心絞痛左心衰10%猝死,急性輕者可無癥狀重者出現(xiàn)急性左心衰和低血壓,臨 床 表 現(xiàn) 體征,面色比較蒼白心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈周圍血管征點(diǎn)頭征脈壓增大水沖脈槍擊音毛細(xì)血管搏動(dòng)征杜氏雙重雜音,AI的輔助檢查,胸部X線：左室增大、肺淤血ECG：左室肥厚超聲心動(dòng)圖慢性：左室大、左室肥厚

16、、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈反流、主動(dòng)脈瓣增厚急性：左室大小正常、主動(dòng)脈反流、二尖瓣提前關(guān)閉,AI的并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常心力衰竭猝死,AI的治療,慢性輕中度或重度: 限鹽、利尿劑、血管擴(kuò)張劑 無癥狀的輕、中度AI者定期隨訪，限制體力活動(dòng)重度癥狀嚴(yán)重者：瓣膜置換急性 急診手術(shù) IABP,其它瓣膜病,心臟聽診有相應(yīng)的雜音，超聲心動(dòng)圖可確定診斷 三尖瓣狹窄少見，多與其它瓣膜損害并存三尖瓣關(guān)閉

17、不全極其多見，多為相對性（非三尖瓣本身病變所致），需稍加注意肺動(dòng)脈瓣狹窄多為先天性肺動(dòng)脈關(guān)閉不全亦多為相對性,聯(lián)合瓣膜病,（多瓣膜?。㎝ultivalvular heart disease,聯(lián)合瓣膜病,指侵犯兩個(gè)或兩個(gè)以上的瓣膜病變，叫多瓣膜病。 不是一個(gè)瓣膜的雙重?fù)p害，如MS+MI 不叫聯(lián)合瓣膜病。,定義：,聯(lián)合瓣膜病,㈠ MS+AI：是RHD的常見組合形式。 使LV擴(kuò)大

18、延緩，周圍血管征缺如。因?yàn)?，MS進(jìn)入LV血液↓→CO↓。㈡ MS+AS：常掩蓋AS的表現(xiàn)。 由于MS→LV充盈↓→LVBSP↓，延緩左室肥厚→DO2↓→心絞痛可↓； 由于CO↓→跨主動(dòng)脈瓣壓差↓→低估AS嚴(yán)重度。,一.常見的類型,聯(lián)合瓣膜病,㈢ AS+MI：為危險(xiǎn)的組合，少見。AS增加MI，故前向SV減少較二者單獨(dú)時(shí)明顯，

19、使肺淤血加重。㈣ AI+MI：LV承受雙重容量負(fù)荷，左房、左室增大明顯，左室增大進(jìn)一步加重MI。㈤ MS+TI+PI：常見于晚期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。右心增大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張→TI，肺動(dòng)脈高壓→肺動(dòng)脈擴(kuò)張→PI,一.常見的類型,聯(lián)合瓣膜病,一種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜：RHD，約1/2為多瓣膜損害；粘液樣變性，可同時(shí)累及二、三尖瓣。一個(gè)瓣膜損害致心室容量或壓力負(fù)荷過度，相繼引起近端瓣膜功能受累，如：AI→左室擴(kuò)張→繼發(fā)MI；又如MS→肺動(dòng)脈

20、高壓→PI（繼發(fā)）+TI（繼發(fā)）。不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害，少見。如：先天 PS+ (RHD) MS,二. 病因,聯(lián)合瓣膜病病理生理,血流動(dòng)力學(xué)特征和臨床表現(xiàn)取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對嚴(yán)重程度。嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕的損害，導(dǎo)致后者被漏診；近端損害較顯著：如MV和AV聯(lián)合病變，MV的血?jiǎng)?、表現(xiàn)明顯?？偟难鲃?dòng)力學(xué)異常明顯：如二個(gè)體征輕的瓣膜損害可以出現(xiàn)較明顯的癥狀。,㈠ 心房纖顫： Af是最常見的心

