淋巴瘤查房ppt課件

1、護(hù)理查房,時間；2018年4月,一般資料,姓名：崔某某性別：女年齡：78歲診斷：NHL,現(xiàn)病史,,患者2012年4月無誘因出現(xiàn)乏力不適，無明顯發(fā)熱，無腹痛腹脹，無胸悶心悸，無胸前區(qū)疼痛。后自覺乏力加重，并有出汗多。患者至通大附院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞：225.8×10^9/L，淋巴細(xì)胞百分比：89.4%，血紅蛋白：53g/L，血小板：190×10^9/L。CT檢查示右下肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，縱隔、兩肺門、兩側(cè)腋窩、腹腔

2、后腹膜腔、盆腔內(nèi)和肝臟多發(fā)病變，考慮轉(zhuǎn)移病變；肝脾腫大；兩側(cè)胸腔少量積液。2012-06-19患者至南通市中醫(yī)院就診，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：62.6×10^9/L，淋巴細(xì)胞百分比：97%，血紅蛋白：57g/L，血小板：194×10^9/L。外周血涂片以成熟淋巴細(xì)胞為主。予口服潑尼松（15mg tid）治療，并輸注紅細(xì)胞3u改善貧血,治療后患者乏力略好轉(zhuǎn)。2012年6月入我院后查骨髓象檢查報告：有核細(xì)胞增生極度活躍，粒/

3、紅=0.36:1，粒系增生受抑，紅系增生欠佳，淋巴細(xì)胞增生極度活躍，幼稚淋巴細(xì)胞占5.5%，髓象所見慢性淋巴細(xì)胞白血病，請結(jié)合臨床。行腹股溝淋巴結(jié)病理：淋巴組織增生異型，考慮惡性淋巴瘤。免疫組化：CD23(+),CD19（+),CD5部分(+),CD20少量（+),符合慢性,淋巴細(xì)胞白血病，侵犯淋巴結(jié)。確診慢性淋巴細(xì)胞白血病，07-05開始化療CTX0.4+VCR1.5+PDN30mgd1-3，化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，升白治療后好轉(zhuǎn)。七月

4、底患者出現(xiàn)右下肢深靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后無明顯改善，于08-14行介入治療溶栓置入濾網(wǎng)，后予華法林口服抗凝，低分子肝素鈣繼續(xù)注射，08-28化療：CTX0.6+VCR2.0+PDN45mgd1-5，為進(jìn)一步治療患者今日來我院就診。病程中患者無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無腹痛腹脹，無骨骼關(guān)節(jié)疼痛，無頭痛頭暈，體重減輕約10余斤。目前精神尚可，食欲可，睡眠一般，大小便正常。,,既往史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病

5、、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會。,個人史,生于江蘇省南通市，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙史、嗜酒史,,,家族史,否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)有腫瘤家庭史，否認(rèn)家族性傳染病史。,體 格 檢 查,體溫：37.1℃，脈搏:80次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg　 身

6、高：160cm 體重：45kg 體表面積：1.450m2 　 KPS：100分,護(hù)理體檢,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神好，步入病房，自動體位，查體合作，無貧血貌。全身皮膚未見異常，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊，顏面無水腫。眼球未見異常，瞼結(jié)膜未見異常，球結(jié)膜未見異常，結(jié)合膜未見異常，鞏膜無黃染。角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物

7、，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，伸舌居中無偏斜、震顫，懸雍垂無肥大，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，血管無雜音，氣管居中。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，雙側(cè)呼吸動度未見異常，語顫未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖,,搏動位于左側(cè)第五肋間中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心濁

8、音界未見異常，心率80次/分，律齊，心音未見異常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波,腹壁軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及腎臟無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音未見異常。肛門及外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形,活動自由，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。,實驗室檢查,WBC:78.94×109／L N

9、EU:1.18×109／L RBC:1.94×1012／L HGB:60g／L PLT:87×109／L,護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與（1）食欲下降進(jìn)食減少有關(guān)（2）疾病消耗有關(guān)。體溫過高：與淋巴瘤持續(xù)發(fā)熱有關(guān)?；顒訜o耐力：與淋巴瘤發(fā)熱、化療或放療有關(guān)。有損傷的危險：出血，與血小板低下有關(guān)。潛在并發(fā)癥：血栓。與惡性腫瘤導(dǎo)致血液凝血因

10、子活性增高有關(guān)。,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,1,向病人講解進(jìn)食的重要性，鼓勵病人自主進(jìn)食。2,病情允許的情況下指導(dǎo)病人家屬提供營養(yǎng)均衡全面的高蛋白高熱量高維生素清淡易消化食物，如雞蛋、牛奶、魚蝦、排骨湯等，做到少食多餐。3,必要是遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如氨基酸，脂肪乳等。4,定期評估病人的營養(yǎng)狀況，觀察進(jìn)食量是否滿足機(jī)體需要量，定期抽血檢測血漿蛋白及體重的變化。,有損傷的危險：出血。,1，為患者提供整潔舒適安全的病室環(huán)境，防止患者墜

