動(dòng)靜脈穿刺置管并發(fā)癥及防治分析

1、動(dòng)靜脈穿刺的并發(fā)癥及防治,云南省腫瘤醫(yī)院麻醉科趙 敏,中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥,（一）、氣胸 氣胸是深靜脈穿刺置管術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率頸內(nèi)靜脈為 0.17%—0.8%，從解剖學(xué)特點(diǎn)看取低位穿刺氣胸發(fā)生率最高，中位其次，高位發(fā)生氣胸率最低。,,在鎖骨下靜脈穿刺時(shí)發(fā)生率可達(dá)1%—10%，主要原因與穿刺不熟練、進(jìn)針過(guò)深、病人有慢性肺氣腫及胸廓畸形等有關(guān)，穿刺過(guò)程中應(yīng)邊進(jìn)針邊回抽，不宜首次進(jìn)針過(guò)深，同時(shí)負(fù)壓進(jìn)針時(shí)

2、抽出氣體應(yīng)立即回撤。 如穿刺時(shí)誤穿鎖骨下動(dòng)脈和肺尖則導(dǎo)致血?dú)庑亍?處理：立即給病人取半臥位，吸氧，保持病人情緒穩(wěn)定，給病人攝X片，如氣胸在15%—20%以下，可以觀察病情，讓氣胸自行吸收，如大量氣胸（大于30%）給穿刺抽氣或行胸腔閉式引流,,病人女，47歲，因膽囊腫瘤在全麻下行膽囊摘除手術(shù)，手術(shù)順利。誘導(dǎo)前局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，經(jīng)中路進(jìn)針，先后由 3人反復(fù)多次穿刺，由于局部血腫而放棄。后經(jīng)同側(cè)頸外靜脈穿刺置管輸液，術(shù)后病人呼吸困難

3、，平臥加重，右肺呼吸音弱。術(shù)后第6天X線攝片證實(shí)右胸腔積液，胸腔穿刺抽出 600 ml 陳舊性血液，并閉式引流，又引出500ml，5 天后治愈。,患者女，39歲，直腸癌， 93年7月收住我院，術(shù)后1月，患者輸液困難，下午1點(diǎn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，穿刺后輸液2500ml，其中脂肪乳500ml，下午 4 點(diǎn)患者訴胸部疼痛，向背部放射，次日晨1Am患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促，雙肺呼吸音粗，右肺尖呼吸音弱，立即給洛貝林3mg、可拉明0.

4、375mg 靜注、持續(xù)吸氧后好轉(zhuǎn)。,4Am 患者煩躁不安，給加大吸氧量，肌注安定15mg后安靜，8Am時(shí)，患者再次出現(xiàn)呼吸困難、嘴唇指甲青紫、四肢冰涼、胸悶、氣促，血壓70/40mmHg，右肺呼吸音弱、叩診實(shí)音，右肺可聞及大量干濕羅音，左肺呼吸音粗，考慮血胸或右肺感染致休克，微循環(huán)障礙，但醫(yī)保病人不能急診查血Rt、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，給洛貝林6mg、可拉明0.75mg靜注、間羥胺60mg靜滴，癥狀有所緩解，但血壓仍未回升，休克未改善，用大

5、量抗菌素控制感染。,下午3點(diǎn)患者病情危重，右肺呈實(shí)變征。從病史觀察無(wú)明顯致病危的因素，才考慮與深靜脈穿刺有關(guān)。請(qǐng)麻醉科會(huì)診，從穿刺管回抽無(wú)血擬攝胸片，但無(wú)床旁X光機(jī)，行診斷性胸穿，抽出乳白色液體，證實(shí)穿刺管在胸腔，抽出積液2000ml后患者呼吸困難緩解，右肺呼吸音較前增強(qiáng)。但患者夜間突然嘔吐咖啡樣物，解黑大便，次日上午9Am搶救無(wú)效死亡。,討 論 由于初學(xué)者不能熟練掌握穿刺技術(shù)和操作規(guī)程，反復(fù)穿刺才導(dǎo)致血胸，因此初學(xué)

