重度顱腦損傷lund概念與臨床

1、“隆德”概念與腦保護(hù),青田縣人民醫(yī)院 劉澤洪,隆德概念（Lund concept）,瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念” 以控制腦容量為目標(biāo)，增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.兩位醫(yī)生1990年共

2、同創(chuàng)立的。,,重型顱腦損傷的救治是一個世界性難題，其死亡率高達(dá)30%-40%。,全球性的共識,清除顱內(nèi)占位性病灶(顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷病灶)控制性通氣，保證供氧維持循環(huán)功能穩(wěn)定，保證腦血供腦脊液引流，降低顱內(nèi)壓亞低溫，脫水治療,對顱腦創(chuàng)傷的重要認(rèn)識,進(jìn)展性疾?。╝ developing disease）受損的大腦對二次損傷極度敏感（very sensitive to secondary damage）血腦屏障的破壞（distu

3、rbed blood-brain barrier）腦血管自動調(diào)節(jié)功能的障礙（impaired autoregulation）,顱高壓的治療,1、控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性的治療（ICP-targeted）：控制性的過度通氣，以及高滲性脫水治療 2、維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBF targeted）：其治療內(nèi)容有藥物性提升血壓增加CPP，以期改善CBF。,隆德概念（Lund concept）,以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)

4、而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。,隆德概念,以提高腦灌注壓為靶目標(biāo)治療方法，多數(shù)通過使用血管活性藥物來升高血壓，甚至有一些極端的觀點(diǎn)認(rèn)為腦的灌注壓越高越好（以美國為主導(dǎo)的）。 瑞典提出了另一種治療方法，認(rèn)為腦的灌注壓并非越高越好，腦的灌注壓越高，水腫越重，因此他們提出一種以控制腦容量為手段，進(jìn)而控制顱內(nèi)壓的方法，簡稱“隆德概念”。,治療結(jié)果

5、比較,美國在2003年重型腦創(chuàng)傷的病死率仍然高達(dá)20％～30％。同期瑞典瑞典采用隆德概念治療后的病死率由20世紀(jì)80年代的50％下降到8％。,腦容量的生理性調(diào)節(jié),毛細(xì)血管的液體交換為主要的調(diào)節(jié)機(jī)制；血腦屏障（Blood brain barrier, BBB. ）。腦組織自身的容量調(diào)節(jié)，如腦積液（Cerebrospinal fluid, CSF.）的生理調(diào)節(jié)、顱內(nèi)腦血流量及腦血容量的動態(tài)調(diào)節(jié)。,,正常的血腦屏障,,,血腦屏障的示意圖,

6、血腦屏障的通透性,表1：不同溶質(zhì)的血腦屏障的有效通透面積及交換半衰期,,,腦細(xì)胞的能量代謝及其生理,正常腦生理,對氧和葡萄糖需要量大貯能能力低對血流依賴性強(qiáng)缺血耐受時(shí)間僅幾分鐘,119/189,腦組織的生理特點(diǎn),高代謝，氧耗量大腦重量占體重2% 、腦血流量占心輸出量的15%~20%耗氧量占全身20~25% 、葡萄糖消耗占65%低儲備,對缺氧耐受性差血流中斷10~15秒，大腦缺氧而昏迷血流中斷20秒，自發(fā)和誘發(fā)電活動停止，

7、泵衰竭1~2分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡4~5分，ATP耗竭——極限?! 全腦缺血5~7分鐘，發(fā)生不可逆性損害,腦損傷病變分區(qū),壞死核心區(qū) （ （ Central core ） ：該區(qū)域的血供急劇減少，導(dǎo)致細(xì)胞的能量衰竭細(xì)胞膜泵衰竭、腦電活動消失。半暗區(qū) (Penumbra zone ) ：該區(qū)域的血供不足于維持正常的細(xì)胞功能、神經(jīng)傳導(dǎo)，但仍可維持跨膜的靜息電位。,腦損傷的核心壞死區(qū)與半暗區(qū),腦氧代謝率（Cer

