昏迷的診斷、鑒別與處理

1、昏迷的診斷及鑒別診斷,,,吳國平教授,昏迷 昏迷是腦高級神經活動嚴重抑制和衰竭的一種特殊的病理狀態(tài)，臨床表現為短暫性或持續(xù)性的意識活動喪失、覺醒狀態(tài)喪失，以及軀體運動喪失?；颊哂型话l(fā)昏迷和逐漸進入昏迷兩種形式。病因 腦干上行網狀結構激活系統(tǒng)功能障礙當腦干和丘腦發(fā)生出血、梗死、脫髓鞘病變或全身發(fā)生缺氧、中毒和代謝性疾患而影響到腦干上行網狀結構激活系統(tǒng)的功能時，患者的覺醒狀態(tài)喪失，可出現短暫或持久的昏迷。常

2、見的病因有幕下腫瘤、,,腦干、丘腦和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬鉤回疝繼發(fā)性腦干受累、顱底動脈瘤破裂出血等。 雙側大腦半球功能障礙 當各種病因所致大腦皮質神經元發(fā)生缺血、缺氧和壞死時，意識活動喪失，覺醒狀態(tài)喪失，患者進入昏迷。常見的病因有幕上炎癥、占位性病變和代謝性腦病。 造成昏迷最常見的病因依次為急性腦血管病、顱腦外傷、急性中毒、中樞神經系統(tǒng)感染和代謝性腦病?；颊吣挲g、性別的不同，發(fā)生昏迷的病因亦

3、有所不同，如兒童發(fā)生昏迷以中樞神經系統(tǒng)感染最多見；青壯年患者發(fā)生昏迷以顱腦外傷和急性中毒為常見病因；中老年患者發(fā)生昏迷以 急性腦血管病或代謝性腦病多見,,昏迷后喪失睡眠—覺醒周期。持續(xù)處于深度昏睡狀態(tài)，強烈的疼痛刺激亦無法使患者睜眼和覺醒。依病情況嚴重程度分為淺昏迷（雙側大腦半球非特異投射系統(tǒng)功能受到抑制，但腦干功能相對保持完好），中度昏迷（病變累及腦干，使中腦和腦橋水平的反射功能受到嚴重抑制），深昏迷（病變累及延髓的呼吸循環(huán)中樞）。

4、 隨意運動喪失：早期表現為自主活動減少，其后在疼痛刺激下有肢體的逃避動作，隨著意識障礙水平的加深，眼外肌、表情肌、及軀體隨意肌活動全部中止，出現全身肌肉松弛，四肢軟癱，腱反射消失，生理反射和病理反射消失。,,昏迷程度的判斷和評價,,1、睜眼動作：從不睜眼 １疼痛刺激可睜眼 ２前庭刺激可睜眼 ３可自動睜眼 ４,,２、言語反應無任何

5、反應 １對聲音無反應 ２對言語無反應 ３言語混亂 ４言語正常 ５,,３、運動反應無任何反應 １過伸狀態(tài)（去大腦） ２異常屈曲（去皮質） ３逃避屈曲 ４疼痛刺激反應 ５遵照指令運動 ６,,,無昏迷者１５分；昏迷者６

6、～８分，得分越少昏迷程度越深。,格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）昏迷評分表,,昏迷程度的判斷和評價,Glasgow—Pittsburgh昏迷評分表,,,,1、睜眼運動：自動睜眼 4言語呼喚后出現 3疼痛刺激后出現 2疼痛刺激后無睜眼反應 1,,2、言語反應：對答正常 5對答混亂

7、 4不適當的用語 3言語理解障礙 2無言語反應 1,,3、運動反應：按指令完成肢體活動 6肢體對疼痛有局部反應 5肢體有屈曲逃避反應 4肢體異常屈曲 3肢體伸直 2肢體無反應

8、 1,,4、瞳孔對光反應正常 5遲鈍 4兩側反應不同 3大小不等 2對光無反應 1,昏迷程度的判斷和評價,,,,各項功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；預后不良。,,6、抽搐無抽搐發(fā)作 5

9、局部性抽搐 4陣發(fā)性全身抽搐 3持續(xù)性全身抽搐 2松馳狀態(tài) 1,,5、腦干反應全部存在 5睫毛反射消失 4角膜反射消失 3眼—前庭反射消失 2 上述反射均消失 1,,7、自主呼吸正常存在 5周期性呼吸

10、 4中樞性過度呼吸 3不規(guī)則或節(jié)律減慢 2無自主呼吸 1,是否急救處理,呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷,問 診,陪伴者,體 檢,一般體格檢查神經系統(tǒng)檢查,輔助檢查,治 療,病因治療對癥治療,,,,,,,,,,,,昏迷的診斷流程圖,癥狀和體征1、一般體格檢查：頭顱、軀干及肢體是否有 外傷或血腫；鼻腔或外耳道流出血