6、者應(yīng)在熟練的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行穿刺。,患者，女，62 歲，子宮內(nèi)膜癌，2004年11月17日行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺順利，次日患者出現(xiàn)呼吸困難，右肺呼吸音弱，X 片示右側(cè)氣胸肺壓縮60% ，行胸腔閉式引流，4日后復(fù)查 X 片：右側(cè)氣胸，肺壓縮5 %。,患者女,56歲，7月26日X片：右側(cè)胸腔少量積液，超聲：右側(cè)胸腔中等量積液，在超聲引導(dǎo)下胸腔引流，7月28日右后肋膈角變鈍。8月1日胸片正常。,二、誤穿動(dòng)脈引起血腫 原

7、因：頸內(nèi)動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈相伴而行，穿刺時(shí)易誤穿入或誤傷動(dòng)脈，當(dāng)誤穿入動(dòng)脈時(shí)有鮮紅色回血或血液呈搏動(dòng)性流出。有文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)靜脈穿刺誤傷動(dòng)脈發(fā)生率5.9%，由于頸內(nèi)動(dòng)脈壓力大（約22.6kpa）誤傷處理不當(dāng)可導(dǎo)致局部血腫，巨大血腫壓迫氣管而發(fā)生呼吸困難。,處理：在穿刺時(shí)若誤穿動(dòng)脈應(yīng)立即拔除穿刺針，對(duì)無(wú)出血傾向，動(dòng)脈管壁損傷較小者，局部壓迫5~10分鐘即可止血。而對(duì)有出血傾向患者或動(dòng)脈壁裂傷較大時(shí)，可引起血腫或血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)頸

8、部血腫和血壓下降及休克等情況，并做好應(yīng)急處理的準(zhǔn)備。,在行穿鎖骨下靜脈穿刺時(shí)易誤穿鎖骨下動(dòng)脈 ，發(fā)生率為1%~20%，常見(jiàn)原因?yàn)榇┐厅c(diǎn)及穿刺方向偏外。在穿刺時(shí)使注射器呈排空狀，回抽的血液不被稀釋，易于鑒別是動(dòng)脈血還是靜脈血。如穿透靜脈后又同時(shí)進(jìn)入動(dòng)脈，發(fā)生動(dòng)靜脈瘺，這時(shí)應(yīng)撤出穿刺針，局部壓迫5~10分鐘，一般無(wú)嚴(yán)重后果。,患者女，59歲，因椎間盤(pán)脫出，全麻下行頸4、5椎間盤(pán)摘除術(shù)，頸右側(cè)前路切口，手術(shù)順利。術(shù)后4小時(shí)因腦內(nèi)出血昏迷。次日

9、行右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺過(guò)程中發(fā)現(xiàn)刺破鎖骨下動(dòng)脈而放棄。約2~3分鐘血腫蔓延至右下頜部，吸氣困難逐漸加重。置口咽通氣道無(wú)效，行鼻腔盲探插管失敗，病人重度窒息、發(fā)紺，緊急用喉鏡查看發(fā)現(xiàn)咽后壁血腫堵塞喉上口，通過(guò)會(huì)厭背面盲探插管成功，病人轉(zhuǎn)危為安。,討論：這一病例誤穿鎖骨下動(dòng)脈形成巨大血腫窒息，其原因是頸深部手術(shù)后，各組織層次被解剖分離，故鎖骨下動(dòng)脈被刺破后血腫向頸部蔓延，致使咽后壁血腫堵塞喉上口而窒息。從這一病例吸取的教訓(xùn)是深部手術(shù)后近期

10、不宜做同側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，應(yīng)選擇其它路徑。,三、空氣栓塞原因：空氣栓塞是頸內(nèi)靜脈穿刺置管?chē)?yán)重的并發(fā)癥，由于上腔靜脈壓0.49~1.18kpa，深吸氣時(shí)接近0甚至負(fù)壓，因此，當(dāng)輸液裝置脫離、肝素帽脫落、液體滴空、插管時(shí)開(kāi)放沒(méi)及時(shí)夾住，空氣將隨著病人的呼吸快速進(jìn)入血液，造成空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。,另外，低血壓、低容量可使已開(kāi)放的靜脈壓與空氣壓力差增大，心肌缺血缺氧或低灌注時(shí)，呼吸深快，可增加空氣吸入速度和吸入量。,因此，對(duì)危重、體弱、低血

