多囊腎的研究進展概述

1、,,多囊腎的研究進展,文曉剛,,,A,B,C,D,E,F,概念,,病因,病理生理,臨床表現(xiàn),診斷,治療,G,預防,,,多囊腎(polycystic kidney) Potter綜合征、Perlmann綜合征、先天性腎囊腫瘤病、囊胞腎、多囊病等。我國1941年由朱憲彝首先報道，本病臨床并不少見。 腎臟的皮質和髓質出現(xiàn)多個囊腫的一種遺傳性腎臟疾病。除累及腎臟外, 還引起肝、胰囊腫，心瓣膜病，結腸憩室和顱內動脈瘤等腎外病變

2、，最終導致終末期腎臟病(ESRD)。,概 念,病 因,本病確切的病因尚不清楚。 90%以上患者的異?；蛭挥?6號染色體的短臂，稱為多囊腎1基因； 另有不到10%患者的異?；蛭挥?號染色體的短臂，稱為多囊腎2基因。,多囊腎的三個顯著特征: 腎小球囊內上皮細胞異常增殖，處于一種成熟不完全或重發(fā)育狀態(tài)，高度提示為細胞的發(fā)育成熟調控出現(xiàn)障礙。 上皮細胞轉運異常，與細胞轉運密切相關的Na-K-ATP 酶的組合、分

3、布及活性表達的改變；細胞信號傳導異常以及離子轉運通道的變化。 細胞外基質異常增生。,目前許多研究已證明: 這些異常均有與細胞生長有關的活性因子的參與。但關鍵的異常環(huán)節(jié)和途徑尚未明了?？傊?，因基因缺陷而導致的細胞生長改變和間質形成異常，為本病的重要發(fā)病機制之一。,常染色體顯性遺傳型，又稱成人型多囊腎，此型一般到成年才出現(xiàn)癥狀；常染色體隱性遺傳型，又稱嬰兒型多囊腎，此型一般在嬰兒即表現(xiàn)明顯。,分 型,遺傳概

4、率,1.男女發(fā)病的幾率相等；2.父母有一方患病，子女有50%獲得囊腫基因而發(fā)病，如父母均患此病，子女發(fā)病率增加到75% ；3.不患病的子女不攜帶囊腫基因，其下代(孫代)也不會發(fā)病，即不會隔代遺傳。真正不經(jīng)父母遺傳而由基因突變而發(fā)病的情況極少見。,囊腫起源,囊腫起源于腎小管，其囊腫液的性質隨起源部位不同而不同。 起源于近端小管，囊腫液內成分如Na+、K+、CI-、H+、肌酐、尿素等與血漿內相似； 起源于遠端小管，則囊腫

5、液內Na+、K+濃度較低，CI-、H+、肌酐、尿素濃度較高。,,,病 理,肉眼 腎臟明顯增大，表面可見大小不等、圓形、半圓形泡狀的突起，張力很高，棕紅色, 切面可見大小不等的囊腔。,,,上皮： 囊腫有扁平立方上皮被覆。內腔：有黃色透明或血性液體, 可見膠凍物質及膿性滲出物。出血或合并感染時可為巧克力色。囊腫間：有壓迫萎縮的腎實質及炎性肉芽組織和瘢痕組織, 周圍炎癥細胞浸潤，正常腎組織結構消失。,鏡檢,,,共同的病理生

6、理過程: 1.細胞增殖和凋亡異常； 2.液體分泌增加； 3.細胞外基質重塑及間質纖維化。,病 理 生 理,多囊腎的發(fā)病與細胞中存在多條信號轉導通路的異常改變有關。通路之間相互影響，形成一個龐大的信號轉導網(wǎng)絡，共同對囊泡上皮細胞的增殖、生長、分化、凋亡及分泌等各方面造成影響，最終導致多囊腎的發(fā)生和進展。,本病患者幼時腎大小形態(tài)正?；蚵源?，隨年齡增長囊腫數(shù)目及大小逐漸地增多和增大

7、，多數(shù)病例到40～50歲時腎體積增長到相當程度才出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)為兩側腎腫大、腎區(qū)疼痛、血尿及高血壓等。1.腎腫大 兩側腎病變進展不對稱，大小有差異，至晚期兩腎 可占滿整個腹腔，腎表面布有很多囊腫，使腎形不 規(guī)則，凹凸不平，質地較硬。,臨 床 表 現(xiàn),2.腎區(qū)疼痛 常為腰背部壓迫感或鈍痛，也有劇痛，有時為 腹痛。疼痛可因體力活動、行走時間過長、久 坐等而加劇，臥床后可減輕。腎內出血、結石 移動

