鎖骨骨折余倩倩課件

1、鎖骨骨折的護(hù)理主講人：余倩倩,Company Logo,Company Logo,主要內(nèi)容,,臨床表現(xiàn)、診斷,治療,2,3,4,5,并發(fā)癥,護(hù)理,6,概述,1,解剖特點(diǎn),損傷機(jī)制與分類(lèi),臨床表現(xiàn),治療原則,護(hù)理,Company Logo,Company Logo,一、概述,鎖骨骨折約占全身骨折的5%,各種年齡均可發(fā)生，但多見(jiàn)于青壯年及兒童。76%-82%的鎖骨骨折發(fā)生于中1/3，12%-21%發(fā)生于外側(cè)1/3，其余3%-6%發(fā)生

2、與內(nèi)側(cè)1/3。,手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥:1、鎖骨下動(dòng)脈損傷。上肢血循障礙，橈動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失。2、臂叢神經(jīng)損傷。（1）外側(cè)索損傷：胸大肌、上肢前面肌肉麻痹、萎縮，前臂橈側(cè)皮膚感覺(jué)障礙，屈肘、屈腕和前臂旋前肌力減弱。 （2）內(nèi)側(cè)索損傷：前臂屈肌和手內(nèi)在肌萎縮，上肢內(nèi)側(cè)、手部尺側(cè)皮膚感覺(jué)障礙，手指不能屈伸、拇指不能對(duì)掌、對(duì)指。,手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,（3）后側(cè)索損傷：三角肌、上肢伸肌萎縮，肩部外側(cè)、前臂和手部背側(cè)皮膚感覺(jué)障礙，肩

3、關(guān)節(jié)不能外展，肘、腕關(guān)節(jié)背伸無(wú)力。禁忌癥:相對(duì)禁忌證:1、既往肩關(guān)節(jié)區(qū)有深部感染；2、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；3、侵襲性很強(qiáng)的關(guān)節(jié)炎，如銀屑病關(guān)節(jié)炎和牛皮癬性關(guān)節(jié)炎等。,手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,絕對(duì)禁忌證：1、神經(jīng)性疾?。?、上肢遠(yuǎn)端肌肉功能喪失；3、既往曾行關(guān)節(jié)融合術(shù)，破壞了踝關(guān)節(jié)或切除了中間和側(cè)方韌帶；4、由于患者患精神性疾病導(dǎo)致無(wú)并發(fā)癥的手術(shù)后預(yù)期的繼續(xù)治療療效不佳；5、病人對(duì)術(shù)后康復(fù)沒(méi)有信心；6、不能配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)

4、練者。,Company Logo,Company Logo,二、鎖骨的解剖結(jié)構(gòu),鎖骨為一弧形管狀骨，橫置于胸壁前上方外側(cè)，側(cè)架于胸骨 和肩峰之間。鎖骨外側(cè)1/3上下扁平，橫斷面為橢圓形，內(nèi)1/3較粗，為三棱形。中1/3與外1/3交界處恰是鎖骨從棱狀變成扁平狀骨處，且中1/3較細(xì)，無(wú)韌帶、肌肉附著，通過(guò)上肢或肩部的傳導(dǎo)暴力在彎曲處產(chǎn)生一剪式應(yīng)力，因此絕大多數(shù)鎖骨骨折發(fā)生在此部位。鎖骨與第一肋骨之間稱(chēng)為肋鎖間隙，鎖骨下動(dòng)靜脈及臂叢神經(jīng)

5、由此間隙通過(guò)。,Company Logo,Company Logo,鎖骨的解剖結(jié)構(gòu),Company Logo,Company Logo,Company Logo,三、損傷機(jī)制和分類(lèi),（一）損傷機(jī)制 新生兒常見(jiàn)骨折原因是產(chǎn)傷，兒童常見(jiàn)原因是摔傷，多為青枝骨折。成人鎖骨骨折多為間接暴力所致，如跌倒時(shí)手掌、手肘或肩部著地，傳導(dǎo)暴力沖擊鎖骨發(fā)生骨折。直接暴力所致的骨折多伴有復(fù)合傷，暴力從前方或上方作用于鎖骨，發(fā)生橫斷性骨折或粉碎性骨折。,

