急腹癥臨床

1、第五章消化系統(tǒng),河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院影像教研室王玉強,第一節(jié)急腹癥,急腹癥是指所有表現(xiàn)為數(shù)小時內(nèi)突然發(fā)作急性腹痛的疾?。ㄉ婕跋?、泌尿及血管系統(tǒng)）---急性發(fā)病、腹痛。內(nèi)容： 胃腸 – 穿孔、梗阻、炎癥 肝膽 – 結(jié)石、炎癥 胰腺 – 炎癥 泌尿 – 結(jié)石

2、 血管 – 栓塞、壞死 外傷 – 破裂、出血,確診方法 Diagnosis? 病史：既往、不潔、暴食、外傷? 常規(guī)：望、觸、叩、聽 ? 化驗：血、尿、腹水、胃液? 影像：腹部平片（KUB） 胸腹透視 造影檢查（腸-血-膽-泌-腹） 超聲與CT,X線檢查,優(yōu)勢(merits)： 顯示腹

3、腔內(nèi)游離氣體、腹水、腸腔內(nèi)脹氣或積液、 腹內(nèi)高密度影等適應(yīng)癥(indications)： 消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽性結(jié)石、腹腔內(nèi)高密度異物或鈣化等,優(yōu)勢 (merits)：較全面、準確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍 (lesion detection)顯示腹內(nèi)較早期、微小的病變；合理使用窗技術(shù)，有利于顯示腹腔內(nèi)少量游離氣體在大多數(shù)情況下，還能判斷病變的性質(zhì),CT (computed tomography),超聲檢查

4、(ultrasonography),Cheap and easy to perform可從不同切面探查病灶，有利于準確判斷病變的起源和空間位置急腹癥時常常伴存的腸道郁張、積氣會嚴重影響USG對腹內(nèi)病變的顯示操作者的經(jīng)驗將影響對病變的檢出 (highly operator-dependent),,（一）正常X線表現(xiàn)（顯示臟器輪廓）腹壁與盆壁 脂肪組織、脅腹線、腰大肌、閉孔內(nèi)肌等骨性支撐結(jié)構(gòu)肝三角、脾下緣腎輪廓清晰胰腺

5、不可見空腔臟器：胃泡清晰、小腸內(nèi)很少有氣體、結(jié)腸內(nèi)有氣體,一、正常影像學(xué)表現(xiàn),CT,平掃 可觀察肝臟、脾、腎、胰腺、盆腔和腹膜后間隙及胃腸道的密度及形態(tài)。增強 可顯示胃腸道系膜血管和腸壁變化。,正常x線 （圖）,正常CT表現(xiàn),基本病變 Basic lesion? 腹腔積氣：膈下或腹壁旁 “游離氣征” ? 腹腔積液：彌漫高密度、腸袢浮游? 器官增大：輪廓形態(tài)改變、壓迫移位? 腹腔腫塊：“真腫瘤” 和 “假腫瘤” 征? 腸

6、管擴張：氣液平、粘膜皺襞、腸袢異常? 鈣化陰影：結(jié)石、異物、糞石、鈣斑? 腹壁異常：腫脹、積氣、腹脂線異常? 下胸異常：胸腔積液、肺炎、膈彭升,異常x線（圖）,肝內(nèi)門靜脈積氣,腹腔積液：彌漫高密度、腸袢浮游,腹腔積液：彌漫高密度、腸袢浮游,器官增大：輪廓形態(tài)改變、壓迫移位,器官增大：輪廓形態(tài)改變、壓迫移位,空腔臟器積氣,腹內(nèi)高密度影,腹內(nèi)高密度影,異常CT表現(xiàn),異常密度改變 （異常氣體、及液體潴留，異常鈣化灶、腹內(nèi)腫塊）對比增強

7、掃描改變（一般認為急腹癥病人不宜首選對比增強CT掃描）腹腔臟器大小改變 形態(tài)、輪廓改變腸管及腸系膜增強異常改變腹部大血管異常改變病變區(qū)相鄰臟器位置改變,異常CT（圖）,腹腔內(nèi)不規(guī)則形液體密度區(qū)域,大量積液時，腸曲浮游于腹中部，腸間隙加寬,異常CT表現(xiàn),異常CT表現(xiàn),肝臟增大,腸系膜扭轉(zhuǎn),腸梗阻 Intestinal obstruction,分類 Classification 病因：機械性 – 單純性、絞窄性

