教學(xué)查房青光眼

1、教 學(xué) 查 房：,—— 急性閉角型青光眼,查房重點(diǎn)：,什么是青光眼及其分類、臨床表現(xiàn)。急性閉角型青光眼的分期及臨床表現(xiàn)、治療原則。青光眼術(shù)前術(shù)后的護(hù)理。,討 論：,眼壓與青光眼（眼壓？正常值？引起眼壓高的原因？）房水與青光眼？（房水的產(chǎn)生、作用、循環(huán)途徑）青光眼的誘發(fā)因素有哪些？,青光眼,一種發(fā)病迅速、危害性大、隨時(shí)導(dǎo)致失明的常見(jiàn)致盲眼病，為病理性高眼壓或視乳頭血流灌注不良合并視功能障礙。 一種引起視神經(jīng)損害的

2、疾病。視神經(jīng)由很多神經(jīng)纖維組成，當(dāng)眼內(nèi)壓增高時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)纖維損害，引起視野缺損。早期輕微的視野缺損眾通常難以發(fā)現(xiàn)，如視神經(jīng)嚴(yán)重受損，可導(dǎo)致失明。盡早地進(jìn)行青光眼的檢查、診斷和治療 防止視神經(jīng)損害和失明的關(guān)鍵。,眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)性升高的水平超過(guò)眼球所能耐受的程度而給眼球各部分組織和視功能帶來(lái)?yè)p害，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、視野縮小、視力減退，失明只 是時(shí)間的遲早而已，在急性發(fā)作期24-48小時(shí)即可完全失明。青光眼屬雙眼性病變，可雙眼同時(shí)發(fā)病，或一

3、眼起病，繼發(fā)雙眼失明。,青光眼的主要體征：高眼壓、視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降。,青光眼的病因,前房是位于角膜之后、虹膜和瞳孔之前的空隙，后房則在虹膜、瞳孔之后，晶狀體之前。前、后房?jī)?nèi)充滿了透明的液體，我們稱之為房水，房水在前、后房?jī)?nèi)不斷地循環(huán)流動(dòng)，并且不斷地生成、排出，使眼壓維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平。（提醒您注意的是，房水并不是我們淚水的一部分）。 　眼球內(nèi)是一個(gè)封閉的結(jié)構(gòu)，如果房水排出通道一房角阻塞，房水排出受阻，眼內(nèi)壓

4、升高，引起眼球壁壓力太大，則導(dǎo)致視神經(jīng)損害,,誘發(fā)青光眼的因素有哪些？,目前對(duì)青光眼的發(fā)病原因尚不明確，一般認(rèn)為與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：　　1、年齡、性別　　2、遺傳因素　　3、屈光因素　　4、不良生活習(xí)慣　　5、眼部以全身病變　　6、用藥不當(dāng) 7、工作、生活環(huán)境。,青光眼的分類,青光眼的種類主要有四種： 1.先天性青光眼 2.原發(fā)性青光眼：根據(jù)前房前角的形態(tài)及發(fā)病緩急，又分為急、慢性閉角型青光眼、開(kāi)

5、角型青光眼等 3.繼發(fā)性青光眼、 4.混合型青光眼。 各種類型的青光眼的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)各不相同。,,閉角型青光眼,是一種常見(jiàn)的青光眼類型，是由于患者的前房角關(guān)閉，眼內(nèi)的房水派出受阻所致。閉角型青光眼有原發(fā)性閉角型青光眼和繼發(fā)性閉角型青光眼。原發(fā)性閉角型青光眼是指沒(méi)有其他眼病存在，單由于患者的瞳孔阻滯，或患者虹膜根部肥厚、前移，導(dǎo)致前房角關(guān)閉、房水流出困難、眼壓升高的一種情況。,根據(jù)發(fā)病速度的快慢，閉角型青光眼有急性閉