6、Company Logo,Company Logo,Company Logo,（二）骨折的分類(lèi),Ⅰ型：鎖骨中1/3骨折。 多發(fā)生于中外1/3交界處，喙鎖韌帶附著點(diǎn)的內(nèi)側(cè)。,Company Logo,（二）骨折的分類(lèi),Ⅱ型：鎖骨外1/3骨折，根據(jù)骨折和喙鎖韌帶不同損傷程度，分為5個(gè)亞型1）在喙鎖韌帶外側(cè)，多無(wú)移位，韌帶完整,Company Logo,Company Logo,（二）骨折的分類(lèi),2）喙鎖韌帶斷裂，近折段失去牽拉固定而向上移

7、位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠(yuǎn)折段下移。,Company Logo,Company Logo,3）外側(cè)端包括關(guān)節(jié)面的骨折，可引起肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎4）為兒童喙鎖韌帶與骨膜相連而近骨折段移位5）為關(guān)節(jié)骨折。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,(三)鎖骨內(nèi)1/3骨折較少見(jiàn),Company Logo,四、臨床表現(xiàn)與診斷,1、有外傷史2、癥狀和體征：局部畸形、壓痛及腫脹，尤其以骨折

8、移位嚴(yán)重者特別明顯。幼兒多為青枝骨折，局部畸形及腫脹不明顯。但活動(dòng)上肢及壓迫鎖骨時(shí)，?？梢鸹純禾弁醇翱摁[。骨折端可隆起于皮下，壓痛明顯。嚴(yán)重骨折移位導(dǎo)致軟組織撕裂，出現(xiàn)皮下瘀斑。患肢不能自主用力上舉和后伸。3、典型癥狀：頭偏向患側(cè)以緩解胸鎖乳突肌的牽拉作用，同時(shí)用健側(cè)手托住患側(cè)前臂及肘部，以減少患肢重量牽拉引起骨折端移位的疼痛,Company Logo,Company Logo,Company Logo,五、治療原則,

9、(一)非手術(shù)治療 手法復(fù)位加外固定，適用于無(wú)移位鎖骨骨折。手法復(fù)位的方法是讓患者挺胸，雙肩向后以使骨折遠(yuǎn)端向后上，使骨折復(fù)位。 外固定方法：8字繃帶，頸腕懸吊帶及鎖骨固定帶1、10歲以下兒童可使用彈性繃帶制作8字繃帶，能使患兒無(wú)痛的伸展上肢。制動(dòng)期間盡可能保持復(fù)位姿勢(shì)，使骨折端盡可能減少短縮2、小兒固定3-5周。3、成年人無(wú)移位的骨折 以 “8” 字石膏繃帶固定 4～6周。,Company Logo,Company Lo

10、go,(二)手術(shù)治療I型開(kāi)放性骨折 ：骨折端嵌入皮下、多發(fā)骨折可行手術(shù)治療。手術(shù)的方法有髓內(nèi)固定、鋼板固定、外固定支架固定、記憶合金固定。II型骨折 ：有明顯移位者行手術(shù)治療，如鎖骨外側(cè)骨折“T”型鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。III型骨折 ：很少需要手術(shù)治療，給予對(duì)癥處理，若同時(shí)合并有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷需行探查手術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)復(fù)位固定骨折，解除神經(jīng)、血管的壓迫。對(duì)于此類(lèi)骨折，應(yīng)盡可能不使用金屬針，以免其發(fā)生游移刺傷胸腔臟器。,Com

11、pany Logo,Company Logo,術(shù)前準(zhǔn)備,1.關(guān)節(jié)融合術(shù)實(shí)際上可能包括病灶清除、關(guān)節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術(shù)，故是一個(gè)比較復(fù)雜的手術(shù)。所以，應(yīng)根據(jù)這些手術(shù)要求決定手術(shù)方案，全面考慮，盡量爭(zhēng)取一次手術(shù)、一個(gè)切口解決問(wèn)題，務(wù)求以最小的代價(jià)取得最好的效果。　　2.關(guān)節(jié)融合后活動(dòng)喪失，會(huì)引起病人的思想顧慮，術(shù)前應(yīng)予釋疑：融合一個(gè)影響肢體功能的關(guān)節(jié)，會(huì)改善整個(gè)肢體的功能?！　?.肩、髖等大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)中出血較多，有

