馬繼民重度顱腦損傷lund概念與臨床

1、全球性的共識,針對于重型顱腦創(chuàng)傷的初期性治療，給予控制性的通氣、保障氧供、維持血容積、及時的清除局限性的有顱內(nèi)占位效應的病變、監(jiān)測顱內(nèi)壓、,顱高壓的控制,控制顱內(nèi)高壓為靶目標性的治療（ICP-targeted）：控制性的過度通氣，以及高滲性脫水治療 維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標性的治療（CPP/CBF targeted）：其治療內(nèi)容有藥物性提升血壓增加CPP，以期改善CBF。,隆德概念（Lund concept）,以控制腦容量為目標

2、，進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。,腦容量的生理性調(diào)節(jié),毛細血管的液體交換為主要的調(diào)節(jié)機制；血腦屏障（Blood brain barrier, BBB. ）。腦組織自身的容量調(diào)節(jié)，如腦積液（Cerebrospinal fluid, CSF.）的生理調(diào)節(jié)、顱內(nèi)腦血流量及腦血容量的動態(tài)調(diào)節(jié)。,,正常的血腦屏障,,,血腦屏障的示意圖,血腦屏障的通透性,表1

3、：不同溶質(zhì)的血腦屏障的有效通透面積及交換半衰期,,,腦細胞的能量代謝及其生理,正常腦生理,對氧和葡萄糖需要量大貯能能力低對血流依賴性強缺血耐受時間僅幾分鐘,119/189,腦氧代謝率（Cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO2 ）,CMRO2 = ( Ccap – Cmit )/R Ccap: 毛細血管的O2濃度 Cmit: 腦細胞線粒體的O2濃度 R：毛細血

4、管與細胞之間的距離( 50 ?m)CMRO2 = E ? CBF E：氧凈攝取分數(shù)( the net oxygen extraction fraction ),,,,腦容量的調(diào)節(jié),,,,,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf 5% 85% 10%,顱內(nèi)高壓,高顱壓標志著腦代償?shù)臉O限，繼發(fā)性的腦損害將不可避免。,腦容量的調(diào)節(jié),經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運：

5、 腦灌注壓（CPP）對腦容量的影響極小，腦毛細血管壓力與腦血流量具有嚴密的生理自動調(diào)節(jié)；血腦屏障對晶體的通透性極低，其有效的滲透壓可達5700 mm Hg。,腦脊液（ CSF ）的水轉(zhuǎn)送,在實驗性的腦水腫研究中，已證實腦灰質(zhì)及白質(zhì)區(qū)域的細胞外液轉(zhuǎn)移入腦室系統(tǒng)。 但這一轉(zhuǎn)移腦水腫液的機制并不能解決因受損的毛細血管的漏出而形成的水腫液。,腦血流量（CBF ）及腦血容量（ CBV）的調(diào)節(jié)：,,腦血管壓力的自動調(diào)節(jié),腦血流量（

6、Cerebral Blood Flow）,CBF處于嚴密調(diào)節(jié)下CBF = 腦灌注壓 / 腦血管阻力 = 50 ml/100g/min = 15％心輸出量,120/189,CO2的腦血流量調(diào)節(jié),在正常PaCO2范圍內(nèi)， 腦血流量對動脈血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1 mm Hg，腦血流量將相應增加或減少2 ml / 100g /min。CO2穿透過生物膜后可改變血管周圍的

7、pH，造成毛細血管的阻力血管的pH依賴性的收縮。嚴重顱腦創(chuàng)傷的病人，因腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能的受損，過度通氣對降低腦血容量的作用非常有限。,腦血流量調(diào)節(jié)的二個重要作用,其目的一是持續(xù)穩(wěn)定的向大腦供給氧氣和葡萄糖，以滿足腦細胞的高代謝需求。其目的二重要作用就是對顱內(nèi)壓（ICP）進行調(diào)節(jié)：毛細血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）。,代謝性的腦血流量調(diào)節(jié),臨床的“巴比妥昏迷（Barbiturate coma）”治療，降低腦細

