胃穿孔修補(bǔ)術(shù)謝喆

1、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理,,護(hù)理查房的內(nèi)容,護(hù)理評(píng)估相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià),病史,基本資料：患者蘇玉華，ICU-1床 ，女性，67歲，農(nóng)民，已婚，孕4產(chǎn)4主訴：腹痛5小時(shí),現(xiàn)病史：病員于12日9:43因中腹部持續(xù)性絞痛5小時(shí)，伴惡心、反酸，入我院綜合內(nèi)科，予以抑酸，保肝等治療。CT提示肝硬化，脾大，門(mén)靜脈高壓，脾靜脈增粗、胃底-食管靜脈擴(kuò)張，腹腔盆腔大量積液，胃竇部穿孔，彌漫性腹膜炎征象，于13:10轉(zhuǎn)入綜合外科，

2、于14：30在全麻下行探查、剖腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)幽門(mén)前壁近十二指腸球部穿孔直徑0.7cm。術(shù)畢于18:30轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療,既往史：17年前診斷為肝硬化，今年在我院內(nèi)科反復(fù)住院治療，明確診斷為“肝硬化失代償期，上消化道出血，腹水，脾大，失血性貧血” 10+年前曾做“闌尾切除術(shù)”自訴有乙肝病史，既往曾多次輸血。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。,轉(zhuǎn)入情況：麻醉未蘇醒，自主呼吸未恢復(fù)，

3、氣管插管未拔出，T35.4℃,P104次/分BP130/65mmHg,SPO292%,CVP17cmH2O,雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，四肢冰冷，桶狀胸，腹部膨隆，腹部敷料清潔固定，腹部血漿引流管通暢，引流20ml左右鮮紅色血性液，右側(cè)腹股溝可見(jiàn)5cmX4cm包塊，雙下肢無(wú)水腫。,相關(guān)檢查：血?dú)夥治觯篜H7.35,PaCO218mmHg↑,PaO278mmHg↓,AB（HCO3-)15.1mmol/L↓血常規(guī)：WBC2.73&#

4、215;109/L↓,中性粒細(xì)胞比率89.71%↑，RBC2.73×1012/L↓,Hb58.00g/L↓.PC21.00×109/L↓肝功能：白蛋白20.9g/L↓腎功能：BUN9.0 mmol/L ↑ CRE139.6umol/L↑電解質(zhì)：鉀4.1mmol/L 鈣1.75 mmol/L↓床旁心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速,入院診斷及相關(guān)治療,入院診斷： 1.上消化道穿孔 剖腹探查、消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后 ；2

5、.急性彌漫性腹膜炎；3.肝硬化失代償期 腹水 脾大；4.貧血；5.低蛋白血癥；6.腹股溝直疝相關(guān)治療： 1.重癥監(jiān)護(hù)、持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣、持續(xù)胃腸減壓；2.急查：血常規(guī)、血?dú)夥治?、生化、血糖，行床旁心電圖；3.抗感染、祛痰、利尿、胃黏膜保護(hù)、輸血、補(bǔ)充白蛋白及補(bǔ)液支持治療,胃穿孔的相關(guān)知識(shí),病因和病理： 常見(jiàn)病因是消化性潰瘍。胃穿孔是潰瘍病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胃酸和胃蛋白酶的增加而誘發(fā)。胃穿孔治療不及時(shí)可死亡。胃酸、膽汁、胰液

6、等消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致劇烈腹痛和大量盆腔滲出液，約6-8小時(shí)后細(xì)菌開(kāi)始繁殖并逐漸變化為化膿性腹膜炎。胃穿孔好發(fā)于胃小彎，其余分布在胃竇和其它部分，十二指腸穿孔好發(fā)于十二指腸球部前壁。,臨床表現(xiàn)：1.腹痛 ：上腹部或穿孔部位，呈刀割或燒灼樣痛，持續(xù)性或陣發(fā)性。疼痛可擴(kuò)散全腹部，放射至肩部呈刺痛或酸痛2.休克癥狀：穿孔初伴有休克癥狀，細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹有中毒性休克現(xiàn)象。3.惡心、嘔吐：惡心嘔吐，腸麻痹時(shí)加重，

