宮頸癌篩查新時代hpv時代2016

1、精確篩查，風險分層,宮頸癌篩查HPV時代,主要問題,為什么做宮頸篩查？（宮頸癌的流行特征與危害）哪些人需要進行宮頸篩查？（篩查對象）宮頸篩查有哪些方法？（三階梯流程）為什么宮頸篩查的存在漏洞？（宮頸解剖）什么時候需要陰道鏡檢查？（適應(yīng)證）未來宮頸篩查的方向。為什么宮頸癌篩查要步入HPV新時代？,宮頸癌的流行特征與危害,1、全球：發(fā)病率顯增加趨勢，每年新發(fā)47萬余 （8-15/10萬、僅次于

2、乳腺癌） 越發(fā)年輕化：（20歲左右5%） 腺癌發(fā)生率上升2、美國：每年新發(fā)1萬余， 4000余死于宮頸癌。3、我國：每年新發(fā)病例13萬，占世界發(fā)病28% 80%確診時已是浸潤癌。4、沒有篩查的國家：估計每年有53萬例新發(fā)宮頸癌患者、27.5萬死于此病。,宮頸癌自然病程時間長，通常需要

3、10-20年才會發(fā)病。感染高危型ＨＰＶ后約28%發(fā)展為CIN；1-2％可發(fā)展ICC平均潛伏期8-12年。,宮頸癌是一種可以預(yù)防的感染性疾?。m頸癌是一種可以早期診斷的疾??！　　　　　?。ú±磲t(yī)師眼下的病）治療宮頸病變可有效地扼制其癌變！　　　　　ＣＩＮ→早期浸潤癌→CC在美國，近30年，宮頸篩查使宮頸癌發(fā)病率和死亡率下降一半以上發(fā)病率：每十萬人14.8個下降到每十萬人6.6個。死亡率：每十萬人5.5個下降到每十萬人2.

4、38個 Obstet Gynecol. 2012 Nov;120(5):1222-38.,HPV感染是宮頸癌的首要因素。高達75%的女性一生中可能感染HPV。幾乎所有的宮頸癌患者均存在HPV感染。HPV -16具有最強致癌潛力，占55-60%HPV-18是僅次之，占10 - 15%

5、,,,,,,,2013年,,篩查對象（美國推薦ACOG，ACS，USPSTF，ASCCP ）,常規(guī)對象：25-65歲的所有女性 2015年更新特殊情況：HIV感染、器官移植或服用乙烯雌酚者需增加頻次。子宮全切術(shù)后，無宮頸癌前及癌病史者可不篩查。美國癌癥協(xié)會（ACS）美國陰道鏡宮頸病理協(xié)會(ASCCP)美國臨床病理學協(xié)會(ASCP) 美國預(yù)防服務(wù)工作組 ( USPSTF ),30歲以下（18-28歲）感染HPV4-

6、15%，終生累積感染率40%；但是HPV感染的穩(wěn)定性差，常常一過性感染；即使感染自動清除率高。 平均8個清除。我們需要重視，高危HPV持續(xù)感染狀態(tài)，30歲以上持續(xù)感染8-24個月預(yù)示著宮頸癌高風險(CIN)。平均8-12年發(fā)展成為ICC。,,,篩查手段： 肉眼檢查（醋酸試驗、碘試驗） 細胞學檢查（巴氏、TCT） HPV DNA檢測（hc2）（不單獨使用）

7、 陰道鏡檢 其他：宮頸攝片法、熒光鏡檢法（光學活檢）陰道鏡直視下宮頸組織活檢（金標準）,,醋酸試驗：應(yīng)用醋酸后, 在細胞核密度增高區(qū)可出現(xiàn)醋酸白上皮, 其持續(xù)時間愈長, 提示病變愈重。應(yīng)注意的是未成熟鱗狀化生上皮與下生殖道的急性炎癥, 均可出現(xiàn)醋酸白上皮, 其特征是 出現(xiàn)得慢, 消失得快;。碘試驗: 成熟的富含糖原的鱗狀上皮可被復方碘染成深褐色, 為碘試驗陽性。復方碘溶液不染色區(qū)為碘試驗陰性, 該區(qū)域可