6、角型青光眼和慢性閉角型青光眼。 急性閉角型青光眼在發(fā)病期通常沒(méi)有任何癥狀，發(fā)病時(shí)眼紅、眼痛，視力模糊或急劇下降，常伴有劇烈的頭痛、惡心、嘔吐，易被誤診為腦部疾病或急性胃腸炎，造成延誤治療或錯(cuò)誤治療。 慢性閉角型青光眼其特點(diǎn)是有不同程度的眼部不適，發(fā)作性視朦與虹視。冬秋發(fā)作比夏季多見(jiàn)，多數(shù)在傍晚或午后出現(xiàn)癥狀，經(jīng)過(guò)睡眠或充分休息后，眼壓可恢復(fù)正常，癥狀消失。少數(shù)人無(wú)任何癥狀,急性閉角型青光眼其特點(diǎn),患者覺(jué)劇烈眼痛及同側(cè)頭痛。常合并惡心

7、、嘔吐，有時(shí)可伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)、便秘以及腹瀉等癥狀。常見(jiàn)眼部癥狀有：視力下降：急性發(fā)作期的視力多系急劇下降，嚴(yán)重者僅見(jiàn)眼前指數(shù)，甚至只留光感。 疼痛：急性閉角型青光眼引起的疼痛的程度，因人而異，可以有感覺(jué)眼部不適及眼周圍脹感以至于最嚴(yán)重的眼痛和頭痛。通常眼局部充血越明顯，疼痛越嚴(yán)重。 眼壓高：統(tǒng)計(jì)學(xué)上眼壓正常范圍10~21mmHg ，眼壓波動(dòng)值僅約4 mmHg 。急性發(fā)作期眼壓升高系突然發(fā)生的。一般均在40mmHg以上，個(gè)別嚴(yán)重病例，

8、100mmHg以上。對(duì)于這類病例，如不及時(shí)治療，往往于24～48h內(nèi)即可造成失明 。,充血角膜水腫瞳孔散大虹膜萎縮房水閃輝虹膜后粘連及周邊虹膜前粘連虹膜角膜角閉塞晶狀體改變眼底,臨床表現(xiàn),臨床前期：一眼已發(fā)生急性閉角型青光眼，另一眼前房淺，房角窄，但眼壓正常，無(wú)自覺(jué)癥狀，前驅(qū)期：在急性發(fā)作之前，患者往往在情緒波動(dòng)、腦力或體力過(guò)度疲勞，閱讀過(guò)久或看電視、電影之后，感覺(jué)有輕度頭痛、眼脹、惡心、視朦、一時(shí)性虹視，休息后自行緩

9、解，稱為前驅(qū)期。以后這樣小發(fā)作越來(lái)越頻繁，最后終于急性大發(fā)作。 急性發(fā)作期：（1）癥狀：由于眼壓突然上升，患者突然感到劇烈的眼脹痛、頭痛。視力顯著下降，僅眼前指數(shù)，光感或無(wú)光感。由于迷走神經(jīng)反射，可伴有惡心、嘔吐、易誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)疾患。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及檢查，加以鑒別。 （2）混合充血明顯，伴有結(jié)膜表層血管充血怒張，有時(shí)有輕度眼瞼和結(jié)膜水腫。 （3）角膜水腫，呈霧狀混濁，有時(shí)上皮發(fā)生水泡，知覺(jué)減退或消失，角膜后可有色素沉著

10、。 （4）前房甚淺，前房角閉塞。房水中可見(jiàn)細(xì)胞色素顆粒飄浮，甚至有纖維蛋白性滲出物。 （5）瞳孔散大，呈豎橢圓形，對(duì)光反應(yīng)消失，是由于支配瞳孔擴(kuò)約肌的神經(jīng)麻痹所致。因屈光間質(zhì)水腫，瞳孔呈青綠色反應(yīng)，故名青光眼或綠內(nèi)障。 （6）眼壓急劇升高，多在50mmHg以上，最高可達(dá)70～80mmHg以上，觸診眼球堅(jiān)硬如石。,（7）虹膜瘀血腫脹，紋理不清，病程較久者，虹膜大環(huán)的分支被壓，血流受阻，虹膜色素脫落，呈扇形萎縮，或稱節(jié) 段性虹膜萎縮。

