意識障礙的評定課件

1、意識障礙的診斷和評定,張小年,最復(fù)雜的兩大科學(xué)問題,宇宙的本質(zhì)意識的本質(zhì)“大腦正在思考大腦是怎樣思考的？”,哲學(xué)：意識是客觀存在在人腦中的反應(yīng)。與“物質(zhì)”相對立。“我思故我在”（笛卡爾）心理學(xué)：是指人所特有的反映現(xiàn)實(shí)的最高形式，是人對現(xiàn)實(shí)的一種有意識、有組織的反映，是人自覺的、有目的的高級心理部分。“無意識、潛意識、意識”(弗洛伊德),意識的定義,意識的定義,神經(jīng)病學(xué)：意識（consciousness）是指個(gè)體對自身

2、狀態(tài)及外界環(huán)境的感知能力，是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，包括意識清醒水平（覺醒狀態(tài)）和意識內(nèi)容（高級腦功能）兩個(gè)部分。（《神經(jīng)病學(xué)》第3版）覺醒(awareness)狀態(tài)——腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)——睡眠覺醒周期高級腦功能——大腦皮層——感知(perception)、思維(thinking)、記憶(memory)、情感(emotion)和意志(will)活動(dòng),意識障礙的分類,覺醒程度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）意識內(nèi)容減少（意識模糊或

3、譫妄）特殊類型（去皮層綜合征、無動(dòng)緘默狀態(tài)、植物狀態(tài)等）,覺醒程度下降,嗜睡：呼喚病人可立即轉(zhuǎn)醒，并能進(jìn)行一些簡短而正確的交談，或執(zhí)行一些命令，刺激一旦撤除，又迅速入睡?；杷阂话愦碳げ荒苁蛊溆X醒，強(qiáng)烈的疼痛刺激可使其眼睛睜開，但持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。角膜反射、瞳孔對光反射存在?；杳裕孩佥p度昏迷：對強(qiáng)烈痛刺激有反應(yīng)，生理反射存在，生命體征正常。②中度昏迷：對疼痛刺激的反應(yīng)消失，生理反射存在，生命體征正常。③重度昏迷：

4、除生命體征存在外，其他均消失。,腦干反射,瞳孔對光反射角膜反射吞咽反射頭眼反射（玩偶眼試驗(yàn)）眼前庭反射（冷熱水試驗(yàn)）睫脊反射,意識內(nèi)容減少,意識模糊（confusion）：注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言缺乏連貫性，對周圍環(huán)境的理解和判段低于正常水平，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂等。譫妄（delirium）：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感

5、覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂。疾病的急性期，高熱時(shí)多見，短暫性，很快轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麪顟B(tài),特殊類型意識障礙,去皮質(zhì)綜合征去大腦強(qiáng)直(decerebrate rigidity)：中腦與橋腦之間聯(lián)系中斷，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展，上臂內(nèi)收并旋內(nèi)，前臂伸直并過分旋前，髖內(nèi)收、內(nèi)轉(zhuǎn)，膝伸直，頸后仰呈角弓反張，伴有呼吸不規(guī)律及全身肌肉抽搐去皮層強(qiáng)直(decorticate rigidity)：雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙

6、下肢伸直，足屈曲無動(dòng)緘默狀態(tài)(akineticmutism,AM)也稱醒狀昏迷，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致，盡管對刺激可有反射性的四肢運(yùn)動(dòng),但無隨意運(yùn)動(dòng)、自發(fā)言語以及任何的情緒反應(yīng)，可有自發(fā)性睜眼、注視、追視動(dòng)作。,特殊類型意識障礙,植物狀態(tài)（Vegetative State，VS）1972年Jennett和Plum微意識狀態(tài)或最小意識狀態(tài)(minimally conscious state，MCS)1997年G

7、iacino等其它：無反應(yīng)性覺醒綜合征 功能性閉鎖綜合征,植物狀態(tài),定義：嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過一段時(shí)間后仍缺乏意識活動(dòng)，喪失語言，而僅保留無意識的姿態(tài)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)功能的狀態(tài)。判斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年蘇格蘭腦外傷康復(fù)指南）（1）沒有對自我或者環(huán)境的認(rèn)知、或者與他人互動(dòng)的證據(jù)；（2）對視覺、聽覺、觸覺或者持續(xù)性傷害刺激沒有持續(xù)、可重復(fù)、有目的性或者自發(fā)行為反應(yīng)的證據(jù)；（3）沒有言語理解或表達(dá)的證據(jù)；（4）存在睡眠覺