11、床磕傷碰傷。2，建議患者盡量避免食用生硬帶刺的食物，并且飯后溫水漱口，防止口腔黏膜損傷。3，指導(dǎo)患者臥床休息，如外出檢查，散步等盡量要有醫(yī)護(hù)人員陪同攙扶，防止摔傷。4，浴室?guī)缺M量使用防滑墊，并指導(dǎo)患者家屬陪同，同時告知患者穿防滑鞋，防止跌倒損傷。5，認(rèn)真觀察病情，并教會患者學(xué)會自我病情的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)身體皮膚有出血點(diǎn)瘀斑等應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員及時正確的處理。,活動無耐力：與淋巴瘤發(fā)熱、化療或放療有關(guān),1，評估病人的活動能力及反應(yīng)，明

12、確活動耐受情況及確定影響活動耐力的因素。2，向病人解釋活動無耐力的原因，增強(qiáng)病人參與活動的意識。3，與病人一起制定切實可行的活動計劃，鼓勵病人積極主動的參與到護(hù)理計劃中來，并逐漸增加活動量，促進(jìn)活動耐力的恢復(fù)。4，觀察病人活動時心率、脈搏、呼吸和血壓的變化，必要時給予氧氣吸入。5，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)病人體質(zhì)。,體溫過高：與淋巴瘤持續(xù)發(fā)熱有關(guān)。,1，保持病室的整潔無菌，定時開窗通風(fēng)，定期紫外線消毒。2，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白，

13、高維生素，高熱量的食物，以補(bǔ)充體內(nèi)消耗，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。如魚，蝦，雞蛋等。3，指導(dǎo)患者臥床休息，保持樂觀開朗的心情，配合治療。4，集中診療護(hù)理操作，增強(qiáng)無菌觀念，接觸病人前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，堅持六步洗手法。5，認(rèn)真檢測生命體征，必要時遵醫(yī)囑行物理降溫或藥物降溫。,潛在并發(fā)癥：血栓,1，指導(dǎo)進(jìn)食低鹽低脂低糖高蛋白高維生素飲食，多飲水，保持大便通暢。2，指導(dǎo)患者在病情允許的情況下適當(dāng)下床活動，避免久站久坐，注意患肢保暖，防止外傷。3，

14、認(rèn)真傾聽患者的訴說，了解患者的需要，盡可能向患者講解DVT發(fā)生、治療措施、預(yù)后，使患者對DVT的治療過程有所了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。4，急性期臥床休息，抬高下肢，減輕腫脹，嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。5，每日測量患肢周徑并記錄。并與以前的記錄及健側(cè)肢體比較，注意觀察血供、膚色和注射部位有無異常，及時匯報醫(yī)生。,護(hù)士長發(fā)言,本次護(hù)理查房，查房者選取的病例比較典型，是我們科室常見的病例，今天就把淋巴瘤的相關(guān)知識再復(fù)習(xí)一遍，加強(qiáng)對

15、專業(yè)知識的認(rèn)知和掌握。首先我來說一下，淋巴瘤(1yrnphoma)是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。淋巴瘤可發(fā)生在身體的任何部位，其中以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓最易受累。若累及血液、骨髓時可形成淋巴細(xì)胞白血病。組織病理學(xué)將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。下面誰來補(bǔ)充一下淋巴瘤的臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)，治療要點(diǎn)，以及護(hù)理上面如何向病人宣教等。,季亞萍發(fā)言,淋巴瘤可原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道

16、等。結(jié)外淋巴組織原發(fā)病變多見NHL，非霍奇金淋巴瘤一般發(fā)展迅速，易有遠(yuǎn)處擴(kuò)散?，F(xiàn)分述其表現(xiàn)如下： (一)霍奇金淋巴瘤   多見青年人，兒童少見。1.淋巴結(jié)腫大及全身組織器官受累    多數(shù)患者以無痛性、進(jìn)行性頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，其次為頜下、腋下、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)可以互相粘連融合成塊，質(zhì)硬無壓痛。少數(shù)患者僅有深部淋巴結(jié)腫大，并可壓

17、迫鄰近器官引起癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大，可致咳嗽、胸悶、上腔靜脈壓迫綜合征；腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂腎炎；硬膜外腫塊可導(dǎo)致脊髓壓迫癥等。侵犯各器官可引起肺實質(zhì)浸潤、胸腔積液、骨痛、腰、胸椎破壞及肝脾大、肝痛、黃疸等。2.全身癥狀,,30％～40％HL患者以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀，此時常已有腹膜后淋巴結(jié)受累，男性多見且一般年齡稍大，發(fā)熱可為周期性或持續(xù)性高熱；發(fā)熱后常有盜汗、疲乏、消瘦。另外，常見部分病人全身或局部皮膚

18、瘙癢，多見年輕女性患(二)非霍奇金淋巴瘤  與HL比較NHL臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是： 1.隨年齡增長而發(fā)病增多，常以高熱或各系統(tǒng)癥狀發(fā)病，無痛性進(jìn)行性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少；NHL有遠(yuǎn)處擴(kuò)散及常常原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織傾向，大多發(fā)展迅速，易發(fā)生早期遠(yuǎn)處擴(kuò)散。 2.全身各組織器官受累，胃腸道受累以NHL為多,,見，侵犯部位多為小腸、胃，結(jié)腸很少受累。臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉和腫塊，癥狀可類似消化性潰

