腹腔鏡異位妊娠病灶清除術(shù)

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第二手術(shù)室,,腹腔鏡異位妊娠病灶清除術(shù),,,一、定義,孕卵在子宮體腔以外著床并生長(zhǎng)發(fā)育則稱為異位妊娠(Ectopicpregnancy,EP），俗稱宮外孕(Extrauterinepregnancy)。,異位妊娠和宮外孕的含義的區(qū)別,異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，不包括宮頸妊娠。其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占異位妊娠的95%左右。本課以輸卵管妊娠代講。,,

2、,異位妊娠示意圖,輸卵管妊娠是婦科最常見(jiàn)的急腹癥之一，當(dāng)輸卵管流產(chǎn)或破裂時(shí)，可以起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)處理，可危及生命。 輸卵管妊娠按部位分又分為：間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部妊娠。其中以壺腹部最為常見(jiàn)，其次為峽部。,,,輸卵管妊娠,,,壺腹部妊娠,二、病因,1、輸卵管炎癥，為最常見(jiàn)的原因。2、輸卵管發(fā)育不良或功能異常。3、其他 如內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)機(jī)能紊亂、受精卵游走、輸卵管手術(shù)及子宮內(nèi)膜異位等。 此外，宮內(nèi)放置節(jié)

3、育器避孕失敗，也大大增加異位妊娠的可能性。,三、病理,由于輸卵管管腔狹窄、壁薄、蛻膜變化不完全，不能適應(yīng)孕卵的發(fā)育，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)以下結(jié)果：1、輸卵管妊娠流產(chǎn)。多發(fā)生在8—12w，囊胚向管腔突出，突破包囊而出血。若為不完全流產(chǎn)，則反復(fù)出血，可出現(xiàn)腹膜刺激征，同時(shí)引起休克。2、輸卵管妊娠破裂。多發(fā)生在6w左右，囊胚生長(zhǎng)時(shí)絨毛侵蝕管壁肌層及漿膜，以致穿破漿膜形成破裂。所致的出血嚴(yán)重，短期內(nèi)即可發(fā)生休克，也可形成盆腹腔

4、血腫。3、陳舊性宮外孕。以上兩種情況未及時(shí)治療，或出血已停止，時(shí)間過(guò)久胚胎死亡或吸收，但形成的血腫可機(jī)化變硬，與周圍粘連。4、繼發(fā)性腹腔妊娠。存活的絨毛種植腹腔可激發(fā)腹腔妊娠或闊韌帶妊娠。,,右圖為輸卵管破裂及流產(chǎn)的示意圖,輸卵管流產(chǎn) 輸卵管破裂,四、臨床表現(xiàn),與受精卵著床部位、有無(wú)流產(chǎn)破裂以及出血量多少與時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。1

5、、停經(jīng) 常見(jiàn)在停經(jīng)6—8w不規(guī)則引道流血。有些患者月經(jīng)過(guò)期幾天，誤將不規(guī)則流血視為月經(jīng)。2、腹痛 是輸卵管妊娠就診的最主要的癥狀。一側(cè)下腹隱痛或酸脹，破裂或流產(chǎn)時(shí)，突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛。3、陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血，常在去除病灶后方可停止。4、暈厥與休克 5、腹部包塊,,,,75,,,,40,,,,20,處理原則以手術(shù)治療為主，其次是藥物。,1、手術(shù)治療。應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)搶救?？尚虚_(kāi)腹手術(shù)或

6、腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)方式一般采用全輸卵管切除術(shù)。有絕育要求者可同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。對(duì)有生育要求的年輕婦女，如對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術(shù)，以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術(shù)式，如傘端妊娠時(shí)行孕卵壓出術(shù)，壺腹部妊娠行切開(kāi)術(shù)取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術(shù)，輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理，可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術(shù)。,近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，成為了異位妊娠的診斷和治療

7、的新的和主要的手段。,五、處理原則,,,,60,,,,75,,,,40,,,,20,2、藥物治療,中醫(yī)治療仍是我國(guó)目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點(diǎn)是免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復(fù)輸卵管功能。 目前有用氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶治療早期宮外孕。,適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無(wú)急性內(nèi)出血體征，肝腎功能正常，有生育要求，受累輸卵管直徑≦4cm；血HCH≦3000/l；輸卵管部位包快區(qū)無(wú)明顯破裂，子宮直

8、腸陷凹積液不多。,禁忌癥：輸卵管直徑≧4cm，周圍有粘連，血HCG≧20000/ml或B超顯示有胎心搏動(dòng)。,,,,20,中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，凡間質(zhì)部妊娠、嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)者均應(yīng)及早手術(shù)。,腹腔鏡技術(shù)具有診斷和治療的雙重作用，對(duì)于早期宮外孕癥狀不明顯者可起直視診斷作用。在密閉的宮腔、腹腔內(nèi)，醫(yī)師可以直視監(jiān)視屏幕進(jìn)行診斷和手術(shù)操作，從而大大減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性?！　?yōu)勢(shì)一：多角度 “ 視察”，效果

