鎖骨骨折骨一科一份查房

1、鎖骨骨折,武安市第一人民醫(yī)院 李 萌,什么是鎖骨骨折？,鎖骨為“S”狀，是連接肩胛帶和軀干之間唯一的骨性聯(lián)系，位于胸骨和肩峰之間。鎖骨細(xì)長(zhǎng)彎曲，位置表淺，鎖骨有兩個(gè)彎曲，內(nèi)側(cè)端向前突，外側(cè)端向后突，內(nèi)側(cè)端有胸鎖乳突肌附著，外側(cè)端有三角肌和斜方肌附著，中1/3下方有臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管走行。,病因,鎖骨骨折常發(fā)生于中外1/3交界處，即在喙鎖韌帶附著的近側(cè)。該處鎖骨最窄，有的是前后弧形的交界處。間接于直接暴力均可引起鎖骨骨

2、折，但間接暴力較多，如跌倒時(shí)手掌著地或肘、肩著地，多為橫行或斜行骨折。兒童骨質(zhì)柔軟，多表現(xiàn)為青枝骨折，無(wú)移位；成年人多發(fā)生橫行骨折，偶為斜行粉碎骨折，常有移位。粉碎骨折的小碎片可刺入皮內(nèi)或刺向鎖骨下的血管、神經(jīng)。直接暴力打擊所致的鎖骨骨折，骨折線多位于外1/3處，移位程度稍輕。,骨折的分型？,根據(jù)解剖部位，Craig將鎖骨骨折分為三類。1、Ⅰ型（鎖骨中下1/3骨折）是鎖骨由內(nèi)側(cè)棱柱形向外側(cè)扁平形移位的部位，相對(duì)薄弱，在外力作用下易發(fā)生

3、骨折。骨折在成人和兒童中最常見(jiàn)，所有鎖骨骨折的80%。2、Ⅱ型（鎖骨外1/3骨折） 占鎖骨骨折的12%—15%。根據(jù)喙鎖韌帶與骨折端的關(guān)系，又分為五個(gè)亞型。1、在喙鎖韌帶外側(cè)，占外1/3骨折的大部分，韌帶保持連續(xù)，骨折端無(wú)移位或輕微移位。2、喙鎖韌帶斷裂，骨折端移位。3、為外側(cè)端包括關(guān)節(jié)面骨折，無(wú)韌帶損傷，易發(fā)生遠(yuǎn)期的肩鎖關(guān)節(jié)退行性變。4、多見(jiàn)于兒童喙鎖韌帶與骨膜相連而近骨折端移位，5、骨折粉碎，韌帶多保持完整，與小的骨折塊相連。3

4、、Ⅲ型（鎖骨內(nèi)1/3骨折） 占鎖骨骨折的5%-6%骨折多無(wú)移位，可能累及鎖骨內(nèi)側(cè)骺板。,,,臨床表現(xiàn),鎖骨位置表淺，骨折后局部腫脹、畸形，骨折部位壓痛，可有骨擦音及鎖骨的異?；顒?dòng)。骨折近端上翹，上臂連同肩下墜。兒童常因肩部疼痛將患側(cè)上臂靠在胸臂上，或以健手托住患側(cè)肘部，病兒頭常傾斜向患側(cè)，一緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。,診斷,成人及較大年齡的兒童可以根據(jù)主訴病史及癥狀來(lái)診斷，一般難度不大。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，

5、易漏診。X線片明確診斷，若需精確診斷肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)的骨折，需CT或MRI檢查。鎖骨骨折的同時(shí)，應(yīng)除外其他的合并損傷，如氣胸，胸部、肩部的骨折及神經(jīng)、血管的損傷。鄰近肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)部位的骨折，應(yīng)注意與關(guān)節(jié)脫位、骨骺分離鑒別。,治療,根據(jù)年齡、移位情況、并發(fā)癥有無(wú)決定治療方案。1.非手術(shù)治療保守治療應(yīng)遵循以下原則：1支持肩部，使骨折遠(yuǎn)端向上、向外和向后；2.向下壓骨折近斷；3.維持復(fù)位后的穩(wěn)定；4.盡可能地使患側(cè)肘關(guān)節(jié)和手早

6、期活動(dòng)。（1）懸吊患肢 兒童青枝骨折、不全骨折或內(nèi)1/3移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患側(cè)上肢1~2周，疼痛消失后開(kāi)始功能鍛煉。(2)復(fù)位固定 兒童鎖骨骨折有移位者，手法復(fù)位后用“8”字石膏固定4~5周，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查，將固定的石膏作必要的修整。,,護(hù)理,2.手術(shù)治療手術(shù)治療指征：開(kāi)放性骨折;或合并有神經(jīng)、血管損傷者；有喙鎖韌帶端裂的鎖骨外端或1/3移位骨折；骨折畸形愈合影響功能者；不愈合或少數(shù)要求解剖復(fù)位者?？筛鶕?jù)骨