8、或感染也是突發(fā)劇痛的原因。,3.出血:30%-50%的多囊腎患者有肉眼血尿或鏡下血 尿。多為自發(fā)性，也可發(fā)生于劇烈運功或創(chuàng)傷后 。原因有囊腫壁血管破裂，結石、感染或癌變等 。研究發(fā)現(xiàn)，血尿的發(fā)生頻率與高血壓程度、囊 腫的大小，腎功能惡化速度成正比，一般血尿均 有自限性。 4.貧血:進展至ESRD階段，貧血出現(xiàn)晚且程度輕。另 有5%患者因缺血刺激腎間質細胞生成素增加而引 起紅細胞增多癥。,5.

9、結石:20%多囊腎患者合并腎結石。6.蛋白尿:見于14%-34%的非尿毒癥患者，在合并 ESRD患者中達80%，男性多于女性。,7.高血壓:為多囊腎的常見表現(xiàn)，在ESRD患者中高達 80%。在血清肌酐未增高之前，約半數(shù)出現(xiàn)高血壓， 這與囊腫壓迫周圍組織，激活RAAS系統(tǒng)有關。近10 年來，Graham PC、Torre V和 Chapman AB等都證 實本病腎內正常組織、囊腫鄰近間質及囊腫上皮細

10、胞腎素顆粒增多，并有腎素分泌增加。這些對囊腫 增長和高血壓的發(fā)生密切相關。換言之，出現(xiàn)高血 壓者囊腫增長較快，可直接影響預后。,8.腎功能不全 為多囊腎的主要死亡原因。個別病例在青少年 期即出現(xiàn)腎衰竭，一般40歲之前很少有腎功能 減退，70歲時約半數(shù)仍保持正常腎功能，但合 并有高血壓者發(fā)展到腎衰竭的過程大大縮短， 也有個別患者80歲仍能保持正常腎臟功能。從 腎功能受損發(fā)展到ESRD的時間約為10年，其

11、中 存在較大的個體差異。,1 .多房性囊性腎細胞癌；2 .重度腎積水伴結石； 3 .不孕不育癥； 4 .多囊肝、多囊胰；5 .感染等；,并 發(fā) 癥,多囊腎是一類遺傳性的腎病，其發(fā)病和發(fā)展也有一定的規(guī)律，多囊腎的分期有如下規(guī)律:1.發(fā)生期 此病為遺傳性疾病，一般出生即有囊腫，只是 較小，不易查出，20歲以前一般不易發(fā)現(xiàn)，但 家族中如有多囊腎病例，應早期檢查，以及早 觀測到囊腫的生長狀況。注意保養(yǎng)。,

12、分 期,2.成長期 患者在30～40歲，囊腫將有一較快的生長，醫(yī)學 上把這一時期稱為成長期。成長期應加強觀測， 西醫(yī)對這一時期的治療沒有任何辦法，只是對癥 處理，如高血壓等，這顯得很被動。在這一時期 仍應積極的治療，治療的目的在于通過運用有較 強活血化瘀作用的中藥，使囊腫不再生長或延緩 囊腫的生長速度，達到延長患者壽命的作用，也 可以說這是中藥活血化瘀延緩囊腫生長的關鍵時 期。,3.腫大期

13、 患者進入40歲以后，囊腫會有進一步的生長腫大， 當囊腫超過4cm以后，到囊腫潰破前，稱為腫大 期。隨著囊腫的擴大會出現(xiàn)較多的臨床癥狀，如 腰痛、蛋白尿、血尿、血壓升高等，這時應當密 切觀測，在治療上，這一時期是中西結合治療的 關鍵時期?？刹捎弥兴幓钛雠哦拘?jié)?，通過 去除危害腎功能的囊液達到保護腎功能的目的。,4.破潰期 如囊腫持續(xù)生長，在一些外因的作用下，會出 現(xiàn)破潰，破潰之后就應該立即住院進行治療