11、性分泌物提示有顱底骨折；皮膚或粘膜有出血點或淤斑，提示有暴發(fā)性流行性腦膜炎、血液系統(tǒng)疾患或膿毒血癥致DIC可能；皮膚或粘膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾患或溶血性疾病可能；顏面及口唇紫紺提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈櫻桃紅考慮CO中毒；呼出氣體有爛蘋果味或氨或尿素氣味考慮代謝性腦病可能。2、神經系統(tǒng)檢查：1）瞳孔：雙側瞳孔的直徑小于0.5mm~1.5mm,除外巴比妥或其它安眠藥中毒的情況下提示腦干、小腦梗死或出血的可能；雙側瞳孔直徑等大、同圓直

12、徑,2mm~3mm，對光反射遲鈍，提示代謝性腦?。蝗绻p側瞳孔直徑2mm，對光無反射，提示病變累及丘腦水平；如果直徑4mm~5mm，呈對光無反射的固定瞳孔提示病變累及中腦水平；如果一側散大，提示同側發(fā)生了顳葉溝回疝；如果雙側散大，提示已發(fā)生了小腦扁桃體疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒時也可出現雙側瞳孔散大，對光反射消失。２）眼球運動的變化：雙側眼球向一側注視，提示出現了凝視障礙，應同時檢查肢體活動情況，如果雙眼向偏癱肢體的對側注視

13、，表明該側大腦半球發(fā)生了大面積的梗死或出血，如果雙眼向偏癱側肢體注視，表明對側腦干發(fā)生梗死或出血，如果雙眼球不同軸，一側眼球偏向內側或外方，提示發(fā)生了核間性眼肌麻痹，,有丘腦或腦干受損的病灶，如果眼球雙側或上下浮動，提示腦干功能還相對保留，如果雙眼球向上或向下注視不動，稱動眼危象，病變多在中腦頂蓋水平。３）呼吸節(jié)律的變化：潮氏呼吸提示為大腦半球、下丘腦或腦干受損的廣泛病變，使得呼吸節(jié)律僅依賴血中ＣＯ２的化學調節(jié)。過度呼吸提示為中腦被蓋

14、部損害。長吸氣式呼吸可見于橋腦上端損害和顱壓增高。叢集式呼吸為橋腦下端損害，共濟失調式呼吸為延髓損害。４）腦神經損害的定位體征：如果雙側眼底檢查發(fā)現視乳頭水腫，提示為顱內高壓或占位性病變，眼底出血提示蛛網膜下腔出血的可能，如果雙側眼瞼松弛，不能閉合，提示有雙側面神經周圍癱，病變已累及到,橋腦水平。５）運動系統(tǒng)損害的定位體征：觀察患者是否有肢體的自主活動，活動減少的一側肢體或下肢外旋位提示有該側肢體偏癱，被動活動患者肢體，觀察是否有肌

15、張力的變化，能否維持功能姿勢，肌張力低下和無法維持功能姿勢的一側肢體有偏癱，疼痛刺激四肢，觀察是否有逃避動作，判斷患者肢體是否癱瘓以及嚴重程度。,幾種類似昏迷的狀態(tài)：1、不反應狀態(tài)：見于癔癥或受強烈刺激者。患者對外界刺激無反應；呼吸急促或屏氣；瞳孔對光反射存在；神經系統(tǒng)無陽性體征。2、木僵：見于精神分裂患者?；颊卟粍?、不言、不食；對強烈刺激無反應；伴自主神經功能紊亂緩解后有記憶。3、閉鎖綜合征：見于橋腦病變或基底動脈閉塞。患者除睜

16、眼、閉眼、眼球垂直活動外，病變以下所有功能全部喪失，而意識不受影響。4、去皮質綜合征：大腦皮質處于抑制狀態(tài)，而腦干功能正常，出現皮質與腦干功能分離現象。,幾種類似昏迷的狀態(tài)：,５、持續(xù)植物狀態(tài)：1972年由Jennett首次提倡使用，特指各種病因所致的腦廣泛損害，缺乏皮質神經功能而長期生存的一種特殊意識障礙。６、腦死亡：腦組織因各種病因致嚴重的缺血和缺氧狀態(tài)，，自主呼吸停止２４小時以上，一切反射消失。全腦功能的不可逆喪失。判斷標準：