11、 （8）眼底因角膜水腫不能窺見(jiàn)，滴甘油2～3滴后，角膜水腫暫消退，可見(jiàn)視盤充血，靜肪充盈，視盤附近視網(wǎng)膜偶爾有小片狀出血，有時(shí)可見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)。 （9）滴甘油后作前房角鏡檢查，可見(jiàn)前房角全部關(guān)閉，虹膜與小梁網(wǎng)緊貼。 （10）晶體的改變：由于眼壓急劇上升，晶體前囊下可出現(xiàn)灰白色斑點(diǎn)狀，棒狀或地圖狀的混濁，稱為青光眼斑。眼壓下降也不會(huì)消失，作為急性發(fā)作的特有標(biāo)志而遺留。青光眼斑、虹膜扇形萎縮、和角膜后色素沉著，稱為青光眼急性發(fā)作后的

12、三聯(lián)征 緩解期：急性發(fā)作的病例，大多數(shù)經(jīng)過(guò)治療，或者極少數(shù)未經(jīng)治療，癥狀消失，關(guān)閉的房角重新開(kāi)放，眼壓降至正常，病情可以得到暫時(shí)緩解，局部充血消失，角膜恢復(fù)透明，視力部分或完全恢復(fù)。個(gè)別短期無(wú)光感的病列，若及時(shí)降低眼壓，尚可恢復(fù)一些有用視力。但這些情況只是暫時(shí)的，如不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，隨時(shí)仍有急性發(fā)作的可能。此期稱為急性閉角型青光眼緩解期，若及時(shí)施行周邊虹膜節(jié) 除術(shù)，可防止急性發(fā)作。 慢性期：是由沒(méi)有緩解的急生發(fā)作期遷延而來(lái)。眼

13、局部無(wú)明顯充血，角膜透明，瞳孔中等度散大，常有程度不同的周邊虹膜前粘連，眼壓中度升高4.66～6.65kpa（35～50mmHg），晚期病例可見(jiàn)視盤呈病理性凹陷及萎縮，部分病例可見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)，視力下降及青光眼性視野缺損。 絕對(duì)期：一切持久高眼壓的病例最終均可導(dǎo)致失明。,檢查,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1、暗室加俯臥試驗(yàn)是較為有意義的診斷急性閉角型青光眼的一種激發(fā)試驗(yàn)。對(duì)具有前房淺、房角狹窄、疑有閉角型青光眼者可行暗室加俯臥試驗(yàn)。暗室促進(jìn)瞳孔

14、擴(kuò)大，引起瞳孔阻滯，房角關(guān)閉，眼壓升高。俯臥使晶狀體位置前移，前房更淺，更易發(fā)生和加重瞳孔阻滯。 　　方法：先測(cè)量眼壓，再將被檢者帶入絕對(duì)暗室中，頭取俯臥位，睜眼，不能入睡，1小時(shí)后問(wèn)其有無(wú)眼脹痛感覺(jué)，如無(wú)明顯癥狀可延長(zhǎng)1小時(shí)，然后在暗室中弱光下測(cè)量眼壓，如眼壓升高，超過(guò)試驗(yàn)前8mmHg（1.07kPa），觀察前房角有關(guān)閉者，為實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 2、房角鏡檢查房角鏡檢查證實(shí)房角關(guān)閉是重要診斷依據(jù)，有些病人首先需要藥物降壓或局部甘油點(diǎn)眼，緩

15、解角膜水腫后才能看清房角情況。加壓房角鏡檢查可以鑒別虹膜根部與小梁網(wǎng)是相貼還是粘連，以幫助判斷房角關(guān)閉是否可以通過(guò)治療而重新開(kāi)放。,診斷與鑒別診斷,先兆期小發(fā)作持續(xù)時(shí)間很短，臨床醫(yī)生不易遇到，大多依靠一過(guò)性發(fā)作的典型病史、特征性淺前房、窄房角等表現(xiàn)作出診斷。先兆期小發(fā)作有時(shí)會(huì)誤診為偏頭痛，對(duì)可疑患者可利用暗室試驗(yàn)進(jìn)行檢查。囑患者在暗室內(nèi)，清醒狀態(tài)下靜坐60～120分鐘，然后在暗光下測(cè)眼壓，如眼壓較測(cè)試前明顯升高，超過(guò)8mmHg為陽(yáng)性。