9、直觀　　腔鏡可在不牽動(dòng)腹腔臟器的前提下從不同角度和方向檢查，甚至可以看到一些很深的位置，達(dá)到直觀檢查的效果，無(wú)漏診，無(wú)誤診。　　優(yōu)勢(shì)二：恢復(fù)快　　腔鏡手術(shù)在密閉的盆、腹腔內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)環(huán)境受干擾小，患者受到的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后很快恢復(fù)健康，無(wú)并發(fā)癥和后遺癥?！　?yōu)勢(shì)三：住院時(shí)間短　　 優(yōu)勢(shì)四：腹部美容效果好　　傳統(tǒng)手術(shù)疤呈長(zhǎng)線狀，影響外觀，腔鏡手術(shù)不留疤痕，特別適合女性美容需要。　　優(yōu)勢(shì)五：盆腔粘連少　　微創(chuàng)技術(shù)無(wú)需

10、開(kāi)刀，手術(shù)對(duì)盆腔干擾少，沒(méi)有紗布和手對(duì)組織的接觸，很少縫線或無(wú)須縫線。手術(shù)中充分沖洗盆腔，因此腔鏡手術(shù)后患者盆腔粘連遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于經(jīng)腹手術(shù)。,腹腔鏡宮外孕手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),六、 腹腔鏡宮外孕手術(shù)護(hù)理配合,,,,60,,,,75,,,,40,,,,20,（一）用物準(zhǔn)備,腹腔鏡系統(tǒng)：腹腔鏡、冷光源、攝像線、氣腹機(jī)、二氧化碳、沖洗系統(tǒng)及工作站。,電外科系統(tǒng)：?jiǎn)螛O、雙極及腳踏板等,腹腔鏡器械及鏡頭,,,,20,持物鉗、大腹包、盆、大孔單、一次性使用無(wú)菌物品

11、、導(dǎo)尿包、靜脈輸液裝置等,,（二）手術(shù)配合1、病人進(jìn)入手術(shù)室后，核對(duì)，建立靜脈通道，做好心理護(hù)理，三方核查病人信息。2、將腹腔鏡儀器設(shè)備放置于合適位置，連接電源、電極板、吸引裝置等處于備用狀態(tài)。3、協(xié)助醫(yī)生留置導(dǎo)尿協(xié)助擺放合理體位、麻醉。4、洗手護(hù)士準(zhǔn)備無(wú)菌臺(tái)用物，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械及敷料。5、常規(guī)消毒鋪巾，連接光源系統(tǒng)、吸引器、單極及雙極線，將控制腳踏放置于便于操作的位置，連接光源、攝像頭及沖洗系統(tǒng)。6、再次安全核查，

12、手術(shù)開(kāi)始。臍輪下切開(kāi)1cm切口，氣腹針穿刺進(jìn)入二氧化碳?xì)怏w，建立人工氣腹形成保護(hù)空間，將腹腔壓力設(shè)置12—13mmmg，經(jīng)此處置入1cm鞘克，進(jìn)入鏡頭，打開(kāi)光源開(kāi)關(guān)，關(guān)閉無(wú)影燈。檢查腹腔全貌，已破裂者估計(jì)出血量。,7、充氣將近結(jié)束，病人頭低腳高位約15—30度。在病人左右下腹部各開(kāi)一5mm切口置入鞘克，進(jìn)入腔鏡特殊器械。8、已破裂者先吸凈血塊，生理鹽水反復(fù)沖洗至視野清晰，術(shù)者及第一助手分別用分離鉗、無(wú)創(chuàng)抓鉗探查，確定病灶部位，同時(shí)探查

13、對(duì)側(cè)輸卵管情況。組織剪及單極電凝勾切除患側(cè)輸卵管或切開(kāi)輸卵管取胚（要求保留輸卵管），盡量避免使用電凝，防止損傷輸卵管和卵巢的功能。9、取出病灶、確認(rèn)病理、交與巡回護(hù)士與主管醫(yī)生，送病理送檢。需縫合者可吸收縫合止血，或雙極電凝鉗止血。10、沖洗創(chuàng)面，床頭高30度，使腹腔內(nèi)積血流入盆腔，反復(fù)沖洗吸凈，無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)物品，可關(guān)閉二氧化碳，撤出鏡頭。,11、依次拔出鞘克，可吸收縫線切口或組織膠水粘貼切口。手術(shù)過(guò)程中要求器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)步

14、驟主動(dòng)、及時(shí)、準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械和物品，既要觀察顯示器掌握手術(shù)進(jìn)度又要機(jī)敏地準(zhǔn)備好所需物品，保持手術(shù)臺(tái)整齊清潔，手術(shù)結(jié)束前后分別再次清點(diǎn)器械和紗布、縫針等，確保手術(shù)安全。12、巡回護(hù)士及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品，確保顯示系統(tǒng)清晰，嚴(yán)密觀察患者病情，遵醫(yī)囑輸血輸液及用藥。13、術(shù)后注意患者保暖，檢查各項(xiàng)記錄單是否齊全，三方再次核對(duì)病人手術(shù)情況，做好交接，安返病房。14、器械護(hù)士將器械放置于硬質(zhì)容器，鏡頭置于鏡頭保護(hù)盒，交接于供應(yīng)室清洗，高