21、律失常，發(fā)生率50％以上，為相對早期的并發(fā)癥，有時(shí)為首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困難發(fā)作的誘因或體力活動(dòng)受限的開始。 開始房早→房速→房撲→陣發(fā)房顫（PAf)→慢性持續(xù)Af→永久性Af。 房顫影響： ①心排血量↓ 20％，心功能降一級(jí)，既Ⅱ級(jí)降為Ⅲ級(jí)。②HR↑→心室舒張期縮短→ （增大了跨瓣壓差）左房壓↑↑→呼吸困難加劇→急性肺水腫。此時(shí)應(yīng)盡快滿意控制Af的心室率或恢復(fù)竇性心律至關(guān)重要。,RHD并發(fā)癥,,㈡

22、急性肺水腫： 此為嚴(yán)重MS 的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是MS 的早期，右心功能還好時(shí)，常于劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、感染、妊娠分娩、并發(fā)AF或其它快速心律失常，而誘發(fā)急性肺水腫。表現(xiàn)為：呼吸困難；紫紺；不能平臥、端坐呼吸；咳粉紅色泡沫樣痰；雙肺布滿干濕性羅音，如不及時(shí)救治，可能致死。,RHD并發(fā)癥,,㈢ 血栓栓塞：巨大左房（＞5.5cm）、Af、CO↓為體栓塞的危險(xiǎn)因素。來自左房→20％發(fā)生體循環(huán)栓塞； 80％體循環(huán)栓

23、塞者有Af； 1/4體循環(huán)栓塞者有反復(fù)和多發(fā)； 2/3體循環(huán)栓塞為右心衰右房附壁血栓和/或盆腔靜脈、下肢深靜脈血栓→肺動(dòng)脈栓塞；左房大塊血栓或帶蒂血栓→堵塞二尖瓣口→猝死。,RHD并發(fā)癥,,2/3體循環(huán)栓塞,腦栓塞→偏癱失語四肢動(dòng)脈栓塞→肢體的缺血、壞死；腸系膜上動(dòng)脈栓塞→小腸壞死、出血性腸炎；腎動(dòng)脈栓塞→血尿；脾栓塞→脾區(qū)疼痛。,,,㈣ 心力衰竭： 為晚期并發(fā)癥 是RHD 的主要致死

24、原因，心衰在RHD發(fā)生率占50—70％，劇烈活動(dòng)、妊娠、活動(dòng)風(fēng)濕常常是誘發(fā)因素。 右心衰竭→右心排血量↓→肺循環(huán)血量↓→左房壓↓→呼吸困難有所下降，發(fā)生急性肺水腫和大咯血的危險(xiǎn)減少，此為保護(hù)性作用，但其代價(jià)是心排血量降低。,RHD并發(fā)癥,,㈤ 感染性心內(nèi)膜炎： 發(fā)生率 6—10％，大多發(fā)生在瓣膜病的早期，晚期瓣膜鈣化或心房顫動(dòng)者更少見；多見于MI、AI，單純MS少見。 感染的細(xì)菌常見草綠色鏈球菌(口腔入），葡萄球

25、菌（皮膚），腸球菌和革蘭陰桿（消化道泌尿）。一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，就可以加重心衰。,RHD并發(fā)癥,,㈥ 呼吸道感染： 在肺淤血的基礎(chǔ)上，很容易出現(xiàn)。常見。合并細(xì)菌感染，加重心衰。 但肺淤血不利于TB的生長，不易合并肺內(nèi)TB。,RHD并發(fā)癥,,(一) 嚴(yán)密觀察病情變化1.密切觀察生命體征變化 2.給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律（率）變化 3.觀察有無心衰現(xiàn)象 4.密切觀察有無血栓情況 5.觀察有無

26、風(fēng)濕活動(dòng)的癥狀(二) 急性期絕對臥床休息，減少探視，保持環(huán)境安靜 (三) 給予氧氣吸入（2-4L/min）(四) 嚴(yán)格控制輸液速度，一般小于30滴/分,風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理,,接下來….,風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理,（五）  準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量的情況，心衰時(shí)遵醫(yī)囑保持負(fù)平衡。（六）   給予高熱量，高蛋白，高維生素易消化的食物，避免飲食過飽及各種刺激性食物。伴