17、１）確診為不可逆性腦器質性損害。２）自主呼吸停止需呼吸器維持。３）腦干反射消失。４）急劇血壓下降和持續(xù)性低血壓。６）實驗室標準：ＥＥＧ呈電靜息；阿托品試驗心律不增加；腦血管造影顱內血管不顯影；腦溫比體溫低；動脈、靜脈血之間無氧差；鞘內注射放射性碘血清白蛋白（ＲＩＳＡ）放射活性在注射區(qū)完全停滯，示腦脊液循環(huán)停止。上述癥狀持續(xù)６／１２／２４小時以上。,血常規(guī)：,重度貧血,無氧腦癥（貧血所致）出血性休克,白細胞增多,急性感染腦出血,白細胞

18、減少,病毒性腦炎病毒性腦膜炎傷寒,,,,,尿常規(guī)：,尿糖（+）,尿蛋白（+）,尿膽素強陽性,尿膽紅素陽性,,酮體（+）：糖尿病酮癥酸中毒,酮體（—）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦出血,高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害,肝性昏迷急性感染合并肝損害,肝性昏迷,,,,,,,,高血糖,,27.8mmol/L,酮體不上升，血漿高滲透壓,22.2mmol/L,酮癥酸中毒性糖尿病昏迷,16.7mm

19、ol/L,,,合并糖尿病腦出血肝功能障礙,,注射胰島素、服用糖尿病藥物過量,,重癥肝損害，阿狄森病，胰細胞瘤,低血糖,,血 糖,高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒癥昏迷,輕度上升35.7mmol/L（50mg/L）：,消化道出血休克感染低鈉血癥糖尿病性昏迷,,BUN,,阿狄森病西蒙病腦腫瘤腦外傷腦血管疾病ADH異常分泌綜合征體液喪失（嘔吐、腹瀉）,腦腫瘤（視丘下部）腦血管疾病腦炎

20、脫水,,,低鈉血癥,高鈉血癥,,血電解質,1.尿毒癥（BUN>60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS>250mmol/L3.缺O(jiān)乳酸中毒PO2<504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性腦病2.心肺疾病3.中樞性過度換氣4.G—敗血癥1..肺部疾病2.使用鎮(zhèn)靜劑3.O2吸入或C O2麻醉4.Pickwickian綜合征(肥胖)1.潰瘍病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎臟疾病,,,,,代

21、謝性酸中毒PH7.45PCO245代謝性堿中毒PH>7.4545< PCO2 <55,,,,,PCO2,,,,PCO2,,,血氣檢查,腦腫瘤、腦膿腫腦出血、蛛網膜下腔出血硬膜下血腫、硬膜外血腫腦膜炎、腦炎肺性腦病、高血壓性腦病純血性——蛛網膜下腔出血輕度——腦出血、出血性腦炎上升——糖尿病性昏迷下降——化膿性能腦膜炎、結 核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、癌性腦膜炎、低血糖性昏迷,,,,,顱

22、內壓升高,血性腦脊液,,腦脊液糖,腦脊液,,化膿性腦膜炎腦膿腫病毒性能腦膜炎、腦炎結核性腦膜炎、神經梅毒癌性腦膜炎、感染后腦脊髓炎腦腫瘤、類肉瘤病硬膜下血腫腦腫瘤腦炎、腦膜炎腦出血、高血壓性腦病糖尿病,,,,分葉核增多,淋巴細胞增多,蛋白增加,,白細胞增加,腦脊液,輔助檢查,心腦卒中腦梗死,,心肌梗死,心房纖顫—腦栓塞,房室傳導阻滯—Adams-Stockes綜合征,,EKG,顱內血腫腦挫傷血管瘤、腦膿腫、腦腫

23、瘤腦水腫腦梗死腦膿腫、腦腫瘤,,,高吸收區(qū),低吸收區(qū),,CT,輔助檢查,DSA：對于初步診斷為急性腦血管病所致昏迷的患者，急診行DSA檢查，是明確診斷和進行溶栓治療的重要手段，特別對于椎-基底動脈血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治療是搶救患者生命和防止神經系統(tǒng)后遺癥的唯一方法。對于慢性頭痛，視力減退患者，DSA檢查可明確顱內靜脈竇血栓形成的臨床診斷。,腦電圖檢查1、心因性意識障礙的鑒別:心因性或下腦干性意識障礙EEG(α昏迷);

24、 2、腦器質性病變與代謝障礙的鑒別 :前者左右差別明顯; 3、癲癇發(fā)作后昏迷; 4、巴比妥類中毒:高振幅速波; 5、代謝性腦病的診斷; 肝性昏迷、肺性腦病、尿毒性昏迷呈三相波.腦血管造影檢查1、血管偏位----顱內占位性病變; 2、血管閉塞----腦梗死; 3、頸部血管狹窄----一過性腦缺血發(fā)作(TIA);異常血管網----(Moya-moya); 4、動靜脈畸形、動脈瘤; 5