8、胞的能量代謝，進而達到腦血管的收縮、腦血容量的減少。但這一調(diào)節(jié)效應的存在，依賴于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能。,理想的治療方法,減少腦血容量的同時，盡可能的避免腦血流量的減少。腦靜脈系統(tǒng)占有70%的腦血容量，因此要求這一藥物主要是收縮腦靜脈血管，而對毛細血管的阻力血管端的作用極小；并且，在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時，仍舊能發(fā)揮作用。,病理損傷時腦容量調(diào)節(jié)的紊亂,在病理狀態(tài)下，如蛋白的跨毛細血管的水轉(zhuǎn)運存在，且轉(zhuǎn)運的趨勢完全取決于毛細血

9、管與腦組織間隙之間的靜水壓差；毛細血管內(nèi)外水分的流動取決于靜水壓與膠體滲透壓之差，即符合Starling 定理（Starling equilibrium）。腦血管壓力調(diào)節(jié)功能受損時，腦毛細血管的靜水壓跟隨于體循環(huán)的血壓波動。,腦組織的血管床,,腦組織壓力的影響,,體循環(huán)血壓的影響,,臨床意義,顱腦創(chuàng)傷后，存有腦血管壓力自動調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓。伴隨有受

10、損的血腦屏障對晶體的通透性增加，腦組織壓力的降低，將會導致經(jīng)毛細血管流入腦組織的液體量增多。針對顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，而導致腦組織含水量的增多。,腦水腫（Brain edema）的概念,腦水腫（Brain edema）：是指腦組織內(nèi)水分增加，并由此引起局部或廣泛的腦體積和重量的增加。腦組織血管床的擴張（即充血）也可引起腦體積和重量的增加，后者常被稱為腦腫脹。實際上二者往往并存，無論從病理學或臨床表現(xiàn)上都

11、難以區(qū)分。,顱內(nèi)高壓（ICP ? 20 mm Hg，持續(xù)時間 ? 5 mi ）,腦灌注壓,,腦組織發(fā)生缺血缺氧,血管舒張通路自我調(diào)節(jié)機制作用的開啟,顱內(nèi)血容量的增加,加重腦水腫,腦灌注壓,腦疝,,,,,,,,顱內(nèi)高壓的外科治療 — 生理學方面,有占位效應的顱內(nèi)病灶的清除；腦脊液的引流；以及對一些選擇的病例，進行大骨瓣切除以增大顱腔的容積；,,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),,,,,,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcs

12、f + Vmass leision,,,,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf + Vmass leision,,,,,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),Monro-Kellie定律（Monro-Kellie Doctrine）,,,Vmass lesion,外科治療的副作用,腦組織的壓力降低（Ptissue）。在病理狀態(tài)下，血腦屏障對晶體的通透性增加，腦組織壓力（Ptissue）的降低，將會導致經(jīng)毛細血管流入腦組織的液體

13、量增多：腦室的CSF引流有時會導致腦室的塌陷；生理學治療的原則來要求：外科的快速改變腦容量的治療，應結(jié)合非外科的、緩慢而持久的減少腦含水量的治療。,顱內(nèi)高壓的非外科治療—生理學方面,腦組織液經(jīng)毛細血管的吸收 促進腦組織液經(jīng)毛細血管的吸收—控制跨毛細血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療腦水腫，重復多次的輸注甘露醇可導致腦水腫的加重。急性缺血性中風、腦實質(zhì)出血治療效益的系統(tǒng)回顧顯示，并無有益

14、的治療作用 。強調(diào)經(jīng)輸注紅細胞/白蛋白及血漿達到正常的數(shù)值范圍，以維持膠體滲透壓。,腦組織液經(jīng)毛細血管的吸收,促進腦組織液經(jīng)毛細血管的吸收—控制跨毛細血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療腦水腫，其機制是經(jīng)血腦屏障的滲透性脫水，以減少腦的容量，但不主張持續(xù)性使用這些脫水劑。重復多次的輸注甘露醇可導致腦水腫的加重。經(jīng)輸注紅細胞/白蛋白及血漿達到正常的數(shù)值范圍，以維持膠體滲透壓。,降低腦血容量,控制性過度通氣可迅

15、速的降低腦血容量，其機制是造成腦毛細血管的前阻力血管的收縮，因此，通常是以犧牲腦血流量為代價的。控制性過度通氣可用于短暫而快速的降低顱內(nèi)高壓，但不推薦長時間的治療 . 二氫麥角胺（DHE）具有收縮體循環(huán)靜脈容量血管的作用。對重型顱腦創(chuàng)傷，DHE在降低顱內(nèi)高壓（ICP）的同時，還可維持腦血流量（CBF）的恒定、甚至增加腦血流量。臨床研究均表明，DHE在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時，仍舊能發(fā)揮上述作用；降低腦毛細血管的靜水壓，可通過適當