12、發(fā)生休克的可能，術(shù)前應(yīng)配好一定量的血液備用。肘、膝以下關(guān)節(jié)施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)用充氣止血帶，保持術(shù)野清晰，以利手術(shù)進(jìn)行。,術(shù)前準(zhǔn)備,4.炎性關(guān)節(jié)病變（如結(jié)核性、化膿性）應(yīng)于術(shù)前應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核藥物，以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復(fù)發(fā)。　　5.如關(guān)節(jié)有軟組織攣縮，在術(shù)中畸形將不易被矯正，關(guān)節(jié)復(fù)位也會(huì)有困難，即使勉強(qiáng)復(fù)位也難以保持穩(wěn)定；如術(shù)中強(qiáng)力矯正，會(huì)引起神經(jīng)、血管等的損傷，也會(huì)引起術(shù)后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)先行

13、牽引，盡量克服攣縮；并設(shè)計(jì)在術(shù)中解除攣縮的步驟。,術(shù)后護(hù)理,1.病人固定期間，站立行走時(shí)要求病人雙手叉腰，昂首挺胸，這樣骨折斷端在外固定及病人的配合下才能穩(wěn)定。2.睡覺(jué)時(shí)頭部不能墊枕，要把枕頭墊在背上，不能患側(cè)臥位。3.固定期間要密切觀察患側(cè)上肢血運(yùn)情況，防止神經(jīng)及血管的壓傷。,術(shù)后并發(fā)癥,NAV損傷：V血栓 、A瘤、肩手臂麻木乏力 胸膜肺損傷：血胸、氣胸 植入物松動(dòng)脫落、變形斷裂、排異反應(yīng) 骨不愈合、畸形愈合 胸廓出口綜合

14、征 肩周炎、肩峰撞擊綜合征,術(shù)后疼痛管理,出院指導(dǎo),（一）按醫(yī)囑服用接骨續(xù)筋藥物，促進(jìn)骨折愈合。（二）囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食瘦肉，水果。骨頭湯，山芋肉，黑芝麻等補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨食品。（三）手法復(fù)位后，兒童外固定2-3周，成人外固定4周，粉碎性骨折固定6周，手術(shù)后前臂懸吊上臂貼胸。（四）固定帶固定患肢5-6周，除必須臥位，保持復(fù)位和固定的病人均可下地活動(dòng)，宜多臥硬板床。（五）復(fù)位固定后即出院的病人，保持正確姿勢(shì)，早期禁做肩前屈動(dòng)作，

15、防止骨折移位。（六）注意休息，保持心情愉快，無(wú)急躁。（七）出院一周復(fù)查1次，如有不適隨時(shí)來(lái)診。（八）3個(gè)月后可恢復(fù)正常活動(dòng)，并逐漸恢復(fù)工作。,Company Logo,六、護(hù)理及康復(fù),1、術(shù)后特殊護(hù)理1）術(shù)后詢(xún)問(wèn)患者局部有無(wú)異物、疼痛不適感，觀察局部皮膚顏色、溫度及腫脹情況，有無(wú)鋼板松動(dòng)、脫位、移位，并檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)等。2）體位護(hù)理：盡量下床活動(dòng)，臥床時(shí)抬高床頭30-45°，平臥時(shí)在患側(cè)下墊一軟枕使之與軀干平行放置，

16、避免前屈后伸。,Company Logo,護(hù)理及康復(fù),2、康復(fù)指導(dǎo)1）經(jīng)常維持挺胸提肩姿勢(shì)，術(shù)后保持去枕仰臥位2-3周，雙側(cè)肩胛區(qū)墊4-6cm軟枕，使兩肩后伸，以舒適為宜。維持挺胸提肩姿勢(shì)可保持肩鎖關(guān)節(jié)處于功能位，減輕異物感、疼痛感，同時(shí)利于促進(jìn)骨折愈合，防止鋼板移位、脫位。受壓部位預(yù)防壓瘡發(fā)生。為防止疲勞，平臥2-3小時(shí)后可適當(dāng)更換體位0.5h，側(cè)臥時(shí)頭、頸、背部整體輕輕移向健側(cè)，去枕，健側(cè)肩胛區(qū)墊軟枕。坐位時(shí)保持中立或稍微后仰，雙