8、ebral metabolic rate of oxygen, CMRO2 ）,CMRO2 = ( Ccap – Cmit )/R Ccap: 毛細(xì)血管的O2濃度 Cmit: 腦細(xì)胞線粒體的O2濃度 R：毛細(xì)血管與細(xì)胞之間的距離( 50 ?m)CMRO2 = E ? CBF E：氧凈攝取分?jǐn)?shù)( the net oxygen extraction fraction ),,,,腦容量的調(diào)節(jié),

9、,,,,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf 5% 85% 10%,,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),,,,,,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,,,ICP ↑,腦血流減少、腦缺血。,,顱內(nèi)壓容積代償,當(dāng)顱內(nèi)占位性病變時(shí)，隨著病變的緩慢增長，可以長期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，則病情將迅速發(fā)

10、展，往往在短期內(nèi)即出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。,顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線,腦容量的調(diào)節(jié),經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運(yùn)： 腦灌注壓（CPP）對腦容量的影響極小，腦毛細(xì)血管壓力與腦血流量具有嚴(yán)密的生理自動調(diào)節(jié)；血腦屏障對晶體的通透性極低，其有效的滲透壓可達(dá)5700 mm Hg。,腦脊液（ CSF ）的水轉(zhuǎn)送,在實(shí)驗(yàn)性的腦水腫研究中，已證實(shí)腦灰質(zhì)及白質(zhì)區(qū)域的細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移入腦室系統(tǒng)。 但這一轉(zhuǎn)移腦水腫液的機(jī)制并不能解決因受損的毛細(xì)血管的漏出而

11、形成的水腫液。,腦血流量（CBF ）及腦血容量（ CBV）的調(diào)節(jié)：,,腦血管壓力的自動調(diào)節(jié),由于腦血管自動的調(diào)節(jié)作用，在血壓為8-24kPa(60-180mmHg)范圍內(nèi)，動脈灌注壓波動不會引起腦血流量的明顯改變。只有動脈壓下降至8kPa(自動調(diào)節(jié)下限)以下，或上升至24kPa(自動調(diào)節(jié)上限)以上時(shí)，超出了腦血管自動調(diào)節(jié)允許范圍，自動調(diào)節(jié)作用機(jī)制受到損害，甚至完全喪失，此時(shí)血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能也受損害，這些都嚴(yán)重影響肋的代謝和功能。,,

12、,,,,,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,,,,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,? CPP 70 mm Hg,CPP 50?60 mm Hg,,,,腦血流量（Cerebral Blood Flow）,CBF處于嚴(yán)密調(diào)節(jié)下CBF = 腦灌注壓 / 腦血管阻力 = 50 ml/100g/min = 15％心輸出量,120/189,CO2的腦血流量調(diào)節(jié),在正常PaCO2范圍內(nèi)

13、， 腦血流量對動脈血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1 mm Hg，腦血流量將相應(yīng)增加或減少2 ml / 100g /min。CO2穿透過生物膜后可改變血管周圍的pH，造成毛細(xì)血管的阻力血管的pH依賴性的收縮。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人，因腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能的受損，過度通氣對降低腦血容量的作用非常有限。,腦血流量調(diào)節(jié)的二個重要作用,其目的一是持續(xù)穩(wěn)定的向大腦供給氧氣和葡萄糖，以滿足腦細(xì)胞的高代謝需求。其目的二重要作用就是對顱內(nèi)

14、壓（ICP）進(jìn)行調(diào)節(jié)：毛細(xì)血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）。,代謝性的腦血流量調(diào)節(jié),臨床的“巴比妥昏迷（Barbiturate coma）”治療，降低腦細(xì)胞的能量代謝，進(jìn)而達(dá)到腦血管的收縮、腦血容量的減少。但這一調(diào)節(jié)效應(yīng)的存在，依賴于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能。,理想的治療方法,減少腦血容量的同時(shí)，盡可能的避免腦血流量的減少。腦靜脈系統(tǒng)占有70%的腦血容量，因此要求這一藥物主要是收縮腦靜脈血管，而對毛細(xì)血管的阻力血管