14、了， 積極控制感染，防止敗血癥和腎功能急性惡化， 以利于其他對癥處理。5.尿毒癥期 針對尿毒癥治療，保護腎功能，晚期行腹膜透 析術或血液透析。,1.體格檢查 可觸及一側或雙側腎臟，呈結節(jié)狀。伴感染時 有壓痛。50%患者腰圍增大。 2. 尿常規(guī) 早期無異常，中晚期時有鏡下血尿，部分患者 出現(xiàn)蛋白尿。伴結石和感染時有白細胞和膿細 胞。,檢

15、 查,3.尿滲透壓測定 病變早期僅幾個囊腫時，就可出現(xiàn)腎濃縮功能受 損表現(xiàn)，提示該變化不完全與腎結構破壞相關， 可能與腎臟對抗利尿激素反應不良有關。腎濃縮 功能下降先于腎小球濾過率降低。4.血肌酐 隨腎代償能力的喪失呈進行性升高。肌酐清除率 為較敏感的指標。,5.KUB平片顯示腎影增大，外形不規(guī)則。6.IVP顯示腎盂腎盞受壓變形征象，腎盂腎盞形態(tài)奇特呈蜘蛛狀，腎盞扁平而寬，盞頸拉長變細，常呈彎曲狀。,

16、,多囊腎壓跡,7.B超 顯示雙腎有為數(shù)眾多之暗區(qū)。8.CT 顯示雙腎增大，腎臟實質內滿布大小不等圓形或類圓形囊 性低密度影, 呈蜂窩狀, 囊壁菲薄, 部分融合, 部分呈分葉狀 突出于腎臟輪廓之外。囊內出血而表現(xiàn)為局部囊腔內高密 度影。囊壁的鈣化則一般認為與出血感染有關, 腎鈣化程度 與腎衰程度緊密相關。,9.SPECT 腎動態(tài)顯像 能準確測定出腎GFR和腎臟綜合清除能力等指標。10.基

17、因檢查 限制性片段長度多態(tài)性分析(RFLP)、微衛(wèi)星DNA 分析、聚合酶鏈反應、基因表達譜芯片分析等。,成人型多囊腎的診斷標準可分為主要診斷依據(jù)和輔助診斷依據(jù)。1.主要診斷依據(jù)①腎皮質、髓質布滿無數(shù)大小不等的液性囊腫；②明確的常染色體顯性遺傳性多囊腎家族史；③基因連鎖分析呈陽性結果。2.輔助診斷依據(jù)①多囊肝；②腎功能不全；③胰腺或脾臟囊腫；④心臟瓣膜異常；⑤顱內動脈瘤；⑥腹部疝。,診 斷,目前尚無任何方法可以

18、阻止疾病的發(fā)展。早期發(fā)現(xiàn)，防止并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，及時正確地治療已出現(xiàn)的并發(fā)癥至關重要。1.一般治療一般情況下，病人檢查出多囊腎后，首先要保持樂觀的心態(tài)，如果尚未對病人正常生活造成影響的，平時需注意不要或少吃過咸、辣等刺激性的食物，作息時間要規(guī)律，情緒要平穩(wěn)樂觀；如果對病人正常生活造成影響的，應及早治療，否則任其發(fā)展到腎功能衰竭尿毒癥，為時已晚。,治 療,2.囊腫去頂減壓術此手術減輕了囊腫對腎實質的壓迫，保護了大多數(shù)剩余

19、腎單位免遭擠壓和進一步損害，使腎缺血狀況有所改善，部分腎功能單位得到恢復，延緩了疾病的發(fā)展。手術成功的關鍵是盡可能早施行手術，囊腫減壓必須徹底，不放棄小囊腫和深層囊腫的減壓。雙側均應手術，一般雙側手術的間隔時間為半年以上。晚期病例如已有腎功能損害處于氮質血癥、尿毒癥期，不論是否合并有高血壓，減壓治療已無意義，手術打擊反可加重病情。,根據(jù)患者腎囊腫的數(shù)量、位置、大小等特點選擇合適的手術方式。腹腔鏡多囊腎多囊去頂減壓術減輕疼痛、解除壓迫。也

20、可采用超聲引導穿刺硬化治療。,合并下列情況要切除腎臟: 不能耐受的疼痛; 不能控制的尿路感染或囊腫感染； 巨大腎臟所致壓迫癥狀嚴重； 反復血尿、嚴重腎結石、惡性腫瘤可能等； 腎移植是中晚期多囊腎最有效的治療方法。多囊腎的腎移植生存率與其他原因而施術者相仿，但因同時伴發(fā)的疾病，增加了術后處理的困難，影響移植效果。,3.中藥治療