11、容量的病人行深靜脈穿刺時(shí)更應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生。在插管時(shí)或留置導(dǎo)管過(guò)程中如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸部不適、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、瀕死感覺(jué)、惡心、紫紺、恐慌、肺部羅音或哮鳴音、心前區(qū)出現(xiàn)“車(chē)輪”雜音等應(yīng)懷疑空氣栓塞。,,預(yù)防措施： 在穿刺和更換輸液器時(shí)病人應(yīng)取頭低位，避免深呼吸和咳嗽，仔細(xì)檢查導(dǎo)管接頭是否松動(dòng)或脫開(kāi)，以防止空氣栓塞的發(fā)生。,處理：1、取左側(cè)臥位可使空氣聚集在右心房頂部，讓血流通過(guò)重力流入右室進(jìn)入肺部。2、從導(dǎo)

12、管抽吸可把聚集在右心房或其上的空 氣吸出。3、給面罩吸入純氧或高濃度氧，此外根據(jù)病人情況采用呼吸機(jī)、心肺復(fù)蘇、高壓氧治療、或依靠超聲的幫助抽吸心內(nèi)氣栓。,患者女，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)后一天，輸液過(guò)程中病人突然出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難、大聲喊叫。當(dāng)即測(cè)血壓80/30mmHg，呼吸急促32次/分，頻繁咳嗽。懷疑空氣栓塞，立即關(guān)閉輸液管，將患者置于左側(cè)臥位，持續(xù)低流量吸氧，另開(kāi)辟靜脈通道給予血管活性藥物等對(duì)癥治療。大約35分鐘后，逐漸緩解

13、。,追問(wèn)病史，病人在出現(xiàn)上述癥狀之前，家屬聽(tīng)到輸液管與接頭處發(fā)出“嘶嘶”的響聲，并有液體外漏。檢查發(fā)現(xiàn)連接處接觸不嚴(yán)密，有松動(dòng)。由于上腔靜脈的負(fù)壓，把空氣吸入靜脈。,預(yù)防： （1）靜脈輸液前應(yīng)常規(guī)檢查器具接口是否嚴(yán)密，防止漏氣，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。 （2）與家屬及陪護(hù)介紹此管可能發(fā)生的并發(fā)癥，并注意看護(hù)，防止滴空，護(hù)士及時(shí)巡視病房。一旦出現(xiàn)空氣栓塞表現(xiàn)應(yīng)盡快將患者置左側(cè)臥位，使空氣不能進(jìn)入肺動(dòng)脈。進(jìn)入少量空氣在30分

14、鐘左右可被吸收。,四、心率失常原因：在置管過(guò)程中與留置導(dǎo)管在血管內(nèi)，可因?qū)Ч懿迦脒^(guò)深或刺激血管壁發(fā)生心率失常。特別原有心臟病、心肌應(yīng)激性高的病人容易發(fā)生心率失常，有報(bào)道心臟病人心率失常發(fā)生率可達(dá)19.36%,預(yù)防：置管操作輕柔、放管不暢時(shí)應(yīng)調(diào)整角度、方向，待阻力消失后繼續(xù)放入，掌握置管長(zhǎng)度，右側(cè)8cm+K，左11+K（K為穿刺點(diǎn)至鎖骨上緣的距離，過(guò)長(zhǎng)進(jìn)入心房引起心率失常，心臟病患者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下穿刺。,操作時(shí)，先在穿刺點(diǎn)皮膚上用龍膽紫

15、作出標(biāo)記，測(cè)量好穿刺點(diǎn)至鎖骨頭上緣的距離，右側(cè)穿刺時(shí)加上 8cm，左側(cè)穿刺時(shí) 加上11cm，這就是術(shù)中導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，即右側(cè)為8cm+K;右側(cè)為11cm+K。,處理： 一旦發(fā)生心率失常應(yīng)立即停止操作或退出導(dǎo)管1~2cm，并對(duì)癥處理,上腔靜脈置管不宜過(guò)長(zhǎng)，置管過(guò)長(zhǎng)的原因一是因文獻(xiàn)記載要求過(guò)長(zhǎng)；二是術(shù)者心理因素，寧長(zhǎng)不短。有文獻(xiàn)記載，據(jù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)觀察，成人經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插入外套管13-15cm，約有10%的