19、瘍、腸結(jié)核等。尸解33.5％有腎臟損害，常為雙側(cè)浸潤，可表現(xiàn)為腎腫大、高血壓、腎功能不全及腎病綜合征。骨骼損害以胸椎及腰椎最常見，股骨、肋骨、頭顱骨次之。骨髓受浸潤約占1／3～2／3，約1／5NHL患者在晚期發(fā)展成急性淋巴細(xì)胞白血病。皮膚受累表現(xiàn)為腫塊、皮下結(jié)節(jié)及潰瘍等。    發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀多見于晚期，很少見全身瘙癢。,顧俊紅發(fā)言,對慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大應(yīng)考慮本病的可能，

20、經(jīng)淋巴結(jié)活檢證實即可確診。    根據(jù)病變范圍不同，可將淋巴瘤分為四期，對于治療方案選擇及預(yù)后估計有幫助。1966年Ann Arbor會議推薦的臨床分期法主要用于HL，NHL也參照使用，現(xiàn)介紹如下：    I期：病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)(I)或淋巴結(jié)以外單一器官(I E)。   Ⅱ期：病變累及橫膈同側(cè)兩個或兩個以上淋巴結(jié)區(qū)(

21、Ⅱ)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)(ⅡE)。   Ⅲ期：橫膈上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)病變(Ⅲ)，可伴,,脾累及(Ⅲs)，結(jié)外器官局限受累(ⅢE)或兩者均受累(ⅢSE)。 Ⅳ期：淋巴結(jié)以外的部位廣泛侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大，如累及肺、肝及骨髓等。   以上各期又可按患者有無全身癥狀(發(fā)熱、體重減輕、盜汗等)分為A、B兩組，A組表示無全身癥狀，B

22、組表示有全身癥狀。,沈水晶發(fā)言,(一)放射治療    60Co或直線加速器照射病變部位，照射方式有斗篷式，適用于病變位于橫膈以上；倒“Y”字式適用橫膈以下病變，照射部位應(yīng)包括從橫膈下淋巴結(jié)至腹主動脈旁、盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，同時照射脾區(qū)。劑量為3000至4000Rad(30～40Gy)，3～4周為1療程，全身淋巴結(jié)照射即膈上為斗篷式加膈下倒“Y”字式。   

23、0;放射治療適用于I、Ⅱ期病例，HL以I A、ⅡA療效好，早期常可達(dá)根治目的。NHL低度惡性組放療后可無復(fù)發(fā)，存活達(dá)10年。Ⅲ、Ⅳ期病例應(yīng)以化療為主，選擇性局部放療。(二)化學(xué)治療,,目前多采用聯(lián)合化療，爭取首次治療獲得完全緩解，有利于病人長期存活。    HL有B組癥狀、屬淋巴細(xì)胞消減型且Ⅲ一Ⅳ期者，應(yīng)以化療為主，伴巨大腫塊可加用局部放療。常用方案為MOPP方案，藥物組成為氮芥、長春新堿、丙卡巴肼、潑

24、尼松，至少用6個療程，或至完全緩解，再給予兩個療程，一般可獲良好療效。對MOPP耐藥者可采用ABVD(阿霉素、博萊霉素、長春新堿、達(dá)卡巴嗪)也可獲得緩解。目前治療HL策略是化療為主的放化療綜合治療。    NHL按病理分類的中高度惡性組應(yīng)以化療為主，即I、Ⅱ期也應(yīng)化療，必要時配合局部放療，基本化療方案為CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)或,,COP(環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松)，惡性

25、程度高者可分別或同時在化療方案中加入博萊霉素、甲氨蝶呤，對病人緩解率及生存期均有提高。    化療藥物副作用及其防治與急性白血病化療藥物類(三)其他治療    對于緩解期短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤，年齡在55歲以下且重要臟器功能正常者，可考慮全淋巴結(jié)放療及大劑量聯(lián)合化療后進(jìn)行異基因或自身干細(xì)胞移植，且自身干細(xì)胞移植治療，已取得令人鼓舞的效果。脾功能亢

26、進(jìn)者有切脾指征，可行切脾術(shù)以提高血象。干擾素有生長調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng)，也可應(yīng)用。單克隆抗體治療可使用在,,NHL及HL的淋巴細(xì)胞表達(dá)CD20患者，凡CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤，可用CD20單抗(利妥昔單抗)治療。,護(hù)士長發(fā)言,通過責(zé)任護(hù)士對該患者病史的介紹以及大家對淋巴瘤相關(guān)知識的回憶、復(fù)習(xí)，現(xiàn)在我來說一下，病史的采集應(yīng)該簡化，挑重點(diǎn)，使人一目了然，能看出存在問題的地方，還有該患者此次入院未見發(fā)熱這一體征，所以護(hù)理診斷提出的體溫過高不準(zhǔn)確