昏迷的診斷思路及處理

1、昏迷的診斷思路及處理,欽州市第一人民醫(yī)院 主任醫(yī)師 潘海波,了解昏迷的病因和發(fā)病機理； 熟悉昏迷的概念及臨床表現(xiàn)； 掌握昏迷病人的識別、急救、轉(zhuǎn)診 和注意事項。,【要 求】,【意識概念】,意識：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境 中的刺激所作出的有意義的 應答能力。 包括：意識內(nèi)容、覺醒狀態(tài)。,【意識概念】,意識,,,意識內(nèi)容,覺醒狀態(tài),大腦皮質(zhì)功能活動 記憶、思維

2、、定向力、情感、 視、聽、語言和復雜運動。,腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 維持大腦皮層的興奮性，使機體保持覺醒狀態(tài)。,反射?。?【反射弧概念】,實現(xiàn)反射活動的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。 由感受器、傳入神經(jīng)、神 經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應 器組成。,是最嚴重的意識障礙； 對外界各種刺激無意識反應， 不能被喚醒； 無目的自主活動。,【昏迷的概念】,嚴重的意識障礙； 隨意運動喪失； 對外界刺激失去正常反應； 運

3、動、感覺和反射 功能障礙。,【昏迷的特征】,意識障礙,覺醒障礙,意識內(nèi)容的障礙,嗜睡,昏睡,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,重度昏迷,意識混濁,精神錯亂,譫妄狀態(tài),極重度昏迷,,,,【臨床特點與識別】,覺醒障礙,嗜睡,昏睡,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,重度昏迷,,病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應刺激停止后即入睡,處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很

4、快又再入睡,,,極重度昏迷,【臨床特點與識別】,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意識大部分喪失，無自主運動； 對聲、光刺激無反應； 對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退 縮等防御反應； 角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、 吞咽反射等存在。,對周圍事物及各種刺激均無反應； 對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射； 角膜反射減弱； 瞳孔對光反射遲鈍； 眼球無運動。,全身肌肉松弛；對各種刺激全無反應；

5、深、淺反射均消失。,【臨床特點與識別】,腦死亡診斷標準：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。臨床判斷：深昏迷；腦干反射全部消失；無自主呼吸。,【臨床特點與識別】,【識 別】,識別思路,一、病史二、昏迷程度的判斷三、病因診斷四、鑒別診斷,起病形式 首發(fā)癥狀 伴隨癥狀 現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查 工作生活情況 過去史,【病 史】,詳細了解病史,起 病 形 式,突然發(fā)生，進行性加劇，并持續(xù)昏迷者：

6、 急性出血性腦血管病、急性感染、中毒、阿-斯綜合征、嚴重顱腦外傷等。,緩慢起病，逐漸加重： 顱內(nèi)占位性病變、中樞感染、中毒或代謝性腦病等。,【昏迷快速判斷】,首 發(fā) 癥 狀,以劇烈頭痛起病者： 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、腦膜炎等。,以高熱起病者： 感染性腦病、中暑、甲亢危象、腎上腺危象、中毒等。,以早期表現(xiàn)為精神癥狀者： 腦炎、中毒、顱內(nèi)占位病變等。,以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：

7、 腦血管疾病、顱內(nèi)占位病變等。,【昏迷快速判斷】,了解患者的職業(yè)、工作、思想、家庭、婚姻情況，尋找可能的有關發(fā)病因素，注意有關精神刺激因素。,工 作 生 活 情 況,【昏迷快速判斷】,【昏迷快速判斷】,,立即昏迷：腦震蕩、腦挫裂傷外傷后： 有中間清醒期：硬膜外血腫 數(shù)日/月后昏迷：慢性硬膜下血腫高血壓：高血壓腦病、腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血糖尿?。和Y酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷

8、腎病：尿毒癥昏迷、低鹽綜合征（利尿劑應用）,,既 往 史,【昏迷快速判斷】,,心臟?。盒募」Ｋ?、阿-斯綜合征、腦栓塞肝臟?。焊涡曰杳?、門脈性腦病慢性肺?。悍涡阅X病腫瘤：腦轉(zhuǎn)移、癌性神經(jīng)病耳鼻感染：腦膿腫、腦膜炎、腦炎內(nèi)分泌?。捍贵w危象、腎上腺皮質(zhì)危象、甲亢危象、 甲狀腺功能減退癥危象,既 往 史,【昏迷快速判斷】,,氨臭味：尿毒癥肝臭味：肝性腦病爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒

9、大蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒酒味：酒精中毒,呼 吸 氣 味,【昏迷快速判斷】,,肌肉顫搐：尿毒癥、肺性腦病撲翼樣震顫：肝性腦病、肺性腦病陣發(fā)性抽搐：CO中毒、阿托品等藥中毒癲癇發(fā)作：高血壓腦病、腦出血、顱腦損傷舞蹈樣動作：風濕性腦病,不隨意運動的診斷,【昏迷快速判斷】,,口唇櫻桃紅：CO中毒呼氣大蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒低體溫、低血壓：鎮(zhèn)靜藥物中毒瞳孔縮?。河袡C磷農(nóng)藥中毒、鎮(zhèn)靜藥物中毒瞳孔散大：阿托品中毒,中毒性疾病體征特點

10、,心源性昏迷←嚴重心衰、心律失常、心源性休克；肺源性昏迷←慢支、肺氣腫、肺源性心臟病征象；肝源性昏迷←黃疸、肝硬化體征、肝功能明顯異常；腎源性昏迷←少尿、無尿、貧血、血壓高、腎功異常；腦源性昏迷←無全身疾病表現(xiàn)，但有CNS局灶體征。,【五大臟器與昏迷】,病人來診 是否需要搶救 問診 體格檢查 實驗室檢查 特殊檢查 對昏迷的急診病人應及時邊搶救邊診斷，尋找原因并處理，防止造成大腦不可逆性

11、損害，切忌不看病人，先做過于詳細的詢問而貽誤搶救時機。,【昏迷病人診治流程】,,,,,,對指導搶救，判斷預后具有重要意義按臨床表現(xiàn)分級格拉斯哥（Glasgow）昏迷計分法,【昏迷程度的判斷】,格拉斯哥昏迷計分法,最高15分，最低3分，≤7分為昏迷， ≤3分為為腦死亡或預后不良,病史是打開昏迷病因診斷的鑰匙；體檢和生命體征的觀察是判斷病因的重要步驟；輔助檢查是確診的重要 方法和依據(jù)。,【昏迷的診斷程序】

12、,,【病因診斷】,顱 內(nèi),顱 外（全身性）,顱 內(nèi) 疾 病,局限性神經(jīng)體征（顱神經(jīng)損害，肢體癱 瘓、局限性抽搐、偏側(cè)錐體束征等）： 常見于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等。,腦膜刺激征： 常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等,【病因診斷】,原發(fā)病變在顱外的臟器； 繼發(fā)性腦彌散性損害； 腦損害為非特異性； 無局限性神經(jīng)體征，無腦膜 刺激征。,全

13、 身 性 疾 病,【病因診斷】,主要見于： 內(nèi)分泌與代謝障礙 嚴重的感染性中毒 外源性中毒 心血管疾病 物理及缺氧性損害 水、電解質(zhì)平衡紊亂,全 身 性 疾 病,【病因診斷】,病史 體檢 輔助檢查,【病因診斷】,血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體運動功能有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等,【病因診斷】,實驗室檢查：三大常規(guī)、血糖等；

14、影像學檢查：心電圖、X線、CT、MR等。,【輔助檢查】,精神抑制狀態(tài)：癔病 精神病性木僵 ：精神分裂癥 閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)局限性病變 對已作出初步診斷的昏迷病人仍需嚴密觀察，以修正或補充診斷。,【鑒別診斷】,【體格檢查與昏迷病因關系】,有 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 定 位 體 征,,錐體束征㈩ ：腦出血、腦水腫、腦血栓、 腦栓塞、腦腫瘤等；

15、伴發(fā)熱：流腦、乙腦、結(jié)核腦膜刺激征㈩： 性腦膜炎、虛性腦 膜炎； 不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血。,,【體格檢查與昏迷病因關系】,無 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 定 位 體 征,,原發(fā)病上漸發(fā)生：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷、低血糖昏迷、肝 昏迷、功能性胰島細胞瘤、甲狀腺危象、腎上 腺皮質(zhì)危象