16、　　大發(fā)作的癥狀和眼部體征都很典型，診斷多無(wú)困難，房角鏡檢查證實(shí)房角關(guān)閉則是重要的診斷證據(jù)。加壓房角鏡可鑒別虹膜根部與小梁是相貼還是粘連。治療后眼壓下降，房水仍有不同程度混濁時(shí)，容易與急性虹膜睫狀體炎相混淆，應(yīng)掌握以下鑒別要點(diǎn)：1、角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細(xì)胞；2、前房極淺；3、瞳孔中等擴(kuò)大而不是縮??；4、虹膜有節(jié)段性萎縮；5、可能有青光眼斑；6、以往可有小發(fā)作病史；7、對(duì)側(cè)眼具有淺前房、虹膜膨隆、房角狹窄等解

17、剖特征。急性虹膜睫狀體炎一般無(wú)角膜上皮細(xì)胞水腫，眼壓也常常偏低。如果對(duì)側(cè)眼前房較深，則應(yīng)考慮患眼可能為繼發(fā)性閉角型青光眼。 　　由于急性閉角型青光眼大發(fā)作期常伴有惡心、嘔吐和劇烈頭痛，這些癥狀甚至可以掩蓋眼痛及視力下降，臨床上應(yīng)注意鑒別，以免誤診為胃腸道疾病、顱腦疾患或偏頭痛。,急性閉角型青光眼治療治療,急性閉角型青光眼是容易致盲的眼病，必須緊急處理。其治原原則是：①應(yīng)先用縮瞳劑，β-腎上腺能受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑或高滲劑等迅速降

18、低眼壓，使已閉塞的房角開(kāi)放；②眼壓下降后及時(shí)選擇適當(dāng)手術(shù)以防止再發(fā)。,藥物治療： （1）縮瞳：使瞳孔收縮，周邊虹膜變薄繃緊離開(kāi) 小梁，使前房角開(kāi)放。一般選擇1%～2%毛果蕓 香堿溶液，5～10 min 1次，根據(jù)病情決定持續(xù)用 藥時(shí)間。對(duì)瞳孔無(wú)明顯反應(yīng)者，可點(diǎn)用0.5%～ 1%依色林滴眼劑，每10 min一次，共3次。 （2）碳酸酐酶抑制劑：以減少房水生成，選用醋 甲唑胺25 mg，每日3次，首劑加倍。 （3）高滲脫水劑：給予5

19、0%甘油，1.5～4 ml/kg， 口服。20%甘露醇250 ml，靜脈點(diǎn)滴，每日2次。 手術(shù)治療 ： （1）周邊虹膜切除術(shù)。目的是使前后房水交通， 壓力保持平衡而降低眼壓。適用于房角大部分開(kāi) <1/3 放，粘連范圍<1/3周者。 （2）小梁切除術(shù)。是一種濾過(guò)性手術(shù)，目的是建 立房水向外排出的新通道，適用于房角已廣泛粘 連患者。 （3）激光手術(shù)治療：如激光虹膜切除術(shù)、小梁激 光成形術(shù)。,急性閉角型青光眼護(hù)理,心理護(hù)理

20、家庭護(hù)理 飲食護(hù)理 患者健康指導(dǎo) 治療護(hù)理 手術(shù)前、 后護(hù)理,1.心理護(hù)理 ： 青光眼病人一般性情急躁易怒、對(duì)環(huán)境的變化敏 感，應(yīng)詳細(xì)向患者介紹病區(qū)環(huán)境。這不僅讓患者 的心理舒適，還可減少患者因視力障礙而產(chǎn)生不 安、害怕的感覺(jué)。 解釋青光眼急性發(fā)作與情緒有密切關(guān)系。使其保 持心情舒暢，避免情緒過(guò)度波動(dòng)。 2.飲食護(hù)理 ：飲食要有規(guī)律，不暴飲暴食，宜清淡，避免高脂 肪、高糖等食物，少吃辣椒等刺激性食物，不吃 油炸食物。 進(jìn)食不