16、患者，導(dǎo)管管端已達(dá)右心房入口處。,導(dǎo)管過(guò)深可引起心律失常、心絞痛，亦可使上腔靜脈下部，右心房或右心室被穿破或受損傷乃至發(fā)生心包堵塞。經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管時(shí)，由于導(dǎo)管頭硬而銳，更易損傷或穿破靜脈。如導(dǎo)管插入過(guò)深，導(dǎo)管尖端頂住心房壁或心室壁，隨著每次心臟的收縮導(dǎo)管會(huì)損傷心壁，甚至造成穿破。臨床上可對(duì)胸部行X線檢查來(lái)了解導(dǎo)管尖端的位置。,五、神經(jīng)損傷 頸動(dòng)脈鞘深處有諸多神經(jīng)，這些神經(jīng)均有可能被穿刺針刺傷或被血腫壓迫。這些神經(jīng)包括喉返神經(jīng)、交

17、感神經(jīng)干、頸叢和膈神經(jīng)。一般來(lái)說(shuō)，反復(fù)地進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺插管都有可能損傷這些神經(jīng)。,患者男，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺不順利，多次反復(fù)穿刺均未成功。操作過(guò)程中病人有憋氣感，于是終止穿刺。繼之出現(xiàn)聲音嘶啞，但沒(méi)有嗆咳和呼吸困難。間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲帶麻痹固定，不能閉合。隨訪3月，對(duì)側(cè)聲帶代償，聲音恢復(fù)尚好。,討論： 右側(cè)頸內(nèi)靜脈位于喉返神經(jīng)的外側(cè)，幾乎與之平行，當(dāng)針尖過(guò)度朝向內(nèi)側(cè)（即氣管、食管方向）穿刺時(shí)，就可能損傷神經(jīng)。,患者，男，4

18、1歲。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)后，發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔縮小，瞼裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴(kuò)張并無(wú)汗。隨時(shí)間推移，上述表現(xiàn)越來(lái)越明顯，隨訪了3年沒(méi)有改善。,分析：出現(xiàn)Horner（霍納）氏綜合癥的主要原因是損傷了同側(cè)的頸交感干神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)或節(jié)后纖維。從體表投影看，自耳垂向下至鎖骨胸骨端的連線即為頸內(nèi)靜脈的走行，與交感神經(jīng)走行相同 只是為者位于頸動(dòng)脈鞘的后方，頸椎橫突的前方。,在穿刺中當(dāng)病人頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)時(shí)，頸內(nèi)靜脈與交感神經(jīng)

19、重疊。頸上神經(jīng)節(jié)呈梭形，為交感干神經(jīng)中最大者，長(zhǎng)約28mm，最寬處約8mm，面積大，易損傷。當(dāng)穿刺過(guò)深，穿透頸內(nèi)靜脈后壁時(shí)，可將交感干神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)或節(jié)后纖維損傷，出現(xiàn)Horner（霍納）氏綜合癥。,預(yù)防：穿刺時(shí)，皮膚與針體的角度應(yīng)為40度左右，邊進(jìn)針邊抽吸，當(dāng)抽得回血后，不要盲目進(jìn)針，以免穿透頸內(nèi)靜脈的后壁。目前有人采用高位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，由于位置高更容易損傷頸上神經(jīng)節(jié)，建議采用低位或中位頸內(nèi)靜脈穿刺置管。,六、 胸導(dǎo)管損傷：

20、 有報(bào)導(dǎo)低位入路行左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管時(shí)可損傷胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈匯合處注入左鎖骨下靜脈，因此左頸內(nèi)靜脈穿剌置管的低位入路可能引起持續(xù)性乳糜胸而需要手術(shù)探查。高位入路(前路)行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿剌置管時(shí)可以避免胸導(dǎo)管損傷。,七、靜脈穿孔和心包填塞： 心包填塞及導(dǎo)管從靜脈進(jìn)入胸腔均非常危險(xiǎn)，其死亡率高達(dá)80%～95%。由于病人常在穿刺置管1天后才開(kāi)始出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，所以有時(shí)診斷很困難。因此，操作中導(dǎo)管插入不宜過(guò)