15、端的作用極小；并且，在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，仍舊能發(fā)揮作用。,病理損傷時(shí)腦容量調(diào)節(jié)的紊亂,在病理狀態(tài)下，如蛋白的跨毛細(xì)血管的水轉(zhuǎn)運(yùn)存在，且轉(zhuǎn)運(yùn)的趨勢完全取決于毛細(xì)血管與腦組織間隙之間的靜水壓差；毛細(xì)血管內(nèi)外水分的流動取決于靜水壓與膠體滲透壓之差，即符合Starling 定理（Starling equilibrium）。腦血管壓力調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，腦毛細(xì)血管的靜水壓跟隨于體循環(huán)的血壓波動。,腦組織的血管床,,腦組織壓力的影響,,

16、體循環(huán)血壓的影響,,臨床意義,顱腦創(chuàng)傷后，存有腦血管壓力自動調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓。伴隨有受損的血腦屏障對晶體的通透性增加，腦組織壓力的降低，將會導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多。針對顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，而導(dǎo)致腦組織含水量的增多。,腦水腫（Brain edema）的概念,腦水腫（Brain edema）：是指腦組織內(nèi)水分增

17、加，并由此引起局部或廣泛的腦體積和重量的增加。腦組織血管床的擴(kuò)張（即充血）也可引起腦體積和重量的增加，后者常被稱為腦腫脹。實(shí)際上二者往往并存，無論從病理學(xué)或臨床表現(xiàn)上都難以區(qū)分。,顱內(nèi)高壓,高顱壓標(biāo)志著腦代償?shù)臉O限，繼發(fā)性的腦損害將不可避免。,顱內(nèi)高壓（ICP ? 20 mm Hg，持續(xù)時(shí)間 ? 5 mi ）,腦灌注壓,,腦組織發(fā)生缺血缺氧,血管舒張通路自我調(diào)節(jié)機(jī)制作用的開啟,顱內(nèi)血容量的增加,加重腦水腫,腦灌注壓,腦疝,,,,,,

18、,,顱內(nèi)高壓的外科治療 — 生理學(xué)方面,有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶的清除；腦脊液的引流；以及對一些選擇的病例，進(jìn)行大骨瓣切除以增大顱腔的容積；,Monro-Kellie定律（Monro-Kellie Doctrine）,,,Vmass lesion,外科治療的副作用,腦組織的壓力降低（Ptissue）。在病理狀態(tài)下，血腦屏障對晶體的通透性增加，腦組織壓力（Ptissue）的降低，將會導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多：腦室的CSF引流

19、有時(shí)會導(dǎo)致腦室的塌陷；生理學(xué)治療的原則來要求：外科的快速改變腦容量的治療，應(yīng)結(jié)合非外科的、緩慢而持久的減少腦含水量的治療。,顱內(nèi)高壓的非外科治療—生理學(xué)方面,腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收 促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收—控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療腦水腫，重復(fù)多次的輸注甘露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重。急性缺血性中風(fēng)、腦實(shí)質(zhì)出血治療效益的系統(tǒng)回顧顯示，并無有益的治療作用 。強(qiáng)調(diào)經(jīng)輸注

20、紅細(xì)胞/白蛋白及血漿達(dá)到正常的數(shù)值范圍，以維持膠體滲透壓。,降低腦血容量,控制性過度通氣可迅速的降低腦血容量，其機(jī)制是造成腦毛細(xì)血管的前阻力血管的收縮，因此，通常是以犧牲腦血流量為代價(jià)的。控制性過度通氣可用于短暫而快速的降低顱內(nèi)高壓，但不推薦長時(shí)間的治療 . 降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，可通過適當(dāng)降低平均動脈壓（MAP）、以及增加毛細(xì)血管的收縮 .,降低腦血容量,二氫麥角胺（DHE）具有收縮體循環(huán)靜脈容量血管的作用，主要收縮腦靜脈血管。

21、對重型顱腦創(chuàng)傷，DHE在降低顱內(nèi)高壓（ICP）的同時(shí)，還可維持腦血流量（CBF）的恒定、甚至增加腦血流量。臨床研究均表明，DHE在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，仍舊能發(fā)揮上述作用硫噴妥鈉主要是收縮腦毛細(xì)血管的前阻力血管;,降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝,在病人還未轉(zhuǎn)入ICU之前，就應(yīng)主動的給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療（安定類型 + 阿片類藥物）;病人在轉(zhuǎn)入ICU之后，還應(yīng)進(jìn)一步的降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以及體內(nèi)的兒茶酚胺的釋放，給予丙泊酚 + 芬

