外科急腹癥

1、外 科 急 腹 癥,泉州醫(yī)高專附屬人民醫(yī)院,黃建忠,何謂外科急腹癥？外科急腹癥是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點(diǎn)：? 起病突然? 病情重? 病因復(fù)雜和發(fā)展變化快? 常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。,?,?,,學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會(huì)造成嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線

2、的醫(yī)師，責(zé)任非常重大，必須于短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實(shí)踐。今日討論以下三個(gè)問(wèn)題： ? 外科急腹癥的診斷方法？ ? 急腹癥如何鑒別診斷？ ? 外科急腹癥的處理原則？,提 要,外科急腹癥的診斷方法,主要是通過(guò)“詳細(xì)”的詢問(wèn)病史和“細(xì)致”的身體檢查，而不是單純依靠先進(jìn)而復(fù)雜醫(yī)療儀器設(shè)備。(一)詢問(wèn)病史 抓住病史特點(diǎn)，重點(diǎn)應(yīng)放

3、在腹痛和消化道癥狀年齡與性別既往病史腹痛: 著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、 性質(zhì)和程度。,（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過(guò)程等。 （2）腹痛的部位：一般來(lái)說(shuō)，起病時(shí)最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。,異位內(nèi)臟

4、引起的腹痛等。放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動(dòng)而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：急性膽囊炎及膽管疾病可射至劍突下；急性胰腺炎可放射至左腰背；腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)；右下葉肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。,急性腹痛轉(zhuǎn)移示意圖,腹痛常見放射區(qū),腹痛背部放射區(qū),（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛

5、—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。,三種絞痛鑒別點(diǎn),（4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而

6、劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。,4. 伴隨的消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消化癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時(shí)間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應(yīng)注意大便的有無(wú)、性狀及顏色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機(jī)械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。,5. 其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考

7、慮泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。,（二）體格檢查 應(yīng)根據(jù)病的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的檢查。先作全身檢查，然后重點(diǎn)檢查腹部。全身檢查：應(yīng)對(duì)病人的一般情況作全面了解腹部檢查：腹部檢查要多次反復(fù)對(duì)比進(jìn)行（1）視診：觀察腹型、腹股溝部有無(wú)包塊、腸型、腸蠕動(dòng)波等。

8、（2）捫診：囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，從無(wú)痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位， 有無(wú)腹膜刺激征，包塊。（3）叩診：注意鼓響、肝濁音界、移動(dòng)性濁音。,（4）聽診腸鳴音亢進(jìn)常為急性腸炎或機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)氣過(guò)水聲或金屬音則為腸梗阻腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直腸指檢（三）輔助檢查：可選行必要的化驗(yàn)、X線、診斷性腹腔穿刺、B超、纖維內(nèi)窺鏡以及CT等輔助檢查，以進(jìn)一步證實(shí)病變的性質(zhì)和部位。,急腹癥的鑒別診斷,（

9、一）首先判斷有無(wú)外科急腹癥？ 1. 內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無(wú)定處，腹痛部位不明。,(3)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础保话銢](méi)有反跳痛，更無(wú)腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會(huì)陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。,2.外科急腹癥的特點(diǎn),

10、(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥。,(二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因,1.急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：(1)一般起病

11、較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。,2. 急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物,3. 急性

12、梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過(guò)水聲。膽道梗阻時(shí)，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。,4. 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)

13、并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,（三）最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位和（或）器 官及病情嚴(yán)重程度,即最后確定病變?cè)谀膫€(gè)臟器和部位，可根據(jù)以下幾方面判定：根據(jù)腹痛起始部位和陽(yáng)性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識(shí)判定。根據(jù)病變的某些特征而判斷。右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及

14、氣過(guò)水聲。配合必要的特殊檢查，如化驗(yàn)、X線、B超。,常見外科急腹癥的處理原則,（一）診斷不明時(shí)的處理● 嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析；● 觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測(cè)T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；● 未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。,4 非手術(shù)治療指征：,(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者(2)起病已超過(guò)3日以上而病情