25、、造影延遲----腦循環(huán)障礙; 6、早期靜脈充填----梗死、出血、腫瘤.,小結,昏迷的診斷,五大臟器病史，特定臨床表現臟器功能檢查異常——五大臟器所至昏迷（腦、心、肺、肝、腎）。內泌腺體功能測定異常，三低現象（T、BP、BS），血鈣，血、尿淀粉酶異?！宕笙袤w所致昏迷（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺）血糖、血電解質測定，血氣分析，患者排泄物、血毒物分析，血壓測定異常——五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）,

26、,,,,無,,昏迷（高熱）,,有,CSF檢查,化膿性改變漿液性改變血性漿液性改變基本正常或細胞數輕度,,,,,,,昏迷的診斷：,腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌等病原菌確認,CSF涂片培養(yǎng),無—原發(fā)性 流腦，流感桿菌腦膜炎有—繼發(fā)性,,大葉性肺炎，化膿,性中耳炎,化膿性腦膜炎,化膿 性改變,,,結核性腦膜炎 化腦治療中 真菌性腦膜炎,CSF發(fā)現結核桿菌,,化腦病史,,黑汁

27、染色（+）,,,病毒性腦膜（腦炎） 反應性腦膜炎寄生蟲螺旋體所致腦膜炎,明顯下降,大致正常,,疫菌接種后,病毒感染后,,,CSF糖、氯化物,漿液性腦膜炎,漿液性改變,,昏迷的診斷：,血性漿液性改變,,出血性腦膜炎,結核性腦膜炎病毒性腦膜炎螺旋體腦膜炎流腦,,基本正常或輕度,,急性全身感染表現：感染性中毒性腦病，虛性腦膜炎。黃膽，肝功能損害：類腦炎型病毒性肝炎。流行性出血熱表現：流行性出血熱。T3，T4明顯增加：甲

28、亢危象。炎熱夏季，高溫作業(yè)：中暑。先昏迷后發(fā)熱：中樞性高熱、昏迷繼發(fā)感染。,,心臟病史，嚴重心律失常，心原性休克，心衰 心原性昏迷支氣管，肺，肺血管病史，COPD 肺原性昏迷黃膽，肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征 肝原性昏迷少尿或無尿，貧血或高血壓，BUN，Scr 腎原性昏迷缺乏全身疾病的表現，神經系統(tǒng)局部定位癥狀（+）腦原性昏迷,,,,顱腦外傷史：腦挫裂傷，顱骨血腫。急驟起病，偏癱，CSF血性：腦出

29、血。急驟起病，腦膜 刺激征（+），CSF血性：SAH。急性起病，偏癱，非血性CSF：腦梗死。慢性起病，昏迷于疾病后期發(fā)生：腦腫瘤,,,五大臟器與昏迷,昏迷的診斷：,昏迷的診斷：,產后大出血或嚴重感染史，產后無奶，子宮萎縮，T3 ，T4 ，TSH ，尿17—OH ，尿17—KS ，垂體危象。甲減面容，粘液性水腫T3 ，T4 ，TSH ，低體溫明顯：甲減危象。皮膚粘膜黑色素沉積，易感染、休克，尿17—OH、尿17—KS ，慢性腎上

30、腺皮質功能減退危象。Ca2+明顯增高或降低：甲狀旁腺亢進或減退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狹義胰腺腦病。胰腺病史，低血糖或高血糖：廣義胰腺腦病。,,,,,,,三低現象（體位性低血壓，低體溫，低血糖,,,,五 大 腺 體 與 昏 迷,,昏迷的診斷：,血電解質變化——鹽——低鈉或高鈉血癥性昏迷。血糖的變化——糖——低血糖或高血糖昏迷。血氣分析——酸堿——酸堿中毒所致呼吸節(jié)律改變。毒物分析——毒——農藥、藥物、金屬

31、鹽或其它中毒。血壓突然變化——血壓——高血壓腦病或休克。,,五 大 因 素 與 昏 迷,昏迷的診斷：,突然昏迷，無黃疸，肝功能檢查無異常，肝臟明顯縮?。杭毙渣S色肝萎縮。腹痛明顯，休克，血性腹水，血、尿淀粉酶升高：胰原性腦病。隱性糖尿病老人，血糖、血鈉、血滲透壓、尿糖升高：高血糖非酮癥酸中毒。病史無法采集，排泄物、血毒物檢查（+）：中毒。發(fā)熱不明顯，CSF基本正常，排除其它原因：昏迷型散發(fā)性腦炎。復合因素所致昏迷。,,其 它