隱性失血的研究進(jìn)展

1、隱性失血的研究進(jìn)展,福州市第二醫(yī)院骨科二區(qū),周家烽,隱性失血的定義,隱性失血是指較大的創(chuàng)傷或手術(shù)之后，排除手術(shù)中創(chuàng)面失血、手術(shù)后引流丟失及手術(shù)創(chuàng)口及紗布滲血等可計(jì)量的顯性失血量之外，患者機(jī)體內(nèi)丟失的血量，即隱蔽的失血［16］。,[16]李順東, 許超, 童培建. 髖部手術(shù)圍手術(shù)期隱性失血 的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)骨傷, 2014, 27(10):882-886.,早在1973年P(guān)attison等發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者存在著與術(shù)中出血不

2、符的貧血推測(cè)有不可見的血液丟失的存在。Sehat等于2000年首先提出了隱性失血的概念并通過(guò)Gross方程計(jì)算隱性失血量約占總失血量的50％。,隱性失血量＝實(shí)際失血總量－顯性失血量 實(shí)際失血總量＝失血總量理論值＋輸入異體血量＝顯性失血量＋隱性失血量 顯性失血量＝術(shù)中失血量（吸引器瓶中液體減去術(shù)中使用的沖洗液＋紗布敷料等稱量增加的凈重）＋術(shù)后可見失血量（傷口引流液）失血總量＝術(shù)前血容量×（HCT術(shù)前－HCT術(shù)后）

3、術(shù)前血容量＝k1×height m3＋k2×weight kg＋k3 （注：男性患者 k1＝0.3669，k2＝0.03308，k3＝0.6041 女性患者 k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833）,隱性失血發(fā)生機(jī)制,隱性失血的機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚不明確。血液滲入組織間隙；McManus等使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，且不參與體循環(huán)，造成血紅

4、蛋白水平進(jìn)一步下降。,McManus KT，VelchikMG，Alavi A，et al． Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc－99m RNCS [J].Nuclear Mad，1987，28：565－567.,細(xì)胞溶血作用；Bao 等［1］報(bào)道由于手術(shù)及創(chuàng)傷后內(nèi)環(huán)境改變，機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基，與細(xì)胞膜中的多價(jià)不飽及脂肪酸發(fā)

5、生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，組織細(xì)胞膜滲透性增加，造成細(xì)胞腫脹破裂，發(fā)生溶血反應(yīng)。,[1] Bao N, Zhou L, Cong Y, et al. Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty.[J]. Medical Hypotheses, 2013, 81(1):104-107.,大量使用抗凝藥會(huì)增

6、加術(shù)后隱性失血量；馬衛(wèi)華等分析了179例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后使用肝素的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用低分子肝素可增加全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的總失血量和隱性失血量。,馬衛(wèi)華 張樹棟 慕宏杰 等.低分子肝素使用時(shí)機(jī)對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)失血量和 DVT發(fā)生率的影響 {J}.中華骨科雜志 2008.28(10):833－837.,術(shù)前創(chuàng)傷所致紅細(xì)胞丟失、消化道慢性失血、反復(fù)抽血檢查及其他途徑的血細(xì)胞丟失也屬于隱性失血的范疇。,體重Bowditch等對(duì)80例全髖置換的

7、患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期肥胖患者。體重指數(shù)＞30kg/m2,失血量明顯大于理想體重患者體重指數(shù)＜26kg/m2而超重患者體重指數(shù)26～30kg/m2則失血量不明顯。,Bowditch MG Villar RN． Do obese patients bleed more? A prospective study of blood loss at total hip replacement {J}.Ann R

8、 Coll Surg Engl 1999.81(3):198－200．,年齡陳良龍等對(duì)146例全髖置換的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡＜70歲組總失血量平均為1425ml，隱性失血量為729ml(51％）?！?0歲組總失血量平均為1435ml，隱性失血量769ml（53％）。老年人血管硬化、彈性差、玻璃樣變、肌肉萎縮、軟組織松弛及組織間液少、使術(shù)中顯性失血減少，隱性失血量增多,骨折類型骨折由于血液的外滲致失血量明顯多于囊內(nèi)骨折。Kumar

9、等研究127例髖部骨折術(shù)前血紅蛋白發(fā)現(xiàn)：粗隆下、粗隆間和股骨頸骨折后血紅蛋白分別下降22.3、11和7g/L。說(shuō)明不同骨折類型之間隱性失血量存在差異。賈曉龍等對(duì)46例EvansⅠ－Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者隱性失血在總失血量中占的比例分別為 EvansⅠ型 67.20％ EvansⅡ型68.03％ EvansⅢ型 68.91％ EvansⅣ型 70.61％。EvansⅢ、Ⅳ型與 EvansⅠ、Ⅱ型相比。隱性失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,手術(shù)方

10、案Foss等分析了546例髖部骨折的患者。發(fā)現(xiàn)采用加壓螺釘、關(guān)節(jié)置換、動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)釘?shù)碾[性失血量分別是547、978、1253、1473ml。Morritt等的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明股骨粗隆間骨折，髓內(nèi)釘術(shù)后血紅蛋白下降最為明顯。,麻醉方式Twyman等比較了全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期失血情況，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉圍手術(shù)期總失血量顯著低于全身麻醉患者。,抗凝藥物高天君等研究了抗凝藥對(duì)高齡粗隆間骨折患者

11、術(shù)后隱性失血和深靜脈血栓的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和試驗(yàn)組隱性出血量分別153.12±7.18 ml和109.19±10.81 ml。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,Lawrence等回顧性研究5793例髖部骨折術(shù)后患者Hb和行走距離之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)術(shù)后Hb水平與獨(dú)立行走距離成正相關(guān)，術(shù)后較高的Hb水平可促進(jìn)髖部功能的恢復(fù)術(shù)后輸血能顯著改善髖部功能恢復(fù)情況。,總結(jié)髖部骨折圍手術(shù)期失血量較多。隱性失血量占圍手術(shù)期總失血量的比