21、宜過(guò)飽，速度宜慢。應(yīng)增加富含粗纖維、 富含維生素A、B、C、E食物的攝入。（新鮮蔬 菜、水果，適量豬肝、魚、肉、粗糧、植物油 等）。 如果患者的血糖正常，可服用蜂蜜、西瓜、絲瓜 等，因?yàn)檫@些食品有利于降低眼壓。 忌煙酒、濃茶、咖啡。（過(guò)量吸煙，由于尼古丁 的作用可引起視網(wǎng)膜血管痙攣，導(dǎo)致視神經(jīng)缺血， 煙草中的氰化物可引起中毒性弱視，危害視功能。 大量飲酒可造成眼球毛細(xì)血管擴(kuò)張，眼睛充血加 重，甚至導(dǎo)致青光眼急性發(fā)作。常喝濃茶影響睡 眠，

22、引起眼壓升高。） 飲水量每次不要超過(guò)300毫升。（因?yàn)橐淮物嬎?過(guò)多，可造成血液稀釋，血漿滲透壓降低，導(dǎo)致 眼壓升高。）,3.治療護(hù)理 ：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑按時(shí)用藥，注意用藥監(jiān)護(hù)。 1）縮瞳藥：用藥后觀察瞳孔和眼壓，滴藥時(shí)壓 迫淚囊區(qū)片刻，避免吸收中毒。 2）碳酸酐酶抑制劑：應(yīng)注意神經(jīng)末梢反應(yīng)（口 周及四肢末梢端麻木、針刺感等），還要注意泌 尿系不良反應(yīng)（少尿、血尿、結(jié)石等）。 3）高滲脫水劑：應(yīng)用20%甘露醇靜滴時(shí)應(yīng)注意 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，

23、防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。特別是對(duì) 有心、腦、腎功能不全者應(yīng)嚴(yán)密觀察。,在青光眼的治療中，手術(shù)是重要的治療手段，基本原理為打通阻塞建立新通路，目的是降低眼壓保護(hù)視功能術(shù)前護(hù)理 ：1）向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性及手術(shù)的過(guò)程等。 2）作床邊指導(dǎo)。如指導(dǎo)患者練習(xí)床上活動(dòng)、呼吸調(diào) 整、眼球下轉(zhuǎn)，教會(huì)如何防治咳嗽及打噴嚏等。 3）協(xié)助生活護(hù)理：,1.觀察術(shù)后疼痛情況：24小時(shí)傷口疼痛屬于正常現(xiàn)象，口服或肌注一般止痛劑可以緩解，如果不能緩解或術(shù)后2

24、～3天又出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因以便合理處理。2.避免術(shù)后出血。術(shù)后包扎雙眼臥床休息1～2天，這一期間要減少活動(dòng)，尤其要避免頭部過(guò)多活動(dòng)。如果有咳嗽、咳痰要對(duì)癥處理，防止因咳嗽或活動(dòng)劇烈牽拉傷口，導(dǎo)致傷口出血而影響愈合。3.遵醫(yī)囑安全準(zhǔn)確用藥:4.保持樂(lè)觀情緒。臥床休息期間可聽(tīng)聽(tīng)輕音樂(lè)，與親屬或病友聊天，防止情緒低落、抑郁。能下地活動(dòng)后，可散步或打太極拳，以舒展情緒，不可與他人爭(zhēng)論，防止情緒激動(dòng)而引起病情復(fù)發(fā)。

