青光眼的藥物治療

1、青光眼的藥物治療,,,青光眼是一種常見的不可逆性致盲眼病。眼壓升高、視乳頭和視功能損害是主要的臨床特征。采用藥物和手術(shù)治療降低眼壓是青光眼手術(shù)治療主要措施。,青光眼藥物治療適應(yīng)癥,原發(fā)性開角型青光眼（首選）原發(fā)性閉角型青光眼（術(shù)前）殘余青光眼，術(shù)后眼壓失控繼發(fā)性青光眼全身和局部手術(shù)禁忌高眼壓癥，cct25mmhg 藥物常伴隨青光眼患者一生,抗青光眼藥物分類,1.β受體

2、阻滯劑2.前列腺素類制劑3.腎上腺素受體激動(dòng)劑4.碳酸酐酶抑制劑5.膽堿能藥物6.高滲劑,1. β受體阻滯劑,作用機(jī)制：通過阻斷位于睫狀體非色素上皮的β腎上腺素受體而抑制房水生成代表藥物：噻嗎洛爾、卡替洛爾,β受體阻滯劑,優(yōu)勢(shì) 治療青光眼歷史悠久（>30年） 每日兩次 價(jià)格便宜劣勢(shì) 充血性心力衰竭、竇性心動(dòng)過緩、呼吸道疾?。ㄓ绕淅夏昊颊撸┑慕砂Y 夜間IOP的控制差,2.前列腺素類

3、制劑,作用機(jī)制：通過作用睫狀體的平滑肌細(xì)胞，激活前列腺素FP受體，使金屬蛋白酶釋放，降解睫狀肌組織的細(xì)胞外間質(zhì)，增寬睫狀肌肌束之間間隙來促進(jìn)房水外流，不減少房水生成代表藥物：拉坦前列腺素（適利達(dá)），曲伏前列腺素（蘇為坦）,前列腺素類制劑,優(yōu)勢(shì) 降眼壓幅度大 24小時(shí)持續(xù)降低眼壓 局部全身副作用小 每日一次劣勢(shì) 價(jià)格偏貴,3. α腎上腺素受體激動(dòng)劑（溴莫尼定）,作用機(jī)制：刺激α2腎上腺素受體

4、，同時(shí)減少房水生成和促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出,腎上腺素受體激動(dòng)劑（溴莫尼定）,優(yōu)勢(shì) 與前列腺素類藥物合用時(shí)有聯(lián)合降壓作用 為不能使用β受體阻滯劑的充血性心力衰竭、竇性心動(dòng)過緩和呼吸道疾病患者的替代 通過神經(jīng)保護(hù)機(jī)制防止視神經(jīng)損傷劣勢(shì) 每日三次 過敏反應(yīng)發(fā)生率高 可能導(dǎo)致疲勞和意識(shí)障礙（特別是老年患者）,4.碳酸酐酶抑制劑,作用機(jī)制：通過抑制睫狀體非色素上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶以減少

5、房水生成代表藥物：布林佐胺、乙酰脞胺、尼莫克司,局部用碳酸酐酶抑制劑,優(yōu)勢(shì) 前列腺素類藥物的有效聯(lián)合用藥 與前列腺素類藥物合用時(shí)效果較β受體阻滯劑和α腎上腺素受體激動(dòng)劑好 出色的全身安全性劣勢(shì) 磺胺類藥物，可能引起全身性“磺胺反應(yīng)”（未見文獻(xiàn)報(bào)道）局部過敏或不能耐受，較β受體阻滯劑但較耐受性好α腎上腺素受體激動(dòng)劑,5.膽堿能藥物,作用機(jī)制：作用于膽堿能神經(jīng)支配M受體，使睫狀肌、瞳孔收縮，增加房

6、水流出易度代表藥物：毛果蕓香堿,,副作用 1.全身毒性（毒覃堿樣全身反應(yīng)）：出汗、平滑肌收縮、刺激腺體分泌 2.眼部副作用：眉弓區(qū)疼痛、視物模糊、視野改變、過敏反應(yīng) 由于膽堿能藥物的全身毒性和眼部副作用，已降為第二線用藥,6.高滲劑,作用機(jī)制：通過改變血液和眼內(nèi)組織滲透壓梯度，將液體從眼內(nèi)抽出，降低玻璃體腔容積，從而降低眼壓代表藥物：甘露醇、甘油,高滲劑,多作為局部用藥不能良好控制眼壓的補(bǔ)充或手術(shù)前用藥，

