重癥肺炎與抗生素相關(guān)性腹瀉臨床認(rèn)識(shí)黃穗

1、重癥肺炎與抗生素相關(guān)性腹瀉臨床認(rèn)識(shí),黃穗 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,,定義及發(fā) 病 機(jī) 制 流 行 病 學(xué) 診 斷 治 療 與 預(yù) 防,抗生素相關(guān)性腹瀉,定 義,抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic associated diarrhea ,簡(jiǎn)稱AAD）是指應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的最常見(jiàn)的醫(yī)源性腹瀉。,,發(fā)病機(jī)制,（一）抗生素使用后菌群失調(diào)（二）抗生素的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用對(duì)腸道黏膜的直接作用（三）藥理學(xué)效應(yīng)致腸

2、道動(dòng)力的改變（四）糖和膽汁酸的代謝異常,發(fā)病機(jī)制,（一）抗生素使用后菌群失調(diào) 腸道正常菌群500多種,,優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌,,共棲的條件致病菌,,過(guò) 路 菌,,各菌群及宿主間保持平衡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,平衡時(shí)菌群狀態(tài),發(fā)病機(jī)制,,,抗生素的長(zhǎng)期或不適當(dāng)應(yīng)用,,其他高危因素（如重癥肺炎等）,,平

3、衡被破壞,,優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌,,條件致病菌,過(guò) 路 菌,,,,菌群失調(diào),菌群失衡狀態(tài),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,易引起AAD的抗生素： -林可霉素 -氯林可霉素 -廣譜青霉素類 -頭孢菌素（第二、第三代）兒童常用藥 -氨

4、基糖甙類或喹諾酮類等,發(fā)病機(jī)制-腸道菌群紊亂,抗生素使腸道菌群紊亂是ADD發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)I度失調(diào)：抗生素抑制或殺滅一部分細(xì)菌，促進(jìn)了另一部分細(xì)菌生長(zhǎng)，造成正常菌群在組成上和數(shù)量上的異常變化或移位，在誘發(fā)原因去掉后可逆轉(zhuǎn)為正常比例；II度失調(diào)：不可逆的比例失調(diào)，在I度失調(diào)基礎(chǔ)上菌群由生理波動(dòng)轉(zhuǎn)為病理波動(dòng)；III度失調(diào)：原來(lái)的正常菌群大部分被抑制，少數(shù)機(jī)會(huì)菌成為優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，條件致病菌數(shù)量異常增多，腸道粘膜屏障損傷，消化吸收代謝受到影響

5、，從而導(dǎo)致AAD。,發(fā)病機(jī)制-抗生素干擾糖和膽汁酸代謝,抗生素的使用，腸道生理性細(xì)菌明顯減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起滲透性腹瀉；抗生素應(yīng)用后使具有去羥基作用的細(xì)菌數(shù)量減少，致使鵝脫氧膽酸的濃度增加，強(qiáng)烈刺激大腸分泌，常繼發(fā)分泌性腹瀉。,發(fā)病機(jī)制-抗生素直接作用,抗生素所致的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用可直接引起腸粘膜損害和腸上皮纖毛萎縮；引起細(xì)胞內(nèi)酶（雙糖酶）的活性降低，從而導(dǎo)致吸收障礙性腹

6、瀉；,發(fā)病機(jī)制-藥理學(xué)效應(yīng)致腸道動(dòng)力的改變,某些抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類）是胃動(dòng)素受體的激動(dòng)劑；胃動(dòng)素為胃腸肽，可以刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動(dòng)改變，導(dǎo)致腹瀉、腸痙攣和嘔吐。,,--鄭松柏 等?！渡虾ａt(yī)學(xué)》，2005，28（12）。,,發(fā) 病 機(jī) 制 流 行 病 學(xué) 診 斷 治 療 與 預(yù) 防,流行病學(xué),發(fā)生率視不同抗生素而異，約為5%～39% 危險(xiǎn)因素：抗生素種類應(yīng)用抗生素時(shí)間長(zhǎng)短病人的年齡(60歲) 基礎(chǔ)疾病

7、和原發(fā)病的嚴(yán)重度，過(guò)去有否腸道疾病或AAD有否免疫抑制住院時(shí)間長(zhǎng)短醫(yī)療干預(yù)措施多少，長(zhǎng)期臥床濫用抑酸藥和抗腸蠕動(dòng)藥物有否外傷、手術(shù)、鼻飼等,流行病學(xué),致病菌：-難辨梭狀芽孢桿菌（Clostridium difficile，CD）：革蘭陽(yáng)性專性厭氧菌-導(dǎo)致偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫難辨梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD）；-如沙門(mén)菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌；C