25、5.合理調(diào)節(jié)飲食。要進(jìn)易消化、清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，提高組織修復(fù)力。多吃水果蔬菜等富含纖維素的食物，以保持大便通暢。刺激性食物以及煙、酒、咖啡等都要戒除。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：,6.注意生活方式。傷口拆線出院后要注意養(yǎng)成生活規(guī)律、勞逸適度、睡眠充足等良好的生活方式。平日注意少量多次飲水，不一次大量飲水或喝濃茶，以免影響正常眼壓調(diào)節(jié)。7.加強(qiáng)用眼衛(wèi)生。不長(zhǎng)時(shí)間閱讀或在暗處停留時(shí)間過(guò)久，室內(nèi)光線要適宜，防止過(guò)強(qiáng)或過(guò)暗，

26、平時(shí)要堅(jiān)持按摩眼球（自眼球下部向上按摩），按摩時(shí)動(dòng)作要輕，不可重壓，每次1～3分鐘，每日數(shù)次，同時(shí)要按醫(yī)囑定時(shí)點(diǎn)滴眼藥水。8.定期到門診復(fù)查。觀察濾過(guò)區(qū)狀態(tài)、視功能及眼壓變化，并對(duì)未發(fā)病眼進(jìn)行監(jiān)護(hù)，如果出現(xiàn)眼痛、眼脹，更需及時(shí)復(fù)診。9.健康指導(dǎo)：,眼內(nèi)壓與青光眼,眼內(nèi)壓簡(jiǎn)稱“眼壓”，是指眼球內(nèi)容物對(duì)眼球壁產(chǎn)生的壓力。眼球內(nèi)容物包括房水、晶體、玻璃體、血液。晶體和玻璃體相對(duì)穩(wěn)定，因此眼壓的波動(dòng)變化主要受房水和血液的影響。眼壓的作用

27、主要是維持眼球形態(tài)、保持正常生理功能，因此必須保持在恒定范圍內(nèi)，不能高也不能低。好比一只氣球，眼壓就是里面的氣，有了氣的支撐，對(duì)球壁施加壓力，氣球才能鼓起，如果氣少了，球就癟了，如果氣太足，就有隨時(shí)暴裂的可能。正常眼壓為10—21mmHg（，兩眼壓差<4—5mmHg，晝夜波動(dòng)差< 5mmHg，眼壓超過(guò)正常范圍，一般即認(rèn)為已患青光眼。,眼壓是診斷青光眼重要依據(jù)，但卻不是唯一因素，不能機(jī)械的以眼壓高低判定是否青光眼。臨床上有一種

28、青光眼直至失明，眼壓還在正常范圍內(nèi)，我們稱之為“低眼壓性青光眼”，這是因?yàn)槠浔旧砘A(chǔ)眼壓就低，即使在正常人眼壓波動(dòng)范圍內(nèi)，也足夠造成對(duì)其眼底的損害。還有一種表現(xiàn)為高眼壓，但卻沒(méi)有青光眼的任何臨床表現(xiàn)及眼壓破壞，我們稱之為“高眼壓癥”這類人只有10%發(fā)展為青光眼。所以眼壓對(duì) 青光眼的診斷是重要的不可缺少的重要依據(jù)，但卻不是唯一根據(jù)?，F(xiàn)在很多人都會(huì)出現(xiàn)眼壓高，那么引起眼壓升高的原因是什么呢?專家表示有一些人存在一些錯(cuò)誤觀點(diǎn)“認(rèn)為眼壓高就

29、是青光眼、白內(nèi)障”。一般來(lái)講青光眼、白內(nèi)障、虹膜炎、糖尿病、腦血管疾病、外傷等，都可能引起眼壓升高。另外，用眼過(guò)度、疲勞充血等，也可能導(dǎo)致眼壓高。,房水循環(huán)和青光眼的關(guān)系,房水由睫狀突產(chǎn)生，進(jìn)入后房，經(jīng)過(guò)瞳孔流入前房，然后由前房角經(jīng)小梁網(wǎng)（或稱濾簾）及鞏膜靜脈竇排出眼外，這是大部分房水排出的主要途經(jīng)，稱作房水循環(huán)。房水的產(chǎn)生和排出量保持動(dòng)態(tài)平衡是維持正常眼壓的關(guān)鍵所在。一旦房水循環(huán)中某一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生故障，如睫狀體分泌房水過(guò)多，瞳孔和晶狀