22、太尼;?1受體阻斷劑美托洛爾（Metoprolol） + ?2受體激動劑可樂定（Clonidine）。病情加重時(shí)，亦可給予小劑量的硫噴妥鈉（0.5 ? 3 mg / kg / hr）持續(xù)靜脈滴注；,降低腦毛細(xì)血管的靜水壓,對病人施予個體化治療，給予?1受體拮抗劑美托洛爾（Metoprolol 0.2 ? 0.3 mg/kg /24 hrs iv，）+ 中樞性的?2激動劑可樂定（Clonidine 0.4 ? 0.8 ?g /kg ?

23、4 ? 6 iv.），達(dá)到在生理范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)慕档蚆AP。,維持膠體滲透壓及控制液體的平衡,輸注白蛋白，以達(dá)到正常的范圍（ 血漿白蛋白? 40 g /L），維持正常的血容量，以及最佳的供氧狀態(tài)。 液體的平衡、或輕度的液體負(fù)平衡亦是治療的一部分，可通過使用利尿劑（如速尿0.01 ? 0.03 mg /kg /hr iv.）,輸注人血白蛋白來達(dá)到這一治療目的。,避免高體溫,可給予對胺基乙酰酚（ Paracetamol ）退熱劑，當(dāng)T ? 3

24、8?C時(shí)，給予單次劑量的糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍10 ? 15 mg /kg）靜脈注射。允許輕度的低體溫狀態(tài)（T ? 36?C）。,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對成年人，最大熱卡供給量為15 ? 20 Kcal/kg/24 hrs）。避免高血糖，控制血糖在5 ? 7.5 mmol /L的范圍。 避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150 mmol /L。,維持正常的血容積狀態(tài),維持血容量可給予輸注洗滌的紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在1

25、25 ?140 g /L，Hct ? 36%，速尿類的利尿劑（0.01 ? 0.03 mg /kg /hr）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴， 處于高顱壓危重期的病人，治療多尿癥，可給予抗利尿激素類藥物（ADH-analogues），但應(yīng)加強(qiáng)觀察,ICP持續(xù)的高于25 ?30 mm Hg,持續(xù)的靜脈給予二氫麥角胺（Dihydroergotamine, DHE）。為避免過強(qiáng)的血管收縮作用所帶來的危險(xiǎn)，給予較低的劑量，以控制ICP在25 mmHg左右。第

26、一天     最大劑量：0.8 ? 0.6 ?g /kg /hr第二天     最大劑量：0.6 ? 0.4 ?g /kg /hr第三天     最大劑量：0.4 ? 0.1 ?g /kg /hr注：即使ICP仍舊處于很高的水平，不能重復(fù)的給予DHE治療。對有肢體骨折、大的蛛網(wǎng)膜下腔出血、以及腎功衰的病人應(yīng)避免使

27、用。DHE治療中，若出現(xiàn)血肌酐水平異常，或外周血管的異常收縮的體征，則應(yīng)中止治療。,ICP持續(xù)的高于25 ?30 mm Hg,在顱腦創(chuàng)傷的急性期，應(yīng)避免腦脊液的引流，但在創(chuàng)傷的后期，因腦脊液吸收已不充分，因此，對高顱壓的病人（25 ? 40 mm Hg），可考慮使用腦脊液的引流治療 ；ICP仍舊高達(dá)危及生命的程度，作為最后的救治措施，可行雙側(cè)的大骨瓣切除減壓。對所有顱腦創(chuàng)傷病人的鎮(zhèn)靜/機(jī)械通氣治療應(yīng)持續(xù)致ICP回歸到正常的水平。,隆

28、德概念的治療要點(diǎn) 1,1. 控制腦容量：1a.直接降低腦血容量：輕微的過度通氣 + Dihydroergotamine + Thiopental1b.降低毛細(xì)血管的靜水壓：降低平均動脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓維持腦的灌注壓在50 mmHg (metoprolol + clonidine)（NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assess

29、ment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.） 1c.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝： Midazolam + Fentanyl + T