8、 動力性 – 麻痹性、痙攣性 血運性 - 腸系膜血栓或栓塞 血運：單純性、絞窄性 部位：小腸（低位和高位）、大腸 程度：完全性、不完全性 過程：急性、慢性,單純性腸梗阻概念：單純腸腔阻塞（一端）原因：腸粘連、粘連索帶壓迫 腫瘤、蛔蟲團、結(jié)石、異物 炎性狹窄臨床表現(xiàn)：疼、吐、脹、閉、腸鳴音亢進X 線：梗阻上腸

9、袢擴大、積氣、積液 立位：氣液平面 — 梯狀、拱形、長短,單純性小腸梗阻,X線目的：確定有無腸梗阻存在了解梗阻的部位分析梗阻原因,不同腸段脹氣表現(xiàn),梗阻部位的判斷腸曲和液平面位置高，腸腔內(nèi)皺襞顯著，可提示梗阻的部位高如果擴張的腸曲多，液平面多，擴張積氣和液平面布滿全腹，可以提示梗阻部位低 1.十二指腸梗阻：臥位見胃和十二指腸充氣擴張，立位可見較大的液平面2.空腸梗阻：左上腹或中上腹偏左有數(shù)量不多的擴張腸曲，

10、液平面數(shù)量少，腸曲黏膜皺襞排列較密集，顯示為空腸擴張3.回腸梗阻：可見積氣擴張的空回腸占滿腹腔，腸曲橫貫或斜貫腹腔，平行排列，立位可見位置高低不平、呈階梯狀排列的液平面積氣擴張的腸曲少，液平面少，擴張較輕。,X線梗阻程度的判斷完全性小腸梗阻，梗阻點以下腸腔內(nèi)無積氣和液平面，結(jié)腸內(nèi)不積氣或顯示混在糞便中的少量氣體。部分性梗阻，腸腔內(nèi)容物可部分地通過梗阻點，因此梗阻點以下腸腔內(nèi)可顯示少量積氣和積液，梗阻點以上的腸曲擴張程度較輕，結(jié)

11、腸內(nèi)有較多的氣體,腹平片難以診斷梗阻原因,CT是診斷小腸梗阻的重要方法，且有助于病因診斷,腸梗阻,小腸梗阻CT表現(xiàn),腸梗阻,腎移植術(shù)后腸粘連致小腸梗阻箭頭示移行段和狹窄段腸管，近端小腸擴張,絞窄性腸梗阻（閉袢性） 概念：腸腔兩端和系膜血管同時阻塞 原因：腸粘連帶壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝 病理：封閉性腸袢缺血缺氧、痙攣收縮 麻痹無力、腸壁水腫出血壞死,絞窄性腸梗阻 — X 線表現(xiàn) 基本征：腸袢擴張

12、、積氣、積液（長液平） 假腫瘤征：腸閉袢內(nèi)充滿血性液體 空回腸換位征：小腸180-360度扭轉(zhuǎn) 小跨度腸袢：花瓣狀、香蕉狀、8 字形 咖啡豆征：小腸顯著擴大征,假腫瘤征,絞窄性腸梗阻,腸梗阻,咖啡豆征,絞窄性腸梗阻a. 小腸扭曲呈花瓣形；b. 小腸扭曲呈一串香蕉形,腸梗阻,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) Volvulus 分類：生理性、非閉袢性、閉袢性 X 線：局限性腸張氣、氣液平 鳥嘴征,,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

13、 非閉袢性,非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) – 180度 360度,閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),麻痹性腸梗阻,全部腸管均處于麻痹擴張狀態(tài)，無器質(zhì)性狹窄，常見于急性腹膜炎、膿毒敗血癥、腹部術(shù)后、低鉀、嚴重外傷及腹膜后間隙感染或血腫。X線 胃、小腸和大腸等均積氣擴張，其中結(jié)腸積氣顯著，全結(jié)腸擴張積氣為診斷本病的重要依據(jù)。可有液面但少于機械性腸梗阻，復(fù)查腸管形態(tài)改變不明顯，是又一重要征象。如果不合并有腹膜炎

14、，則擴張的腸曲互相靠近，腸間隙正常。,血運性小腸梗阻,發(fā)病開始缺少明顯影像學(xué)征象，X線及聲像圖表現(xiàn)與前述腸梗阻基本相同腸曲充氣擴張：腸曲擴張范圍與腸系膜上動脈的分布相一致受累腸管改變：受累腸曲管壁增厚、僵直、管腔變小“假腫瘤征”形成腸壁壞死征象和門靜脈積氣：腸壞死后腸腔內(nèi)氣體可通過破口進入腸壁，并可進入血管順流至門靜脈內(nèi),腸梗阻,腸系膜上靜脈血栓形成,腸梗阻有無絞窄的判定,閉袢內(nèi)大量積液形成假腫瘤征。閉袢內(nèi)大量積氣擴張