16、等；無原發(fā)病急起?。?有感染：感染中毒性腦?。?無感染：CO中毒、安眠藥中毒、 有機磷農(nóng)藥中毒等。,,眼球運動：消失示預后不良。瞳孔對光反射：如消失3天后仍不恢復，提示預后很差或至少遺留 中重度殘廢。去大腦強直發(fā)作：不作為嚴重腦干損害的指標，對預后判斷不及 眼球運動和瞳孔對光反射可靠?；杳猿掷m(xù)時間：非外傷性昏迷：一般在1周內(nèi)或醒轉(zhuǎn)或死亡；缺氧性腦?。涸?天內(nèi)清醒可望

17、痊愈且無嚴重殘廢；心跳停止后復蘇：如1小時內(nèi)對痛有反應，有100%完全恢復可能；昏迷6-24小時約10%可獲痊愈，＞48小時的生存希望變小。腦電圖：反復描記12小時對預后判斷的正確率可達80%。,【昏迷病人預后】,及時生命支持措施 及時病因治療 恢復腦功能 防治并發(fā)癥,【昏迷病人處理原則】,【昏迷病人處理原則】,顱內(nèi)外病因,大腦功能紊亂,高級神經(jīng)活動受抑制,昏迷,腦水腫,脫水劑,病因治療,降溫、減少腦耗氧量,代謝促進劑,

18、蘇醒劑,呼吸衰竭,循環(huán)衰竭,呼吸興奮劑,抗休克,水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、并發(fā)感染、褥瘡、口腔炎、結(jié)膜炎、缺氧、抽搐、大小便潴留或失禁、體溫調(diào)節(jié)異常。,←,,,←,←,,,,,,,,,,,,,,,保持呼吸道通暢打開氣道： 如呼吸停止按CPR處理充分吸痰,【維持基礎生命功能】,供氧，維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度鼻導管給氧面罩-氣囊供氧氣管內(nèi)插管-人工呼吸機,【維持基礎生命功能】,【

19、 】,判斷循環(huán)情況 大動脈搏動 末梢循環(huán)情況 SaO2 血壓,維持基礎循環(huán)功能盡快建立靜脈通道,【處理各種危象】,昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷： 輸液及胰島素治療。,高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象： 20%甘露醇125～250毫升，20～30分鐘內(nèi)靜滴。,【處理各種危象】,【昏迷急救側(cè)重】,院前

20、搶救：分秒必爭，邊采集病史邊搶 救，及時予以生命支持措施。院內(nèi)搶救：維護呼吸、循環(huán)功能，及時 病因治療；恢復腦功能，防治 并發(fā)癥。,【昏迷病人院前處理】,應迅速聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院；轉(zhuǎn)運前要做初步搶救處理；側(cè)臥或頭偏一側(cè)的仰臥，保持呼吸道通暢；吸氧，輸液（一般用生理鹽水，16-40滴/分）；轉(zhuǎn)運過程必須有醫(yī)務人員護送，密切觀察生命 體征，做好相應的

21、搶救準備。,【院內(nèi)搶救】,一般處理： 搶救室或監(jiān)護室 監(jiān)測生命體征 護理： 預防褥瘡、口腔炎、呼吸道、 尿路感染等。,加強支持治療在監(jiān)測生命體征的基礎上做必要 的臟器功能支持；維持營養(yǎng)和熱量；注意水、電解質(zhì)平衡。,【院內(nèi)搶救】,高滲脫水劑 利

22、尿劑 膠體脫水劑 腎上腺皮質(zhì)激素,【腦水腫和腦疝的處理】,低血糖：補糖；顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤：盡快進行手術大量出血者：及時支持循環(huán)、輸血和應用止血劑腦膜炎：足量有效的抗生素、或抗病毒治療；癲癇持續(xù)狀態(tài)：抗癲癇治療；全身性病因：如化學藥物或其他毒物急性中毒者， 按急性中毒搶救原則處理。,【病因治療】,降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧： 可采用頭部降溫法；促進腦細胞代謝藥物的