7、劑量和時(shí)間不能過大過長(zhǎng)，以免引起全身更多不良反應(yīng)（全身脫水、電解質(zhì)紊亂）。,目標(biāo)眼壓,目標(biāo)眼壓是一個(gè)眼壓范圍上限，能使病變發(fā)展速度降到足夠低，患者預(yù)期壽命內(nèi)維持與視覺相關(guān)的生活質(zhì)量，當(dāng)病情進(jìn)展，應(yīng)重新評(píng)估（歐洲青光眼指南 2014）早期患者<18mmhg中期患者<15mmhg晚期患者<12mmhg,青光眼藥物治療流程,1.首選單藥治療（前列腺素類藥物， β受體阻滯劑，碳酸酐酶抑制劑，α腎上腺素受體激動(dòng)劑），耐受

8、良好，降眼壓有效達(dá)到目標(biāo)眼壓，定期檢查2.單藥治療，耐受良好，降眼壓有效未達(dá)到目標(biāo)眼壓，聯(lián)合第二種藥達(dá)到目標(biāo)眼壓，定期檢查3.單藥治療，耐受良好，降眼壓有效未達(dá)到目標(biāo)眼壓，聯(lián)合第二種藥未達(dá)到目標(biāo)眼壓替換第二種藥或其他治療方案（手術(shù)或激光）4.單藥治療，耐受差，降眼壓無效，替換單藥。,聯(lián)合用藥是青光眼的重要治療方案,2014年我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí) 1.建議前列腺素類衍生物作為POAG一線用藥 2.根據(jù)患者目標(biāo)眼

9、壓的需要，選擇單一或者聯(lián)合藥物治療 3.單獨(dú)用藥不能達(dá)到目標(biāo)眼壓，可聯(lián)合不同作用機(jī)制的藥物治療,不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合，累加降眼壓作用,增加房水流出,前列腺素類藥物膽堿能藥物,減少房水生成,β受體阻滯劑腎上腺素受體激動(dòng)劑碳酸酐酶抑制劑,青光眼聯(lián)合治療用藥基本準(zhǔn)則,不使用兩種同一類作用機(jī)制藥物當(dāng)一線藥物作用消失，更換藥物比增加藥物更好如果一種聯(lián)合用藥方案效果不滿意，更換成另一種聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥目的是達(dá)到目標(biāo)眼壓，避免過

10、度用藥如果藥物治療不能達(dá)到目標(biāo)眼壓，及時(shí)激光及手術(shù),聯(lián)合用藥注意事項(xiàng),避免使用縮瞳劑（葡萄膜炎、新生血管性青光眼）最好不用縮瞳劑（高度近視、核性白內(nèi)障）避免使用前列腺素類藥物（葡萄膜炎、新生血管性青光眼、青睫綜合征）盡量注意全身情況兒童禁忌（阿法根、阿法舒）孕婦用藥慎之又慎,新的固定配方復(fù)合制劑,β受體阻滯劑+前列腺素類藥物 拉坦前列腺素+噻嗎洛爾：適利加 曲伏前列腺素+噻嗎洛爾：蘇為坦 貝美前列腺素

11、+噻嗎洛爾：克法特 布林佐胺+噻嗎洛爾：派立噻,歐洲青光眼指南 2014與非固定聯(lián)合用藥相比，我們更推薦使用固定復(fù)方合劑,優(yōu)勢(shì) 減少用藥次數(shù)，避免用藥方案復(fù)雜 減少藥物洗脫效果，確保藥物療效 減少防腐劑暴露，降低副作用,合理用藥的臨床實(shí)踐,綜合考慮以下因素 青光眼類型（原發(fā)、繼發(fā)，閉角、開角） 青光眼損害程度（眼壓、視功能；早期、晚期） 患者身體情況（年齡、伴隨疾病、其他用藥等）