7、折類型和部位等不同行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。（一）術(shù)前護(hù)理及非手術(shù)治療的護(hù)理1.鎖骨骨折不能立即行整復(fù)固定者，如粉碎性骨折合并血管神經(jīng)損傷或內(nèi)臟損傷以及局部已固定病人，在臥床休息時(shí)應(yīng)取低半臥位或平臥位，不用枕頭，避免側(cè)臥位，以防外固定松動(dòng)，臥硬板床，兩肩胛間墊一窄枕以使兩肩后伸、外展。在患側(cè)胸壁側(cè)方墊一軟枕，防止患肢肘部及上臂下墜，離床活動(dòng)時(shí)，加用頸腕吊帶懸吊患肢。這種臥位能使骨折端保持良好的復(fù)位位置，但時(shí)間太久即不舒適，容易使病人產(chǎn)生急

8、躁情緒，給病人講解保持正確臥位的重要性，取得合作，可以聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)，保持好心情。2.鎖骨骨折大多數(shù)采取保守治療。復(fù)位前檢查骨折端血腫大小，皮膚是否破損，患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)，皮膚感覺(jué)及末梢血運(yùn)等情況。3.了解患者心理活動(dòng)和需要，向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明治療方法、固定時(shí)間、注意事項(xiàng)及手術(shù)和非手術(shù)的利弊，取得患者及家屬的支持，使患者具有良好的心理狀態(tài)積極配合。,,4.給予高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維飲食。5.局部“8”字繃帶或鎖骨帶固定的病

9、人，經(jīng)常檢查固定情況，保持有效固定，松緊度要合適，腋下不要壓迫太緊，以免損傷神經(jīng)及壓瘡的發(fā)生?！?”字繃帶包扎時(shí)禁忌做肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收動(dòng)作，以免腋部血管神經(jīng)受壓。6.觀察雙上肢的血液循環(huán)，出現(xiàn)腫脹、青紫、麻木等情況時(shí)系“8”字繃帶包扎過(guò)緊所致。囑患者雙手叉腰，保持挺胸抬頭，盡量使雙肩外展、后伸，如上述癥狀不能緩解，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整外固定的松緊度，直至癥狀消失。7.如合并神經(jīng)、血管損傷或?yàn)殚_(kāi)放性骨折，建議病人手術(shù)治療，對(duì)年齡較

10、大并伴有高血壓、冠心病等病史的患者應(yīng)針對(duì)病人情況做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。8.對(duì)于疼痛明顯患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，以減輕病人的痛苦。,術(shù)后護(hù)理,1.體位 術(shù)后患側(cè)上肢用前臂吊帶或三角巾懸吊于胸前，臥位時(shí)去枕，在肩胛區(qū)墊枕使兩肩后伸，同時(shí)在患側(cè)胸壁側(cè)方墊枕，防止患側(cè)上肢下垂，保持上臂及肘部與胸部處于平行位。2.觀察局部敷料包扎的松緊度，傷口滲血、滲液、腫脹情況。3.病情觀察 觀察上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺(jué)

11、是否麻木。4.功能鍛煉 在患者固定及限制活動(dòng)期間，一定要注意進(jìn)行健側(cè)肢體的抗阻訓(xùn)練和雙下肢床上活動(dòng)，同時(shí)在醫(yī)護(hù)人員幫助下固定患側(cè)肩關(guān)節(jié)，進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)各方向的運(yùn)動(dòng)及用力抓握拳練習(xí)，以促進(jìn)患肢血運(yùn)，促進(jìn)愈合，同時(shí)防止患側(cè)上肢廢用性肌肉萎縮。（1）早、中期 骨折急性損傷經(jīng)處理后2~3天，損傷反應(yīng)開(kāi)始消退，腫脹和疼痛減輕，在無(wú)其他不宜活動(dòng)前提下，即可開(kāi)始功能鍛煉。患者仰臥于床上，兩肩之間墊高，保持外展后伸位。

12、第1周 做患肢近端與遠(yuǎn)端未被固定的關(guān)節(jié)所有軸位上的運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸指、分指、屈指、腕繞環(huán)、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主動(dòng)練習(xí)，幅度盡量大，逐漸增大力度。第2周 增加肌肉的收縮練習(xí)，如捏小球、抗阻腕屈伸運(yùn)動(dòng)等。第3周 增加抗阻的肘屈伸與前臂旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。,,（2）晚期 一般3~4周后骨折基本愈合，外固定去除后進(jìn)入此期。此期鍛煉的目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，常用的方法有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)主動(dòng)牽伸運(yùn)動(dòng)。第4周（1