7、有腹脹，便秘等4.體征：急性面容；舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失；肝濁音界縮小或消失，伴移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱或消失；腹膜刺激征：全腹有明顯的壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，左上腹最為明顯,輔助檢查：1.X線檢查：膈下游離氣體，是胃穿孔診斷的重要證據(jù)2.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞增高，一般急性穿孔的病例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在1.5萬(wàn)～2萬(wàn)/mm3之間，中性白細(xì)胞增加；血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高3.腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出含

8、胃腸內(nèi)容物的消化液，還可以測(cè)定氨的含量，若超過(guò)3μg/ml，說(shuō)明有胃腸穿孔,鑒別診斷,1急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無(wú)游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。 2.急性膽囊炎 右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，莫非征陽(yáng)性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。 　3.急性闌尾炎 潰瘍

9、穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，易與急性闌尾炎混淆。但急性闌尾炎一般癥狀較輕，發(fā)作時(shí)無(wú)上腹部劇烈疼痛，腹部體征也不以上腹為主，一般局限在右下腹，X線檢查無(wú)膈下游離氣體。,治療原則：非手術(shù)治療：適用于：①癥狀輕空腹的潰瘍穿孔；②超過(guò)24h，腹膜炎已局限。③穿孔封閉；④無(wú)出血、幽門(mén)梗阻及惡變等并發(fā)癥。非手術(shù)處理原則：1.左側(cè)臥位，禁食、胃腸減壓；2.營(yíng)養(yǎng)支持。3.控制感染；4.及時(shí)使用藥物；5. 適當(dāng)應(yīng)用

10、鎮(zhèn)靜止痛劑；6. 觀察病情，必要時(shí)行手術(shù)治療。,手術(shù)治療：?jiǎn)渭兇┛卓p合 適用于：①超過(guò)8h，腹腔感染及水腫嚴(yán)重者 ②未經(jīng)正規(guī)治療、無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥者。 ③不能耐受徹底性潰瘍切除者。胃大部切除術(shù) 適應(yīng)于： 幽門(mén)梗阻或出血，在8h內(nèi)、腹腔污染不嚴(yán)重和水腫較輕者。,護(hù)理診斷,1.舒適度的改變：傷口疼痛 與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)2.水電解質(zhì)紊亂 與術(shù)后代謝有關(guān)3.清理呼吸道無(wú)效 與無(wú)效排痰有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

11、：低于機(jī)體需要量5.體液過(guò)多 與門(mén)靜脈高壓有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.恐懼 與知識(shí)缺乏有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：出血，感染，吻合口瘺,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理：1.一般護(hù)理：立即禁食、水，胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體和應(yīng)用抗生素，做好急癥手術(shù)的準(zhǔn)備2.疼痛的護(hù)理：首先要減少不良刺激，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光噪聲；掌握患者疼痛情況，觀察患者疼痛的反應(yīng)，臉色表情，

12、姿勢(shì)，體位等，以確定疼痛的程度，要耐心聽(tīng)取患者主訴，設(shè)法減輕患者的心理壓力，提高患者疼痛閾，穩(wěn)定患者情緒，恰當(dāng)?shù)南蚧颊呓忉屘弁吹臋C(jī)制，理解患者痛苦，安慰患者；必要時(shí)遵醫(yī)囑用些止痛藥物。,3.心理護(hù)理：恐懼，緊張，焦慮較突出。體貼安慰患者，為其提供相應(yīng)的心里支持，降低心里應(yīng)激。向患者及家屬共同認(rèn)識(shí)疾病，并告知患者焦慮，恐懼等心理狀態(tài)可導(dǎo)致機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫功能的降低，穩(wěn)定患者的情緒，消除緊張恐懼心理，使其能夠積極的配合治療與護(hù)理。,術(shù)