21、深，妥善固定導(dǎo)管，使用材質(zhì)較軟的導(dǎo)管?？深A(yù)防血管和心包填塞的發(fā)生。,患者女，42歲，診斷左肺下葉周?chē)头蜗侔凶蠓蜗氯~切除術(shù)。術(shù)前行右鎖骨下靜脈置管，手術(shù)順利，回病房后，繼續(xù)保留鎖骨下靜脈置管輸液，生命征穩(wěn)定，胸腔閉式引流通暢，引流液不多，手術(shù)后第1天前20h有淡血性引流液350ml。至術(shù)后 24h，患者突然感胸悶、煩躁、面色蒼白、呼吸急促、心率加快至 150次/min， BP下降至70/50mmHg，血氧飽合度（SaO2）80%

22、。隨后發(fā)生呼吸心跳驟停。,立即平臥位，行胸外心臟按壓等搶救措施，同時(shí)建立兩條外周靜脈通路，快速輸入平衡液等液體，約3min后，呼吸心跳逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，并持續(xù)應(yīng)用升壓藥（多巴胺）擴(kuò)容、輸血等治療。檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈置管抽無(wú)回血，右肺呼吸音減弱，呈明顯的胸腔積液征，立即停止鎖骨下靜脈置管抽無(wú)血，右肺呼吸音減弱，呈明顯的胸腔積液征，立即停止鎖骨下靜脈置管輸液，拔除鎖骨下靜脈置管，行右側(cè)胸腔閉式術(shù)，引流出淡紅液體1700ml。經(jīng)積極治療后，脫離危

23、險(xiǎn)，并行化療等治療后，好轉(zhuǎn)出院。,討論：鎖骨下靜脈置管已輸液24h，輸液 2500ml，分析原因可能是鎖骨上靜脈置管插入過(guò)深或患者改變體位，致導(dǎo)管穿破血管進(jìn)入胸腔。在治療過(guò)程中，大量液體輸入胸腔，是造成并發(fā)癥的直接原因。,預(yù)防：①選擇質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管，導(dǎo)管留置后須在X線透視下確定導(dǎo)管前端的位置和走行方向。②減少局部活動(dòng)，防止導(dǎo)管尖端移位，導(dǎo)致心包堵塞。③每次接液體前，常規(guī)回抽，觀察有無(wú)血液回流，如無(wú)回流禁輸入液體和藥物，拍X片檢查，證實(shí)導(dǎo)

24、管尖端是否穿破心肌壁。④密切觀察病情，如病情突然惡化如紫紺、頸靜脈怒張、靜脈壓高、動(dòng)脈壓低，心音低、突然呼吸改變、或心跳驟停，應(yīng)懷疑心臟穿孔或心包堵塞。,八、 感染 感染是中心靜脈插管的常見(jiàn)問(wèn)題，一般為有皮下感染和全身感染兩類(lèi)。前者較易發(fā)現(xiàn)，通常在穿刺點(diǎn)出現(xiàn)輕微紅腫時(shí)即已將導(dǎo)管拔除或更換了穿刺點(diǎn)，因而嚴(yán)重的皮下感染少見(jiàn)。然而，中心靜脈導(dǎo)管引起的全身感染較隱蔽，常常是在患者出現(xiàn)了不明原因的發(fā)熱之后才予以重視，后經(jīng)導(dǎo)管培養(yǎng)得以證實(shí)。

25、,九、血栓形成、導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管置入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)表面沉積，細(xì)菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬形成血栓。,長(zhǎng)期置管的患者，輸入的不同藥物混合后產(chǎn)生微顆?？蓪?dǎo)致堵管，高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)因分子顆粒大，輸入速度慢，易粘附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵管。另外頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆的患者，血液反流至導(dǎo)管內(nèi)，也是極易發(fā)生導(dǎo)管阻塞。,患者，男，56歲，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，2000年3月13日下午因外周輸液困難行右側(cè)頸內(nèi)靜