8、見于柱狀上皮、 不成熟 化生上皮、 萎縮退變的鱗 狀上皮( 雌激素水平低落 ) , 也可見于 C I N 或浸潤癌。醋酸白上皮被碘染成斑點狀, 多提示為不成熟化生或LSIL 。碘試驗全部陰性, 特別是原密集厚實的醋酸白上皮被碘染成“芥末黃” 時, 高度提示HSIL。在不具備條件的地區(qū)可采用該篩查手段。,老的三階梯診斷程序,細胞學（TBS報告系統(tǒng)）非典型鱗狀上皮細胞(ASC）無明確意義的非典型的鱗狀上皮細胞（ASC-US）不除

9、外HSIL（ASC-H）LSIL——CIN Ⅰ、HPV感染（濕疣）HSIL——CIN Ⅱ、CIN III（原位癌）陰道鏡檢查根據(jù)典型圖像：邊界、顏色、血管和碘試驗評分（0-2分每項）0—2分= HPV 或 CIN I3—5分= CIN I 或 CIN 6—8分= CIN I I 或 CIN I I I （根據(jù)國外資料該評價系統(tǒng)敏感度高達90

10、%以上，國內(nèi)有待開展） 組織病理學,新老三階梯對比,,宮頸的解剖,宮頸管解剖特征,,宮頸轉(zhuǎn)化區(qū),復層鱗狀上皮的血管網(wǎng)位于基底膜下方，強光照射時呈均勻一致的淡粉色。,單層高柱狀上皮（腺）其下方營養(yǎng)血管在強光下呈紅色。如“糜爛狀”,轉(zhuǎn)化區(qū)的重要性,往往是宮頸癌病變處。所以篩查時需要識別轉(zhuǎn)化區(qū)。特別是進行陰道鏡檢查時。,,,,,,,其他漏診原因,主觀人為因素：（診療不規(guī)范，未取到合格標本，病理診斷）客觀技術(shù)原因：腺體病變及

11、腺癌的細胞學檢出率有限，試劑盒假陰率，設(shè)備條件落后等警惕隱匿性宮頸癌！,,HPV DNA+（-）細胞學,陰道鏡組織活檢頸管診刮,陰性,CINⅠ,CINⅡ,CIN Ⅲ,重度非典型增生,原位癌,定期復查,物理治療（冷凍、電凝、激光）,LEEP,錐切或全子宮切除,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,↑,,,篩查,診斷,結(jié)果,處理,未來宮頸篩查的方向：HPV將取代TCT粗篩地位？P16等分子標記物篩查呼聲漸高。,HPV初

12、篩,細胞學與hpv16/18分流,,2013年 ACS/ASCCP/ASCP觀點：最大化篩查易處；識別所有ICC。 99%以上ICC有HPV感染。最小化篩查潛在危險。避免過度治療一過性病變。,2014年5月18日，由中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會主辦的“HPV和宮頸癌篩查策略研討會”,采用HPV檢測進行一線初篩對HPV16/18陽性， 在以人群為基礎(chǔ)的廣泛篩查中，可直接轉(zhuǎn)診陰道鏡；在醫(yī)療資源充足的條件下，對門診受檢者，

13、建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，如果陰道鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)高級別病變，無需再作細胞學，但如果陰道鏡檢查不滿意，可進行細胞學檢查作為后續(xù)臨床管理的依據(jù)。對其它12種HPV陽性，基于“同等風險，同等管理”的原則，無需具體分型，可通過細胞學分流。,,,,,,,2014年FDA批準了Cobas HPV檢測,,中國的細胞學國情,人口眾多，病理醫(yī)生只有數(shù)萬；缺乏有力的細胞學閱片體系，細胞學誤診多 (人員缺乏，質(zhì)量堪憂，敏感性差)所以針對所有女性的HP

14、V初篩更加方便大量的ASCUS及LSIL需要分流，存在過度治療（反復陰道鏡）存在部分漏篩耽誤治療。 經(jīng)濟能力360 200,HPV檢測的優(yōu)勢日益凸顯,HPV16/18分型有助于CA高危人群分層管理 一項美國大型研究ATHENA提示： 細胞學漏診的高級CIN 1/3 HPV16/18陽性。平均8人有1人被細胞學漏診；而細胞學ASCUS而HPV陽性發(fā)生CIN與HPV16/18陽性而細胞學陰性的風險一