8、醒周期的間歇性覺醒；（5）充分保留下丘腦和腦干的自主神經(jīng)功能，可以維持生命；（6）二便失禁；（7）保留各種顱神經(jīng)反射和脊神經(jīng)反射。,植物狀態(tài),1999年：外傷性12個(gè)月后很少清醒，缺血缺氧性6個(gè)月后很少清醒。2005年英國指南：指出持續(xù)性植物狀態(tài)“persistent vegetative state”容易與永久性植物狀態(tài)“permanent vegetative state”相混淆，縮寫都為PVS。植物狀態(tài)患者如果超過4周，

9、就可能是持續(xù)性的。美國：植物狀態(tài)持續(xù)超過1個(gè)月，稱為持續(xù)性植物狀態(tài)；外傷性性植物狀態(tài)持續(xù)超過超過1年，非外傷性植物狀態(tài)持續(xù)超過3個(gè)月，稱為永久性植物狀態(tài)。為了避免患者家屬的心理壓力和不必要的糾紛，持續(xù)性或永久性植物狀態(tài)的診斷更加謹(jǐn)慎，也已逐漸較少臨床中使用。,最小意識狀態(tài),定義：是一種嚴(yán)重的意識障礙,卻又有別于植物狀態(tài),主要表現(xiàn)為患者存在最小、但是清晰的認(rèn)知自我和周圍環(huán)境的能力，預(yù)后相對更好。判斷標(biāo)準(zhǔn)：有以下一種或多種行為

10、（1）完成一些簡單指令；（2）能用手勢或言語表示是／否（無論是否準(zhǔn)確）；（3）言語理解；（4）對于環(huán)境刺激表現(xiàn)出有目的的行為，包括運(yùn)動(dòng)或情感反應(yīng)（例如適當(dāng)?shù)奈⑿Γ奁?、視覺追蹤、對于問題或指令的相對應(yīng)的言語或手勢響應(yīng)）,最小意識狀態(tài),MCS-：存在水平較低行為反應(yīng)，非反射性運(yùn)動(dòng)，如對有害刺激定位、視覺追蹤、對刺激做出恰當(dāng)行為或者情感反應(yīng)。MCS+：指病人具有較高的行為反應(yīng)，例如執(zhí)行指令、可理解的語言，用手勢或者說“是或否”來做

11、出反應(yīng)，以及非功能性交流。脫離MCS：可靠且持續(xù)的表現(xiàn)出以下一種活全部行為時(shí)，功能性交互式交流（例如可用口頭或手勢回答口頭或者書面問題）；對于兩個(gè)不同物品的功能性使用。,無反應(yīng)覺醒綜合征,2011年有學(xué)者提出這一名詞來替代植物狀態(tài)。電生理技術(shù)以及影像學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)很多診斷為植物狀態(tài)的患者其大腦對輸入的指令有一定的反應(yīng)?！爸参铩币辉~帶有貶義色彩，忽略了個(gè)體“人”的權(quán)利，從產(chǎn)生倫理和法律上的一系列問題。這一概念的變化是隨

12、著意識障礙研究和認(rèn)識逐漸深入的結(jié)果。,功能性閉鎖綜合征,功能影像學(xué)通過恰當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)患者能夠以某種方式正確回答問題。通過fMRI研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)給這類患者下達(dá)“打乒乓球”的指令時(shí)，運(yùn)動(dòng)前區(qū)發(fā)生了反應(yīng)，而運(yùn)動(dòng)區(qū)無反應(yīng)，這說明任務(wù)的運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)和執(zhí)行兩個(gè)部位之間失去聯(lián)系。有學(xué)者從傳統(tǒng)的“閉鎖綜合征”（locked-in syndrome）的診斷中受到啟發(fā)，認(rèn)為這類患者診斷為“功能性閉鎖綜合征”更為恰當(dāng)。,鑒別診斷,鑒別診斷,鑒別診斷,,格

13、拉斯哥昏迷量表（GCS）,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,也用于判斷顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度13－15分為輕度9－12分為中度<9分為重度距離外傷的時(shí)間、血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)以及鎮(zhèn)靜劑或興奮類藥物常會(huì)影響GCS的得分。只適用于急性期病人，與預(yù)后有一定相關(guān)性，但不能判斷恢復(fù)期的特殊意識障礙。,昏迷恢復(fù)量表修訂版（CRS-R）,,昏迷恢復(fù)量表修訂版（CRS-R）,昏迷恢復(fù)量表修訂版（CRS-R）,,CRS-R診斷標(biāo)準(zhǔn),,CRS-R的