15、形成咖啡豆征。出現(xiàn)腸壞死可見腸壁內(nèi)線狀或小泡狀氣體影，即腸壁積氣。病情發(fā)展較快。,胃腸道穿孔 Gastrointestinal Perforation,胃腸道穿孔 Perforation 病因：潰瘍、外傷、炎癥、腫瘤 X 線：氣腹征象 – 游離、固定 腹腔積液 – 彌漫高密度 腹脂線異常 – 模糊不清 麻痹性腸脹氣 – 氣多、

16、無活動,X線檢查未見氣腹不能排除胃腸穿孔,雙膈下游離氣,右膈下游離氣,影像學(xué)表現(xiàn),CT確認積氣、積液的存在部位和數(shù)量，特別是能顯示少量積氣、積液，腹腔膿腫。橫結(jié)腸系膜上方積液最初位于肝后下間隙，是橫結(jié)腸系膜以上腹腔最低處大量積液時，小腸漂浮，集中在前腹部，這時低密度脂肪性的腸系膜在周圍腹水襯托下可清楚顯示小網(wǎng)膜囊積液于胃體后壁與胰腺之間呈水樣低密度區(qū),胃腸道穿孔,胃穿孔并急性腹膜炎：大量積液積氣,氣腹－胃穿孔立位腹平片陰性，

17、肝上間隙和膽囊窩少量氣泡,急性腹痛，血尿淀粉酶增高------急性胰腺炎？十二指腸球后穿孔，右腎前間隙積液和少量積氣,,,腹腔膿腫,胃腸道穿孔超聲表現(xiàn)主要是腹腔內(nèi)游離氣體和游離液體,腹部外傷,主要指腹部受到外力撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，常累及實質(zhì)性臟器如肝、脾、腎和/或空腔臟器，可發(fā)生在腹膜腔或腹膜后間隙。,腹部外傷,實質(zhì)臟器閉合性損傷可分為包膜下血腫實質(zhì)內(nèi)血腫撕裂傷實質(zhì)性臟器損傷的發(fā)病率順序為脾、肝、腎、胰腺等。,腹部外傷,

18、影像學(xué)表現(xiàn)包膜下血腫：包膜基本完整，臟器表面與包膜之間出現(xiàn)血腫。無回聲區(qū)（超聲），高密度或等、低密度影（CT）。臟器實質(zhì)可顯示壓迫內(nèi)陷。臟器內(nèi)血腫：臟器輪廓完整，內(nèi)部可見血腫表現(xiàn)。臟器破裂：臟器輪廓及包膜不完整。臟器周邊區(qū)域可見積血。 閉合性腹部損傷首選檢查為CT。,外傷性脾破裂CT增強，脾內(nèi)可見裂隙，脾周可見血腫,脾破裂并脾內(nèi)血腫和包膜下血腫,脾

19、穿通傷,脾破裂，脾周血腫,肝內(nèi)血腫,肝包膜下血腫,腸套疊,一段腸管套入臨近腸管，是嬰兒腸梗阻最常見的原因。由于腸系膜血管受壓、腸管供血障礙，導(dǎo)致腸壁淤血、水腫、壞死。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便、腹部包塊。4個月至2歲多見。95%以上為特發(fā)性，5%為繼發(fā)性，常繼發(fā)于胃腸道炎癥、腫瘤和畸形?；?結(jié)型多見。,腸套疊,【影像學(xué)表現(xiàn)】發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，由于嘔吐和腸痙攣，造成腸管積氣減少。發(fā)病24~48小時，出現(xiàn)不全梗阻征象?？諝夤嗄c：

20、軟組織塊影、充盈缺損超聲：首選。橫切面各層腸壁呈同心圓狀表現(xiàn)，縱切面呈套筒征。,腸套疊（患者女，1歲5個月，嘔吐、腹痛一天）透視見腸管大量積氣，結(jié)腸擴張，近端可見腸腔內(nèi)有軟組織密度影，呈杯口樣充盈缺損,腸套疊,腸套疊整復(fù),各種影像檢查的比較,首先詳細了解病史，選擇合適檢查方法 一般以普通X線檢查為主。但往往缺乏典型表現(xiàn)，積氣、積液不明顯，腹水少量或無腹水，應(yīng)動態(tài)觀察病變的進展或CT進一步檢查，能提供更多的信息