30、hiopental,隆德概念的治療要點(diǎn) 2,2. 增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收： 2a. 維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡 速尿1-3 mg/hr2b. 維持膠體滲透壓 血漿白蛋白? 40 g/L Hb ? 12.5 g%,隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,有臨床研究報(bào)告表明，在蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血漿中的兒茶酚胺濃度非常高，高峰可持續(xù)7～10 d，完全恢復(fù)正常要6個月以后。動物實(shí)驗(yàn)顯示，受到嚴(yán)重應(yīng)激后動物血漿中兒茶酚胺的

31、濃度可以增加數(shù)百倍甚至數(shù)干倍，在臨床尤其是重癥神經(jīng)外科，重型顱腦創(chuàng)傷的患者，越年輕越容易出現(xiàn)陣發(fā)性的交感興奮，如高熱、血壓升高、心動過速、呼吸急促和全身大汗等，最好的處理方法給予適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。然而，目前我們并沒有一個非常好的床旁方法來判斷應(yīng)激反應(yīng)有多嚴(yán)重,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護(hù),腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜包括兩個目的：一是以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為目的，為了緩解疼痛、控制躁動、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高機(jī)械通氣和人工氣道的耐受性，有利于醫(yī)療和護(hù)理操作；二是為了保護(hù)中樞

32、神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低患者全身應(yīng)激反應(yīng)，降低腦代謝和顱內(nèi)壓，還能輔助低溫治療和控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。,隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,清醒的患者對疼痛的反應(yīng)是主觀的，當(dāng)患者昏迷以后，依然存在疼痛的客觀反應(yīng)，表現(xiàn)為機(jī)體受到傷害性刺激后會出現(xiàn)逃避反射以及交感興奮。而并非患者昏迷后，疼痛反應(yīng)就消失。在隆德概念中，強(qiáng)調(diào)使用嗎啡類的鎮(zhèn)痛藥。在國內(nèi)，顱腦創(chuàng)傷的患者幾乎不使用嗎啡，但在國外應(yīng)用非常普遍，且用量非常大，原因之一是嗎啡可以預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post—tra

33、umatic stress disorder，PTSD)的發(fā)生。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護(hù),對于不同的顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，如果以格拉斯哥評分判斷，12—15分的患者(即相對清醒的患者)治療的主要目的為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，控制疼痛和躁動，這時(shí)要密切關(guān)注患者狀態(tài)，選擇快速蘇醒的藥物；9～1 1分的患者(即中度顱腦損傷患者)，治療的主要目的是降低腦代謝，是以腦的灌注壓為監(jiān)測目標(biāo)的一種程序化治療；<3-8分為深度昏迷患者，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的目的是腦保

34、護(hù)，在處理難治性的顱高壓時(shí)，選擇大劑量的鎮(zhèn)靜劑，但要注意不要過度影響腦灌注壓，同時(shí)要輔助低溫治療，最常用的是咪達(dá)唑侖+芬太尼，必要時(shí)使用肌松劑。,1978年Langfitt對重型顱腦創(chuàng)傷的總結(jié)報(bào)告,“在過去的50年沒有證據(jù)表明重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率得到了控制！”（ There is very little evidence that a significant decrease in mortality has occured duri

35、ng the last 50 years! ）,,重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率,1983?2003年隆德治療方案的成就,小 結(jié)：隆德概念,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝主動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛； Midazolam + Fentanyl ；必要時(shí)小劑量的硫噴妥鈉（0.5-3mg/h）降低腦毛細(xì)血管靜水壓美托洛爾(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可樂定(0.4-0.8ug/kg，q6h or q4h,iv),個體化治療！輸注紅細(xì)胞、白蛋

36、白，維持理想的CPP,60-70mmHg，50mmHg(短時(shí)間)維持膠體滲透壓及控制液體平衡輸注紅細(xì)胞、白蛋白；適當(dāng)使用速尿降低腦血容量硫噴妥鈉，主要收縮鬧毛細(xì)血管前阻力血管，DHE主要收縮腦靜脈血管（低劑量，療程小于5天）,其他綜合措施,對癥：避免高熱、機(jī)械通氣：保證氧供、避免CO2潴留維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：避免低鈉血癥、維持正常循環(huán)容量體位：30-45°營養(yǎng)支持CSF引流（后期）隨時(shí)可能需要的血腫清除及去骨瓣