21、目前中醫(yī)在治療多囊腎方面采取保守治療（服用中藥），效果甚好。中醫(yī)采用整體觀念和辨證論治，認為多囊腎是外因和內因共同作用的結果，通過梯級導流，逐步讓囊腫液體排出，達到使囊腫逐步縮小的目的。雖然目前中醫(yī)也不能攻克基因問題，但是保守治療的效果是西醫(yī)無法比擬的，并且基本無毒副作用，不易復發(fā)。,4.透析治療腎臟的代償功能被耗竭后, 會在很短的幾年里進展ESRD，延緩疾病的自然病程, 應行透析治療，首選血液透析。,5.血尿的治療出現(xiàn)血尿時，除

22、盡快明確原因給予治療外，應減少活動或臥床休息。已透析或即將透析患者，如反復發(fā)生嚴重而無法控制的血尿，可考慮采用經(jīng)導管腎動脈栓塞術。6.感染的治療腎實質感染和囊腫內感染是本病主要并發(fā)癥，一般以聯(lián)合應用抗生素為原則。7.合并上尿路結石治療根據(jù)結石部位及大小按尿路結石處理原則進行治療。,8.高血壓治療腎缺血和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，是發(fā)生高血壓的主要原因，應依此選擇降壓藥物。9.微化中藥治療用微化中藥滲透療法治

23、療先天性多囊腎，而不采用外科手術治療方法，原因是，即使是采用手術（去頂減壓手術，或抽液固化手術）把大的囊腫壓迫腎實質的問題暫時解決，但總不能解決大囊腫去除后所導致的小囊腫因壓力減低反而會快速增大的問題。手術療法僅是權宜之計，帶有局限性。,10.基因治療研究人類TMEM130 蛋白的功能與人類多囊腎病相關的基因都已經(jīng)被克隆和進行了序列分析，但目前人類多囊腎病發(fā)病的分子機制并沒有得到詳細的闡明。,1.預防感冒患有多囊腎疾病的腎病病人

24、內心是非常痛苦的，因為同別的腎病不一樣，多囊腎是一種終身性的遺傳疾病，需一輩子伴隨，即便是格外注意、家人的體貼照顧再多，仍阻擋不了囊腫繼續(xù)腫大的客觀現(xiàn)實。此時，如患感冒，尤其是反復感冒就會使得多囊腎病人的腎損害加重一分，起到雪上加霜的惡化作用，更會加速腎功能損傷的進展。,預 防,2.控制好飲食多囊腎患者的合理飲食對控制腎功能惡化非常重要。采用低鹽飲食每天2～3克食用鹽為宜，少吃含鉀、磷飲食，要低蛋白、低脂肪飲食，多吃富含維生素與植物

25、粗纖維飲食，保持大便通暢。,3.預防外傷多囊腎的囊腫不斷腫大，將會導致囊腫的囊內壓不斷增高，迫使患者的雙腎也不斷增大，腹腔內壓加大。此時任何一點輕微的外傷，如扭傷，碰傷，跌傷等就會加大腹腔內壓或外傷外力直接對腫大囊腫的沖擊，促使具有高內壓的囊腫破裂、出血，很易誘發(fā)感染。,4.控制好血壓絕大多數(shù)的多囊腎患者在腎功能受損之前就會出現(xiàn)高血壓，我們稱其多囊腎已經(jīng)發(fā)病。高血壓的出現(xiàn)就會加速腎功能的損害，同時高血壓也會對心、腦血管產生損傷，會有

26、多囊腎伴有腦血管瘤破裂出血造成中風等的嚴重并發(fā)癥，故控制好血壓對延緩腎功能惡化速度，防止并發(fā)癥至關重要。,概念（遺傳性疾病)病因（尚不十分清楚，基因缺陷)病理生理（多條信號轉導通路的異常改變）臨床表現(xiàn)（8點:腎腫大、疼痛、出血、貧血、結石、蛋白尿、高血 壓、腎功能不全）分期（發(fā)生期、成長期、腫大期、破潰期、尿毒癥期）檢查（體格檢查、尿常規(guī)、尿滲透壓、血肌酐、KUB、IVP、B超、CT