17、側(cè)肩胛區(qū)墊軟枕。,Company Logo,護(hù)理及康復(fù),2）康復(fù)訓(xùn)練：實(shí)施鎖骨鋼板固定術(shù)后，允許被固定一側(cè)有一定微動(dòng)。術(shù)后兩天即可進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后六周基本恢復(fù)日常生活。,Company Logo,護(hù)理及康復(fù),康復(fù)訓(xùn)練分3個(gè)階段①第一階段：功能鍛煉早期（術(shù)后1-2周），以肩關(guān)節(jié)被動(dòng)、緩慢活動(dòng)為主，每日1-2次，每次20-30min，術(shù)后一周內(nèi)除訓(xùn)練時(shí)間外均需用三角巾懸吊患肢。術(shù)后第二天開(kāi)始，由肢體遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行活動(dòng)，包括同側(cè)手、腕、前

18、臂的主動(dòng)活動(dòng)及肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈曲和主動(dòng)伸直。,Company Logo,護(hù)理及康復(fù),被動(dòng)前屈上舉練習(xí)：患者去枕仰臥，患側(cè)臂屈肘90°放于體側(cè)（休息位），一手托住患側(cè)前臂，在肩胛骨平面做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈上舉，當(dāng)出現(xiàn)疼痛或遇到阻力時(shí)停留5s，然后逐漸恢復(fù)到休息位。被動(dòng)外旋練習(xí)：患者去枕仰臥，上臂外展30 °保持肢體在肩胛骨平面，肘關(guān)節(jié)屈曲，一手托住患者上臂，另一手握住患者腕部向遠(yuǎn)離身體中線的方向做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)

19、外旋。,Company Logo,護(hù)理及康復(fù),被動(dòng)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋練習(xí)：患者仰臥位，治療者幫助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋（外展90 ° 內(nèi)旋）訓(xùn)練，術(shù)后第二周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)等長(zhǎng)收縮肌力訓(xùn)練，包括肩關(guān)節(jié)前屈肌群訓(xùn)練、外展肌群訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)伸肌群訓(xùn)練、提肩胛骨肌群訓(xùn)練、內(nèi)收肩胛骨肌群訓(xùn)練、內(nèi)旋肌群訓(xùn)練、外旋肌群訓(xùn)練。,Company Logo,護(hù)理及康復(fù),②第二階段：功能訓(xùn)練中期（術(shù)后3-6周）除繼續(xù)進(jìn)行肌肉收縮活動(dòng)

20、外，并逐漸由肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)，增加關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬，減少功能障礙?；顒?dòng)訓(xùn)練：繼續(xù)肩關(guān)節(jié)各方向的牽拉訓(xùn)練，如滑輪牽拉、爬墻訓(xùn)練等肌力訓(xùn)練：繼續(xù)上一階段的肩關(guān)節(jié)等長(zhǎng)收縮，開(kāi)始肩帶肌收縮練習(xí)及肱二頭肌訓(xùn)練，每日2次，每次30-40min.日?；顒?dòng):鼓勵(lì)參加日常生活活動(dòng)，如洗臉、梳頭、洗澡、穿衣等。,Company Logo,護(hù)理及康復(fù),③第三階段：功能訓(xùn)練后期（術(shù)后六周以后）。此期目的是以恢復(fù)

21、受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增加肌肉的力量，使肢體功能恢復(fù)，主要加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和負(fù)重練習(xí)，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的強(qiáng)度、范圍、運(yùn)動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，每日2-3次，每次30-60min。同時(shí)酌情參加日常和體育活動(dòng)。,Company Logo,護(hù)理及康復(fù),3）出院指導(dǎo)：告知患者骨折愈合是一個(gè)緩慢而持續(xù)的過(guò)程，實(shí)施內(nèi)固定術(shù)后要繼續(xù)配合做好肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮和發(fā)生關(guān)節(jié)炎，患肢避免手提重物，定期復(fù)查X線片，1年后回院拆除鋼板，康復(fù)過(guò)程中應(yīng)進(jìn)