13、后護(hù)理1.一般護(hù)理：妥善固定腹腔引流管，胃管，吸氧管，輸液管、尿管等。給患者取去枕平臥位4-6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止因嘔吐引起誤吸。術(shù)后6小時(shí)血壓平穩(wěn)后可取半臥位，有利于呼吸并防止膈下膿腫，減輕腹部切口的張力，有效緩解疼痛。2.胃腸減壓：密切觀察胃管引流的顏色及性質(zhì)，記錄24h引流量。保持有效的胃腸減壓，減少胃內(nèi)的積氣、積液，維持胃處于排空狀態(tài)，促進(jìn)吻合口早日愈合。觀察胃管是否通暢，發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)有凝血塊或食物堵塞時(shí)及時(shí)

14、用注射器抽出，生理鹽水10～20ml反復(fù)沖洗胃管致其通暢。留置胃管期間給予霧化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可減輕插管引起咽部不適。仔細(xì)講解胃管的作用及留置的時(shí)間，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重復(fù)插管給患者造成痛苦和不良后果。,3.腹腔引流管的護(hù)理：引流管應(yīng)做清楚地標(biāo)識(shí)，保持各引流管的通暢，妥善固定，避免扭曲，受壓或折疊，加強(qiáng)巡視病房，觀察引流管的位置，嚴(yán)防引流管脫出。觀察引流液的量，顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的引流量。防止

15、感染，每日更換引流袋，注意嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，注意保持引流管周圍皮膚的清潔干燥，做好交班4.飲食護(hù)理：患者留置胃管需要禁食，待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)肛門(mén)排氣后可拔除胃管，拔除胃管后可當(dāng)日試行少量飲水，如無(wú)不良反應(yīng)，再根據(jù)病情逐漸從流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食過(guò)度，注意少量多餐，循序漸進(jìn)。于次日可給適量流質(zhì)飲食，每日5-6次，每次100-200毫升，順利的情況下，術(shù)后第5-6日，可以開(kāi)始改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周，可以增加一些固體食物，主要是淀粉和蛋白質(zhì)類，

16、應(yīng)限制脂類。,5.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：1.術(shù)后出血：術(shù)后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)后仍不停止，則為術(shù)后出血。一般行非手術(shù)止血，包括禁食、應(yīng)用止血藥和輸新鮮血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血火出血量大時(shí)，應(yīng)行手術(shù)止血2.感染：術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后3～5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥?！　?.吻合口梗阻：吻合口梗阻表

17、現(xiàn)為患者拔除胃管或進(jìn)食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。,6.健康宣教 ： 1.出院后，應(yīng)少食多餐，規(guī)律進(jìn)食，定時(shí)定量，在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)每天進(jìn)食5-6次，術(shù)后3-6個(gè)月后，恢復(fù)原來(lái)的進(jìn)食規(guī)律，即一日3餐。進(jìn)食時(shí)注意細(xì)嚼慢咽，用餐后平臥片刻。不要進(jìn)食太甜的東西，應(yīng)選擇高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素、鈣、鐵等食物，并且選擇軟、爛等好消化的食物，不要吃油炸的、生冷的、辛辣的食物來(lái)刺激胃。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，要避

18、免重體力勞動(dòng)，不要給自己過(guò)大的工作和生活的壓力，要懂得放松心情。3個(gè)月后行胃鏡檢查了解潰瘍愈合情況。,2.預(yù)防 ①胃十二指腸潰瘍患者，應(yīng)早期胃鏡普查明確潰瘍性質(zhì)、發(fā)病部位和嚴(yán)重程度，及時(shí)系統(tǒng)內(nèi)科治療。 ?、谙到y(tǒng)內(nèi)科治療無(wú)效或者潰瘍愈合后復(fù)發(fā)者，應(yīng)早期外科手術(shù)治療。 ?、垡?guī)律飲食，少食多餐，避免冷糙辛辣等刺激性食物，戒煙限酒，緩解精神緊張。 ?、芙脫p傷胃粘膜的藥物如阿司匹林、消炎痛等非甾體類抗炎藥、激素藥物等。若必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)