16、降低平均動脈壓（MAP）、以及增加毛細血管的收縮 .,隆德概念,. 降低機體的應激反應及腦能量代謝在病人還未轉(zhuǎn)入ICU之前，就應主動的給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療（安定類型 + 阿片類藥物）;病人在轉(zhuǎn)入ICU之后，還應進一步的降低機體的應激反應，以及體內(nèi)的兒茶酚胺的釋放，給予丙泊酚 + 芬太尼;?1受體阻斷劑美托洛爾（Metoprolol） + ?2受體激動劑可樂定（Clonidine）。病情加重時，亦可給予小劑量的硫噴妥鈉（0.5 ? 3

17、 mg / kg / hr）持續(xù)靜脈滴注；,降低腦毛細血管的靜水壓,對病人施予個體化治療，給予?1受體拮抗劑美托洛爾（Metoprolol 0.2 ? 0.3 mg/kg /24 hrs iv，）+ 中樞性的?2激動劑可樂定（Clonidine 0.4 ? 0.8 ?g /kg ? 4 ? 6 iv.），達到在生理范圍內(nèi)適當?shù)慕档蚆AP。輸注洗滌的紅細胞/白蛋白及血漿，使病人的血漿白蛋白及血紅蛋白、中心靜脈壓達到正常的水平;血容積正

18、常，是進行控制性降壓治療的先決條件。,維持膠體滲透壓及控制液體的平衡,輸注洗滌的紅細胞及白蛋白，以達到正常的范圍（血紅蛋白125 ? 140 g /L, 血漿白蛋白? 40 g /L），維持正常的血容量，以及最佳的供氧狀態(tài)。 液體的平衡、或輕度的液體負平衡亦是治療的一部分，可通過使用利尿劑（如速尿0.01 ? 0.03 mg /kg /hr iv.）,輸注人血白蛋白來達到這一治療目的。經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對成年人，最大熱卡供給量

19、為15 ? 20 Kcal /kg / 24 hrs）。避免高血糖，控制血糖在5 ? 7.5 mmol /L的范圍。,降低腦血容量,硫噴妥鈉主要是收縮腦毛細血管的前阻力血管;DHE主要收縮腦靜脈血管，兩者均具有降低腦血容量的作用。盡可能的給予低劑量的DHE，將顱內(nèi)壓控制在20 ? 25 mm Hg。DHE的給藥時間不應超過5天，以避免外周血管的代償性收縮，,“隆德”治療方案（Lund therapy ）,給予適宜的治療： 1）&

20、#160;保證足夠的氧供，以及避免CO2渚留。2）   足夠的循環(huán)血量。3）   病情需要時，應行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測。,機械通氣,機械通氣治療以維持PaCO2 34 ? 38 mm Hg、PaO2 98 ? 113 mm Hg；加用PEEP以預防肺不張，但PEEP值不應? ICP?？墒褂枚虝旱倪^度通氣（? 2 min ）以快速降低過高的ICP,避免高體溫,可給予對胺基乙酰酚（ Parace

21、tamol ）退熱劑，當T ? 38?C時，給予單次劑量的糖皮質(zhì)激素（如甲強龍10 ? 15 mg /kg）靜脈注射。允許輕度的低體溫狀態(tài)（T ? 36?C）。,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對成年人，最大熱卡供給量為15 ? 20 Kcal/kg/24 hrs）。避免高血糖，控制血糖在5 ? 7.5 mmol /L的范圍。 避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150 mmol /L。,維持正常的血容積狀態(tài),維持血容量可給予輸

22、注洗滌的紅細胞，以維持血紅蛋白在125 ?140 g /L，Hct ? 36%，輸注血漿/人血白蛋白，以維持血漿白蛋白? 40 g /L，速尿類的利尿劑（0.01 ? 0.03 mg /kg /hr）持續(xù)靜脈點滴， 處于高顱壓危重期的病人，治療多尿癥，可給予抗利尿激素類藥物（ADH-analogues），但應加強觀察,控制腦水腫,給予控制性降壓 + 抗應激/降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放的治療 ?1受體拮抗劑美托洛爾（Metoprolo