15、無(wú)變化者(3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者5 剖腹探查指征：疑有腹腔內(nèi)出血不止者疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者觀察或治療幾小時(shí)后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。（二）診斷明確者，可按外科原則處理,,外科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇（一）需要立即手術(shù)： ? 腹部貫通傷 ? 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 ? 特殊類型急性闌尾炎 ? 絞窄性腸梗阻 ? 重癥膽管炎 ? 急性膽囊炎、膽管炎

16、并穿孔 ? 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 ? 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥,（二）可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療 ? 腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無(wú)明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn) ? 一般類型急性闌尾炎 ? 急性單純性機(jī)械性腸梗阻 ? 急性膽囊炎、膽管炎 ? 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 ? 術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 ? 原發(fā)性腹膜炎 ? 腹

17、腔、肝臟單個(gè)膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 ? 大腸癌所致的慢性腸梗阻,（三）一般不需要手術(shù)的外科急腹癥 ? 麻痹性腸梗一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓 ?蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻 ?腹膜后血腫無(wú)進(jìn)行性失血表現(xiàn)（如骨盆骨折，腹壁閉合性損傷等）。,常見外科急腹癥的處理原則 （一）腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂大出血并休克 1、積極抗休克的同時(shí)迅速有效地手術(shù)止血 ①如出血很猛無(wú)法顯

18、露，術(shù)者應(yīng)迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴(kuò)大切口，清理腹腔，用無(wú)損傷鉗阻斷血管,② 嚴(yán)重肝破裂阻斷肝蒂仍不能控制出血，經(jīng)抗休克待血壓稍回升后逐漸去除紗布，辨認(rèn)損傷部位進(jìn)行修補(bǔ) ③ 有創(chuàng)面斷裂血管、肝應(yīng)盡量游離結(jié)扎，不易游離者可行“8”字縫合結(jié)扎，以防術(shù)后出血或膽瘺。 ④ 嚴(yán)重的肝、脾、腎破裂或脾蒂、腎蒂內(nèi)大血管損傷應(yīng)果斷行肝部分、脾、腎切除術(shù)。只有在裂傷較輕，生命體征穩(wěn)定下才考慮保脾術(shù)。,2、警惕嚴(yán)重多發(fā)傷：以下幾點(diǎn)

19、有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現(xiàn)： ① 分析暴力強(qiáng)度：汽車撞傷、高空墜落傷大多發(fā)傷,② 全面而有重點(diǎn)的物理檢查：皮膚損傷的部位可提示相應(yīng)部位內(nèi)臟損傷，同時(shí)還需考慮對(duì)沖傷。胸部呼吸音減弱或消失則提示血?dú)庑?。氣管插管發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有鮮血，即使量很少也應(yīng)高度警惕肺損傷。 ③ 常規(guī)術(shù)前導(dǎo)尿：發(fā)現(xiàn)尿道斷裂、腎臟損傷等泌尿系統(tǒng)合并傷。 ④ 術(shù)中仔細(xì)探查：血腹探查的首要目的是明確出血灶、確切止血。其次是排除或處理事并傷。,●如腹腔無(wú)活動(dòng)性出

20、血而血壓不穩(wěn)，則應(yīng)考慮胸部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是最簡(jiǎn)單、方便、可靠的方法●如腹膜后血腫不斷增大則表明有活動(dòng)性出血，應(yīng)行血腫探查。尤其是腎臟周圍血腫應(yīng)考慮腎破裂●對(duì)暴力所致的腹部閉全傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深，又位于腹膜外，損傷后較隱蔽，容易漏診，尤其在發(fā)現(xiàn)腹膜后黃灑時(shí)更應(yīng)仔細(xì)探查。,,結(jié)腸相對(duì)固定，肝曲和脾曲不易顯露，升、降結(jié)腸后壁位于腹膜外，故損傷時(shí)容易漏診，還應(yīng)注意有無(wú)膈肌撕裂。3、放置引流管：施行部分肝切

21、除、脾切除、腎切除者，尤其是腹腔污染者均應(yīng)放置引流以免滲血、滲液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可觀察腹腔有無(wú)再出血。,（二）繼發(fā)性腹膜炎 1、切斷感染源：切除穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底清除腹腔膿液以盡可能地清除感染物。一般認(rèn)為，空、回腸和右半結(jié)腸的病變腸段切除后即使未作腸道準(zhǔn)備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結(jié)腸的病變段切除后需根據(jù)具體情況靈活采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann

22、手術(shù)。,,2、大量生理鹽水腹腔灌洗：徹底清除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及所有潛在間隙和隱窩，直到吸出的灌洗液清澈為止。 3、充分而有效的腹腔引流：在腸管縫合口、吻合口附近和盆腔應(yīng)常規(guī)放置引流管或煙卷式引流條，根據(jù)引流量多少于術(shù)后1-3天拔除，用于預(yù)防吻合口或縫合口漏的引流物應(yīng)在術(shù)后5-7天視病情拔除,（三）急性腸梗阻1. 查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循擴(kuò)張的腸管 向遠(yuǎn)端尋找，動(dòng)作要輕巧，不作

23、無(wú)關(guān)的探查。首 先解除梗阻本身，如切除束帶、分離粘連、腸扭 轉(zhuǎn)復(fù)位、嵌頓疝內(nèi)容還納等。同時(shí)應(yīng)重視病因處 理。2. 梗阻腸管生機(jī)的判斷與處理,3. 腸管減壓與腹腔污染的防治：腸管高度膨脹時(shí)必須減壓，施行腸切除術(shù)者應(yīng)盡可能利用切斷處減壓?？上惹袛噙h(yuǎn)端，然后將待切除的腸管完全游離后移至腹腔外進(jìn)行。腸管減壓比腸切除更易污染腹腔、必須重視。4. 腹腔引流與胃、腸減壓：施行升結(jié)腸或降結(jié)腸部分切除端-端吻合者，應(yīng)在吻合口附

24、近放置引流管。伴嚴(yán)重腹腔感染者直腸膀胱（子宮）陷凹應(yīng)放置引流管。小腸梗阻術(shù)后應(yīng)保留有效的胃腸減壓管（鼻胃管）。大腸梗阻、尤其是施行結(jié)腸、直腸部分切除后一期吻合者術(shù)畢應(yīng)常規(guī)擴(kuò)肛。,（四）重癥膽管炎1. 積極采取手術(shù)治療：多數(shù)認(rèn)為，肝內(nèi)膽管結(jié) 石、膽總管多發(fā)結(jié)石、膽管疾患術(shù)后復(fù)發(fā)、疑 有膽管狹窄、膽管腫瘤等，如一般情況尚好、血壓正常，則應(yīng)暫緩手術(shù)。但必須應(yīng)用廣譜抗生素并嚴(yán)密觀察，做好術(shù)前準(zhǔn)備。如病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步惡化者

25、應(yīng)立即手術(shù)。對(duì)入院時(shí)已處于休克狀態(tài)的病人應(yīng)積極抗休克，及早手術(shù)。,2. 手術(shù)以挽救病人生命為目的：急性重癥膽管炎急癥手術(shù)一般只施行單純膽總管切開加外引流。如膽總管減壓后休克迅速好轉(zhuǎn)、病情允許則可施行膽管取石。一般主張二期施行較徹底的手術(shù)。,（五）急性重癥胰腺炎1. 病灶處理：切開或切除胰腺包膜，充分游離胰體尾部，胰頭有病變者應(yīng)作Kocher切口游離十二指腸降部和胰頭背面，徹底清除明顯壞死的胰腺組織、施行全腸外營(yíng)養(yǎng)并每1-2周作一次CT

26、檢查，一旦發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)、外有壞死感染灶即可施行手術(shù)或再手術(shù)。,2. 病因處理：對(duì)繼發(fā)于膽管疾患的急性胰腺炎，應(yīng)同時(shí)切除病變的膽囊，并探查、引流膽總管。3. 腹腔灌洗、充分引流：胰腺壞死組織清除后應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，然后，在胰腺周圍放置帶側(cè)孔的粗硅膠管，用以引流和術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗。雙腔管極易堵塞，多不主張使用。一般在胰體尾部的前后各放置1-2根引流管。如胰頭有病變，其后方亦應(yīng)放置引流管。,●如腹腔無(wú)活動(dòng)性出血而血壓不穩(wěn)，則應(yīng)考慮胸部