13、~2）日患肢用三角巾或前臂吊帶懸掛胸前站立位，身體向患側(cè)側(cè)屈，做肩前后擺動(dòng)，身體向患側(cè)側(cè)屈并略向前傾，做肩內(nèi)外擺動(dòng)，應(yīng)努力增大外展與后伸的運(yùn)動(dòng)幅度。第4周（3~7）日做肩關(guān)節(jié)各方向和各軸位的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)和肩帶的抗阻練習(xí)，如雙手握體操棒或小啞鈴，左右上肢互助做肩的前上舉，側(cè)后舉和體后上舉，每個(gè)動(dòng)作5~20次。第5周 增加肩外展和后伸主動(dòng)牽伸，雙手持棒上舉，將棍棒放頸后，使肩外展、外旋，避免做大幅度和用大力的肩內(nèi)收與前屈練習(xí)。第

14、6周 增加肩前屈主動(dòng)牽伸，肩內(nèi)外旋牽伸，雙手持棒體后下垂將棍棒向上提，使肩內(nèi)旋。以上練習(xí)的幅度和運(yùn)動(dòng)量以不引起疼痛為宜。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理 骨突出墊軟枕及按摩等，保持床單位清潔、平整，防止壓瘡的發(fā)生。6.加強(qiáng)飲食護(hù)理 注意多食用高纖維素的食物，防止便秘的發(fā)生。,并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,（1）胸部損傷 由于暴力所致鎖骨骨折，常引起胸部損傷。應(yīng)觀察局部有無(wú)血腫、淤青，病人的神智、呼吸的頻率，如病人出現(xiàn)憋氣，呼吸頻率加快，呼吸困難，應(yīng)高度警惕

15、氣胸的發(fā)生。（2）血管損傷（主要是鎖骨下動(dòng)靜脈，腋動(dòng)脈損傷）因由鎖骨的保護(hù)作用，鎖骨下動(dòng)靜脈損傷多為銳器傷。主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢遠(yuǎn)端缺血、腫脹、無(wú)脈、擴(kuò)張性血腫、血胸以及壓迫性臂叢神經(jīng)損傷。觀察局部皮下有無(wú)血腫，瘀斑，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及末端血運(yùn)等情況。（3）臂叢神經(jīng)損傷 外傷時(shí)可引起臂叢神經(jīng)損傷的可能。石膏固定后可引起腋下神經(jīng)、血管的壓迫。觀察患側(cè)上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺(jué)是否麻木，有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥

16、處理,健康教育,1.給予積極的心理支持，幫助病人樹立信心，轉(zhuǎn)變角色，為痊愈積極鍛煉。2.“8”字繃帶或鎖骨帶固定后應(yīng)囑病人經(jīng)常保持挺胸提肩姿勢(shì)，練習(xí)手部及腕、肘關(guān)節(jié)的各個(gè)活動(dòng)，并行肩關(guān)節(jié)外展、后伸運(yùn)動(dòng)，如做雙手叉腰及挺胸動(dòng)作，以緩解對(duì)雙側(cè)腋下神經(jīng)血管的壓迫。禁忌做肩關(guān)節(jié)前屈，內(nèi)收等動(dòng)作。3.除必須以臥位保持復(fù)位和固定的病人外，均可下地運(yùn)動(dòng)。4.循序漸進(jìn)地堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)鍛煉，從小范圍小活動(dòng)量開(kāi)始，逐漸加大。既不能怕疼而不鍛煉，又不能操之

17、過(guò)急，活動(dòng)幅度過(guò)大，力量過(guò)猛，造成軟組織損傷。在術(shù)后固定期間，指導(dǎo)病人主動(dòng)進(jìn)行手指握拳活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及肩關(guān)節(jié)外展、外旋和后伸運(yùn)動(dòng)。傷口愈合良好，術(shù)后14天拆除縫線。,,5.如出現(xiàn)患肢麻木、手指顏色改變、溫度低時(shí)需隨時(shí)復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行X線拍片復(fù)查，了解骨折愈合情況，內(nèi)固定物于骨折完全愈合后取出。6.外周定解除后，開(kāi)始全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，首先分別練習(xí)肩關(guān)節(jié)每個(gè)方向的動(dòng)作，重復(fù)練習(xí)薄弱方面如肩前屈，活動(dòng)范圍由小變