26、脈置管，次日晨7Am訴呼吸困難，吸氧后好轉(zhuǎn)，15日晨，輸液沖管時(shí)回抽出較多淡紅色液體，立即送檢，示：脂肪球+++，紅細(xì)胞記數(shù)40.6×109/L，考慮導(dǎo)管未在頸內(nèi)靜脈，急診行右頸內(nèi)靜脈插管造影，未見(jiàn)腔靜脈及心臟大血管顯影，再次回抽仍可抽出淡紅色乳樣液體，回抽無(wú)阻力，,X片：在右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管推注76%泛影葡胺20ml，次日攝片造影劑呈不規(guī)則狀在右肺中、下野，未見(jiàn)上腔靜脈及心臟大血管顯影。,請(qǐng)麻醉科和胸科會(huì)診，認(rèn)為導(dǎo)管在右側(cè)壁層

27、胸膜外間隙，若導(dǎo)管在胸膜腔，則胸片應(yīng)有液胸表現(xiàn)，肋膈角變鈍，而患者胸片示右胸肋膈角銳利，右肺影象較左肺組織模糊，故插管不進(jìn)入胸腔。在壁層胸膜外間隙中抽出液1100ml淡紅色乳糜樣的液體后拔除插管。,動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥,一、血栓形成和動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈穿刺留置動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管引起血栓栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。橈動(dòng)脈是動(dòng)脈插管最常用的穿刺部位，動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為17%，肱動(dòng)脈44%。手部缺血是橈動(dòng)脈導(dǎo)管引起血栓栓塞的最嚴(yán)重后果之一，其中插管處遠(yuǎn)端皮膚缺血的發(fā)

28、生率最高。,掌部皮膚壞死在所有橈動(dòng)脈插管患者中的發(fā)生率為 0.5～3％，而在橈動(dòng)脈血栓形成患者中的發(fā)生率為10％。血管造影和尸體解剖均證實(shí)，在橈動(dòng)脈插管引起的血栓形成時(shí)橈動(dòng)脈向皮膚供血的穿支可發(fā)生閉塞。,,Johnson認(rèn)為在沖洗溶液推注過(guò)程中，皮膚穿支如果劇烈開(kāi)放就特別容易發(fā)生該并發(fā)癥。應(yīng)用較小動(dòng)脈導(dǎo)管降低這種并發(fā)癥發(fā)生率。,動(dòng)脈栓塞發(fā)生的可能誘因有：1）置管時(shí)間較長(zhǎng)；2）導(dǎo)管過(guò)粗或質(zhì)量較差。3）穿刺技術(shù)不熟練或血腫形

29、 成；4）重癥休克和低心排血量綜合 征、外周血流緩慢。,橈動(dòng)脈插管導(dǎo)致血栓形成的發(fā)生率與留置導(dǎo)管的時(shí)間及導(dǎo)管占據(jù)血管腔的百分比有關(guān)。因此，由于女性動(dòng)脈一般較男性為細(xì)，其動(dòng)脈插管后動(dòng)脈閉塞發(fā)生率較高。,Weiss和Gattiker認(rèn)為 20G導(dǎo)管來(lái)說(shuō)周長(zhǎng)15cm的手腕是安全下限；細(xì)的手腕，橈動(dòng)脈較細(xì)，宜選用較細(xì)的導(dǎo)管。導(dǎo)管的材料亦影響血栓形成的發(fā)生率。Teflon (聚四氟乙烯)導(dǎo)管引起的血栓形成遠(yuǎn)低于聚丙烯、聚氯乙

30、烯或聚乙烯導(dǎo)管。,,因此，在動(dòng)脈穿刺時(shí)要注意避免血栓形成升高因素：留管時(shí)間大于20h；聚乙烯導(dǎo)管，而非聚四氟乙烯導(dǎo)管；間斷沖洗，而非持續(xù)沖洗；18G導(dǎo)管，而非20G導(dǎo)管；女性患者；導(dǎo)管逐漸變細(xì)，而不是平直的；Allen試驗(yàn)異常。,橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈比較表淺，穿刺方便，易固定，操作簡(jiǎn)單，止血容易，不易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，且一條血管可反復(fù)穿刺及連續(xù)使用。對(duì)于足背動(dòng)脈或橈動(dòng)脈較細(xì)弱、搏動(dòng)微弱或高度浮腫者可考慮用肱動(dòng)脈直穿，肱動(dòng)脈位置亦較表淺，且搏

