意識障礙分類及護理

1、意識障礙分類及護理,朱盤盤,什么是意識障礙？,,,,,意識障礙(disturbance of consciousness) 是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動(意識、感覺和運動)受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。,發(fā)病原因,1．重癥急性感染 如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。 2．顱腦

2、非感染性疾病 如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。 3．內(nèi)分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。 4．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起Adams．Stokes綜合征等。,發(fā)病原因,5．水、電解質(zhì)平衡

3、紊亂 如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。 6．外源性中毒 如安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。 7．物理性及缺氧性損害 如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。,病因簡單概括,顱內(nèi)疾?。焊腥拘?非感染性：傷 管 占 癲顱外疾病：感染性 非感染性：管 代 署 毒,蚊蟲叮咬可引起顱內(nèi)感染,發(fā)病機制,由于腦缺血、缺氧

4、、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，均可產(chǎn)生意識障礙。意識有兩個組成部分，即意識內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。兩部分出現(xiàn)問題均可引起意識障礙。,意識障礙的分類,1．嗜睡(somnolence) 是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當刺激去除后很快又再入睡。 2．意識模糊(conft-sion) 是意識水平輕

5、度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。 3．昏睡(stupor) 是接近于人事不省的意識狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。,意識障礙的分類,4．昏迷(coma) 是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。 (1)輕度昏迷：意識大部

6、分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孑L對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。 (2)中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。 (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。,特殊類型的意識障礙,（1）去皮質(zhì)綜合癥：患者睜眼閉眼均無意識，光反射、角膜反射存在，

7、對外界刺激無意識反應(yīng)，無自發(fā)言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強直姿勢，常有病理征。因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故保持覺醒-睡眠周期，可無意識的咀嚼和吞咽。（2）無動性緘默癥：患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但不能言語，不能活動；病人出現(xiàn)大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，因此又叫睜眼昏迷。主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。,特殊類型的意識障礙,（3）閉鎖綜合征：患者雖然意識

8、清楚，但卻不能說話，不能活動的一種特殊表現(xiàn)。因患者不說不動，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。（4）持久性植物狀態(tài)：患者大片腦損傷后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思維活動。,意識障礙伴隨癥狀,1.伴發(fā)熱 先發(fā)熱然后有意識障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。 2.伴呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于

9、嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。 3.伴瞳孔散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。 4.伴瞳孔縮小 可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒。 5.伴心動過緩 可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。,意識障礙伴隨癥狀,6.伴高血壓 可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。 7.伴低血壓 可見于各種原因的休克。 8.伴皮膚粘膜

10、改變 出血點、瘀斑和紫癜等可見于嚴重感染和出血性疾病；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。 9.伴腦膜刺激征 見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,意識障礙的判斷,呼喚是否有反應(yīng)是否能睜眼是否有持久的追隨和注視翻動眼瞼是否有抵抗疼痛刺激是否有躲避反應(yīng)反射是否存在臨床中根據(jù)個人的經(jīng)驗的不同對于意識障礙的有一定的偏差，但迅速的判斷意識障礙，對于疾病診治預(yù)后及護理有著很重要的作用。,意識障礙的護理,護理評估（對于意識障礙首先應(yīng)進行

11、準確的評估）1 .有無與意識障礙相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2 .意識障礙程度可通過與患者交談，了解其思維、反應(yīng)、情感活動、定向力等，必要時做痛覺試驗、角膜反射、瞳孔對光反射等，判斷意識障礙程度。也可按Glasgow 昏迷評分（GCS ）對意識障礙的程度進行評估。3 .意識障礙進程通過動態(tài)觀察或動態(tài)的GCS 評分和記錄了解意識障礙演變的連續(xù)性。將3 項記錄值分別繪制成橫向3 條曲線，如總分值減少，曲線下降，提示意識障礙程度加重，病情

12、趨于惡化；反之，曲線上升，提示意識狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好。,意識障礙的護理,4 ．意識障礙的身體反應(yīng)定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察瞳孔變化，評估營養(yǎng)狀態(tài)，有無排便、排尿失禁，有無口腔炎、角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，有無壓瘡形成，有無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動受限。,意識障礙的護理,癥狀護理(對于不同癥狀的患者予以護理）1 ．當病人出現(xiàn)意識模糊，嗜睡等意識障礙時，嚴密觀察以防其加深而進人昏迷。2 ．昏迷

13、者要絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。3 ．呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴重時可做氣管切開術(shù)或使用人工呼吸機，并給予相應(yīng)的護理。,意識障礙的護理,4 ．癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。5 ．發(fā)熱者給予物理降溫。,意識障礙的護理,一般護理（可與患者家屬一同進行并做指導(dǎo)）1 ．病室環(huán)境清潔、通風，床單位整潔舒適。2 ．專人護理，密觀意

14、識瞳孔變化及生命體征，準確及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準確記錄24 小時出人量。3 ．保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。4 ．保護眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。,意識障礙的護理,5 ．預(yù)防肺炎和壓瘡，定時翻身、拍背、吸痰，口腔護理一日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖?？捎弥Z頓評分對病人

15、發(fā)生壓瘡的危險因素進行量化評估。6 ．預(yù)防泌尿系感染，沖洗會陰每日一次，留置導(dǎo)尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護理。7 ．給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼，保證營養(yǎng)的供給,意識障礙的護理,8 ．病人體溫不升時，可使用熱水袋。注意避免直接接觸病人的皮膚。水溫不宜超過50 ℃ ，使用時熱水袋加套避免燙傷病人。9 ．長期昏迷病人應(yīng)按時給病人活動關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強直。有肢體癱瘓者，應(yīng)防止病人足下垂，

16、并按癱瘓病人進行護理。健康指導(dǎo)（對于在院及出院病人的健康指導(dǎo)，對于疾病的預(yù)后起了很關(guān)鍵的作用）,意識障礙的護理,因此，護理人員必須認真觀察病情，對意識障礙病人的各種并發(fā)癥要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早護理、及時掌握病情動態(tài)。提供臨床資料，以利于醫(yī)生治療方案的不斷補充，以提高搶救的成功率。,昏迷評分(GCS ),GCS以刺激所引起的反應(yīng)綜合評價意識，方法簡單易行，與病情變化的相關(guān)性較好，比較實用。應(yīng)用時將檢查眼睛、言語和運動三方面的反應(yīng)結(jié)果分

17、值相加，總分為15分，最低分為3分，分值越低說明意識障礙越重，意識障礙處于13～15分者定為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度，總分小于8分常表現(xiàn)為昏迷。通過對意識障礙患者的昏迷評分，對護理工作的開展有很好的幫助。,昏迷評分表(GCS )（1）,昏迷評分表(GCS )（2）,意識障礙的常見并發(fā)癥,壓瘡,意識障礙的常見并發(fā)癥,舌咬傷關(guān)節(jié)強直,意識障礙的常見并發(fā)癥,暴露性角膜舌后墜,意識障礙的常見并發(fā)癥,肌肉萎縮