27、有心功能不全時(shí)應(yīng)限制鈉鹽攝入。（服用利尿的患者，可食用富含鉀的食物如紅棗，香蕉等）。,風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理,（七）觀察藥物的療效及副作用對服用洋地黃藥物制劑者，每次用藥前應(yīng)測量脈搏，在使用過程注意有無心律（率）發(fā)生。 長期使用抗生素，注意觀察患者的口腔，檢查有無霉菌感染。使用抗凝藥注意有無出血傾向;應(yīng)盡量避應(yīng)用影響抗凝效果的藥物或食物，減低抗凝作用的藥物有維生素K，巴比妥類及腎上腺皮質(zhì)激素等。,,接下來

28、….,風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理,長期使用利尿劑，注意觀察尿量及電解質(zhì)情況。對使用血管活性藥物應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測血壓的變化（八） 保持大便的通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑（九） 做好心理護(hù)理，消除其顧慮，使其配合治療。（十） 協(xié)助患者做好生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。,手 術(shù) 治 療,,手術(shù)方式,瓣膜置換瓣膜成形血栓清除心房折疊心耳縫扎,AVRMVRTVRMVR+TVPAVR+TVPDVR+TVP,,,生物瓣

29、,包括分異種生物瓣和同種生物瓣，異種生物瓣來源于豬主動(dòng)脈瓣、牛心包瓣和硬腦膜瓣，同種生物瓣指自體瓣，用于Ross術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為發(fā)生血栓栓塞率低，不需終身抗凝和具有與天然瓣相仿的中心血流，但易退行性變、鈣化失效，耐久性差要求。,機(jī)械瓣,包括籠球瓣、籠碟瓣、側(cè)傾碟瓣和雙葉瓣。 其優(yōu)點(diǎn)為耐久性好，不易失效 但有血栓栓塞的危險(xiǎn)，需終身抗凝。,國產(chǎn)GK瓣,,雙 葉 瓣,,生 物 瓣,,術(shù) 后 護(hù) 理,,一.心功能維護(hù),嚴(yán)密觀察生命體癥

30、變化注意心率及節(jié)律的變化。及早發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理 （房早、室早、房顫、室速等） 注意觀察血壓變化 （特別注意心率快，血壓低等情況）,一.心功能維護(hù),強(qiáng)心利尿、正性肌無力藥物應(yīng)用 （多巴胺、氨力農(nóng)、洋地黃等）觀察用藥的反應(yīng)熟悉各種血管活性藥物的配置使用正確的給藥途徑和通道,出入量的管理,補(bǔ)充血容量全天入量 = 體重×30mL末梢溫暖，尿量充足者，一般表示血容量補(bǔ)足 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量術(shù)后

31、早期應(yīng)以負(fù)平衡為主特別是心功能差，大心臟的病人 。利尿應(yīng)是小量，穩(wěn)妥，持續(xù),二.維持水電解質(zhì)酸堿平衡,血鉀要求 4.5-5.0mmol/L 補(bǔ)鉀公式（4.5-所測鉀值）×Kg體重×0.3+尿鉀值利尿后根據(jù)尿量和上次血鉀情況合理補(bǔ)鉀風(fēng)心病人尿鉀值 每100ml尿中 2-3mEq,三.抗凝藥物使用,抗凝藥物：華法令I(lǐng)NR（國際化標(biāo)準(zhǔn)比值）機(jī)械瓣終身抗凝 生物瓣3-6個(gè)月抗凝,INR（國際化標(biāo)準(zhǔn)

32、比值）,目標(biāo)值：MVR：2.0—2.5AVR：1.5—2.0DVR：2.0—2.5TVR：2.5—3.0,出血傾向的觀察,鼻、牙齦出血，皮下淤斑或出血性紫癜，子宮出血，嚴(yán)重的可致內(nèi)臟出血，如顱內(nèi)出血，消化道出血，尿血等。明顯出血者應(yīng)停藥并可注射維生素K1，幫助止血，待出血控制后重新恢復(fù)抗凝治療,飲 食,高蛋白、高維生素、高熱量，易消化食物少吃多餐避免大量食用含VitK高的食物術(shù)后早期不用限鹽心功能差的患者控制飲水量,休