31、動(dòng)有力，命中率高。但此處穿刺要求技術(shù)熟練，最好能一次成功，不宜反復(fù)穿刺。,橈動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥： 筋膜間隔綜合征系肢體損傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血、壞死。,由于一次穿刺不成功，拔針后按壓穿刺點(diǎn)不準(zhǔn)確，腕部迅速腫脹，患者自述疼痛難忍，稱為“手腕部筋膜間隔綜合征”，給予布比卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，硫酸鎂持續(xù)冷濕敷，患肢制動(dòng)，控制血壓、營(yíng)養(yǎng)支持等措施

32、，觀察治療2-3日，疼痛、局部腫脹可消失，手及腕部功能可恢復(fù)正常。,脈搏血氧儀用于肢體血供檢測(cè)的體會(huì) 擬檢測(cè)肢體之拇（拇趾或患指）指夾上脈搏血氧儀探頭，開(kāi)機(jī)后觀察SPO2及脈搏掃描波形，若SPO2≥95%，脈波清晰，表明肢體血供良好。對(duì)擬行動(dòng)脈置管者再同時(shí)壓迫橈、尺（足背）動(dòng)脈，SPO2及脈波立即消失，然后僅壓迫橈（足背）動(dòng)脈，若SPO2脈波恢復(fù)并持續(xù)1min以上，表明該肢體側(cè)支血供良好，否則換另一肢體重檢。,這一方法可判斷肢（指）

33、體本身或血管側(cè)支供血供氧狀況，避免人為誤差，應(yīng)用SPO2監(jiān)測(cè)具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、快速、正確等優(yōu)點(diǎn)，即使在穿刺過(guò)程中也能連續(xù)監(jiān)測(cè)，在一定程度上，可代替Allen試驗(yàn)。,二、感染 1、局部感染 2、全身感染,1、局部感染 用于動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的導(dǎo)管可以成為局部和全身感染的來(lái)源，尤其是放置時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)。留置導(dǎo)管數(shù)天后，穿刺點(diǎn)局部感染最常見(jiàn)的微生物是表皮葡萄球菌。Pinella 等研究顯示，插管 1天后局部感

34、染的機(jī)率為0，而留置導(dǎo)管5～7天后感染率上升到14%。,另一項(xiàng)對(duì)536名患者的研究表明，平均留置導(dǎo)管6天的患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為4%。此外，動(dòng)脈切開(kāi)可顯著地增加局部感染的危險(xiǎn)。據(jù)報(bào)導(dǎo)，動(dòng)脈切開(kāi)插管超過(guò)4天者感染率達(dá)30%～39%。,2、全身感染 全身感染也是留置導(dǎo)管的一個(gè)潛在危害，通常是由于細(xì)菌通過(guò)不清潔的三通或壓力換能器進(jìn)入體內(nèi)，偶而也是無(wú)菌操作不嚴(yán)格所致。,減少動(dòng)脈置管后感染并發(fā)癥的方法包括：插管時(shí)戴無(wú)菌手套；應(yīng)用碘呋消毒，鋪

35、無(wú)菌巾單；盡可能采取經(jīng)皮插管術(shù)；局部應(yīng)用碘呋軟膏；保留三通帽；每日檢查穿刺部位，有下列情況時(shí)拔管：①局部變色、疼痛或有膿液形成；②病人有敗血癥表現(xiàn)(需進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng))；③留管時(shí)間超過(guò)三日。,,三、 出血、血腫 穿刺時(shí)損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔除橈動(dòng)脈測(cè)壓管后應(yīng)局部壓迫并高舉上肢十分鐘，然后加壓以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。,四、動(dòng)脈空氣栓塞： 右臂及近心端部位(肱動(dòng)脈，腋動(dòng)脈 )留置導(dǎo)管