8、D與下列并發(fā)癥有關(guān): 20～30%的抗生素相關(guān)性腹瀉， 50～75%的抗生素相關(guān)性腸炎 90%以上的偽膜性腸炎,,Clostridium difficile的電鏡下形態(tài),,CD引起腸炎的機(jī)制,,,,,,流行病學(xué),2、其他微生物病原菌： 如沙門(mén)菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌3、金黃色葡萄球菌4、白色念珠菌,,發(fā) 病 機(jī) 制 流 行 病 學(xué) 診 斷 治 療 與 預(yù) 防,診 斷---醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001

9、試行版）,,,,,,危險(xiǎn)因素,臨床表現(xiàn),病原學(xué),診 斷,危險(xiǎn)因素,,使用抗生素病史,,,病人的年齡(60歲) 基礎(chǔ)疾病和原發(fā)病的嚴(yán)重度 免疫抑制的使用 住院時(shí)間長(zhǎng)短 醫(yī)療干預(yù)措施 外傷、手術(shù)、鼻飼,診 斷,臨床表現(xiàn),急性腹瀉≥3次/24小時(shí),大便性狀改變（水樣便、血便、粘液膿血便條索偽膜),,,可伴有發(fā)熱≥38℃或腹痛,,周?chē)准?xì)胞升高,,診 斷,病原學(xué),大便

10、涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群。,如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腸壁充血、水腫、出血,或見(jiàn)到2～20 mm灰黃(白) 色斑塊偽膜,細(xì)菌毒素（CD的毒素A、B） 測(cè)定證實(shí),,,,診 斷,輕型：患者僅表現(xiàn)解稀便2~3次/d，持續(xù)時(shí)間短，屬于I度~輕II度腸道菌群失調(diào)，易被臨床醫(yī)師忽視；中等型：患者腸道菌群失調(diào)在II度和II度以上，臨床腹瀉次數(shù)較多，可合并腸道機(jī)會(huì)菌感染（如變形桿菌、假單胞菌、非傷寒沙門(mén)菌等），大便可出現(xiàn)紅、白細(xì)

11、胞，值得注意的是該型易被診斷為感染性腹瀉而不斷使用大劑量廣譜抗生素；重型：患者指在嚴(yán)重腸道菌群紊亂基礎(chǔ)上繼發(fā)特殊條件致病菌感染（如難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等）；,診 斷,還必須排除以下情況：各種類型的感染性腹瀉 （如細(xì)菌性痢疾、傷寒、食物中毒等）腸道器質(zhì)性疾病 （如結(jié)腸直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎）腸道功能性疾病 （腸易激綜合征）其他有除抗生素以外明確原因的腹瀉,抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)

12、制定）,有近期抗生素使用史（1周內(nèi)）在應(yīng)用抗生素過(guò)程中或之后新出現(xiàn)腹瀉大便常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞或膿球、紅細(xì)胞、粘液（+）以上。霉菌陽(yáng)性，或無(wú)異常糞便檢示球菌和桿菌比例失調(diào)，糞涂片發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性球菌或真菌排除其他原因引起的腹瀉，如食物中毒、脂肪瀉、腸易激綜合征、病毒性腸炎、菌痢、沙門(mén)氏腸炎、缺血性腸炎及慢性腸炎,,定義及發(fā) 病 機(jī) 制 流 行 病 學(xué) 診 斷 治 療 與 預(yù) 防,ADD治療,立即停用抗生素或調(diào)整抗生素補(bǔ)充益生菌，恢復(fù)腸

13、道正常菌群加強(qiáng)對(duì)癥支持治療保護(hù)腸道粘膜針對(duì)ADD中特殊細(xì)菌感染治療,ADD治療,1、立即停用相關(guān)抗生素或調(diào)整抗生素 2、腹瀉的治療（止瀉藥物如蒙脫石散）3、針對(duì)ADD中特殊細(xì)菌感染治療(中重度) ：療程10~14天口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或靜脈用藥口服萬(wàn)古霉素125mg-500mg，qid其他：夫西地酸、替考拉寧4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)/對(duì)癥支持治療-液體療法,治 療,5、微生態(tài)制劑應(yīng)用 微生

14、態(tài)制劑指一切能促進(jìn)正常微生物群生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生一定生態(tài)效應(yīng)的制劑。 分為3大類： -益生菌(probiotics) -益生元(prebiotics) -合生素(synbiotics),治 療,微生態(tài)制劑的作用機(jī)制 ：影響腸道局部吞噬細(xì)胞功能 增強(qiáng)免疫應(yīng)答 影響致病菌在腸道定植,,,重建腸道微生態(tài)系統(tǒng)是治療AAD的理想措施,預(yù) 防,合理使用抗生素 要補(bǔ)充微生態(tài)制劑，維持