自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥處理

1、自體動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的處理,,,自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的永久性血管通路，為非生理性血流通道，高壓力、高流量的動脈血直接進入靜脈，會引起局部，甚至全身心血管系統(tǒng)病理變化，引發(fā)一系列局部和全身的并發(fā)癥，直接影響患者的生活質(zhì)量及生存時間。 定期對其進行評估，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對提高處理成功率、改善血管通路開通率非常重要！,概述,常見并發(fā)癥,,1.血管狹窄,1.1 病變部位：吻合口靜脈側(cè)最常見，其次好發(fā)于吻合口及穿刺點。

2、1.2 臨床表現(xiàn):透析時血流量不足；動脈壓負值增大；透析結(jié)束后壓迫止血時間延長；震顫及血管雜音減弱；再循環(huán)增加，透析不充分等。1.3 輔助檢查:彩色多普勒成像；CT血管成像；血管造影（金標準）,1.4 干預(yù)指征：狹窄超過鄰近正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量<500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。1.5干預(yù)方法：①經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）：球囊擴張和支架植

3、入（DSA或超聲監(jiān)視）；②外科手術(shù)。 1.5.1血管腔內(nèi)球囊擴張治療 基本設(shè)備：穿刺針、精細導(dǎo)絲、鞘管、擴張球囊、壓力泵。 基本步驟：①建立球囊擴張入路：穿刺點及狹窄血管區(qū)域皮膚施以局部麻醉，穿刺針指向狹窄部位刺入內(nèi)瘺血管回血，置入配套導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入內(nèi)襯有擴張管的Y型鞘套管，退出導(dǎo)絲及擴張管，以60.25IU/Kg肝素進行肝素化。②將球囊送到目標區(qū)域：沿鞘套管放入與球囊配套的精細

4、導(dǎo)絲，在X線或超聲監(jiān)視下確認精細導(dǎo)絲已越過狹窄部位，沿精細導(dǎo)絲放入擴張球囊。③擴張狹窄血管：確認球囊位于狹窄部位后，用壓力泵以每2秒增加1個大氣壓的速度向球囊內(nèi)緩慢注入混有造影劑的生理鹽水，參照球囊的工作壓力和爆破壓，盡可能擴張球囊至狹窄消除，保持10-30秒，緩慢放氣使球囊回縮。01,1.5.2療效判定標準：①技術(shù)成功標準：殘余狹窄小于30%；臨床成功標準：能順利完成一次以上血液透析。 注意：經(jīng)PTA處理后，血管狹

5、窄復(fù)發(fā)率高，對3個月內(nèi)復(fù)發(fā)2次或以上，建議支架置入!,1.5.3外科手術(shù)：介入效果不好，外科手術(shù)成為最后手段。①對1cm以內(nèi)血管狹窄，一般采用狹窄切除，充分游離血管，進行兩斷端重新吻合；或縱向切開狹窄血管至兩端正常血管壁，用切口等長的血管補片。② 對狹窄距離較長者，則采取移植血管取代狹窄血管“搭橋”縫合。腔內(nèi)介入和外科手術(shù)各有特點，臨床上需根據(jù)患者具體情況選擇處理方法，有時候需結(jié)合兩種方法，提高治療成功率。,2.（急性）血栓形成

6、 動靜脈內(nèi)瘺血栓形成往往有解剖結(jié)構(gòu)異常的基礎(chǔ)，血管狹窄是造成血栓形成的主要原因，另外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、感染、內(nèi)瘺使用不當也是造成血栓形成的原因。 一旦血栓形成，應(yīng)及時處理，臨床常用方法有：手法按摩、藥物溶栓、溶栓導(dǎo)管溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、內(nèi)瘺重建。2.1 Fogarty導(dǎo)管取栓 原則:取栓先靜脈端開始，再取動脈端。 方法：縱向切開血管0.8-1.0cm，通過

7、切口插入 Fogarty導(dǎo)管，確定導(dǎo)管球囊已越過血栓部位，從導(dǎo)管尾部開口注入生理鹽水充盈球囊，保持球囊充盈狀態(tài)，將導(dǎo)管輕輕拉出，可見血栓被球囊?guī)С?，此過程可反復(fù)，并用肝素鹽水沖洗，直至血栓清除干凈。 注意：動靜脈內(nèi)瘺再通后，需立即行影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)狹窄所在部位，及時處理，避免血栓形成復(fù)發(fā)！,3.靜脈高壓征,3.1 臨床表現(xiàn)：術(shù)后2周或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體持續(xù)水腫、胸壁靜脈曲張。01.png 1.png3.2 病

8、因：①側(cè)-側(cè)吻合時，靜脈遠心端受動脈血流沖擊，靜脈壓升高；①端-側(cè)吻合時，吻合口附近分支靜脈未結(jié)扎，使手部靜脈升高；③近心端靜脈狹窄或閉塞。02.avi3.2處理：①側(cè)-側(cè)吻合者，直接結(jié)扎內(nèi)瘺遠心端靜脈；②吻合口附近分支靜脈未結(jié)扎者，直接結(jié)扎分支靜脈，可收到明顯效果；③近心端靜脈狹窄或閉塞：首選PTA，若PTA失敗，關(guān)閉內(nèi)瘺，緩解靜脈高壓癥狀。,4.動靜脈內(nèi)瘺血管瘤,動靜脈內(nèi)瘺局部反復(fù)穿刺，血管壁彈力纖維束被切割破壞，高壓力、高流量

9、動脈血進入靜脈，受損血管壁凸起形成血管瘤，瘤體壁仍為血管壁。超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑>2cm。02.PNG 03.png 04.jpg 病因：區(qū)域穿刺、內(nèi)瘺使用過早、透析后止血方式不當、手術(shù)操作不當、血壓控制不佳、解剖結(jié)構(gòu)異常（靜脈狹窄）。 影響：血管狹窄、附壁血栓形成、感染壞死、破潰出血。 處理：①小于3cm或無破裂風險者，嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。

10、 ②大于3cm或有破裂風險者，可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。,4.動靜脈內(nèi)瘺血管瘤,①吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建；②穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的部位血管壁，并在狹窄部位補片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管；05.jpg 06.jpg③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因（如靜脈瓣、靜脈穿刺史等）、高血壓、內(nèi)瘺血流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，首選PTA，彈性回

11、縮時行支架置入；再狹窄時行外科手術(shù)。,定義：利用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風險：當Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量內(nèi)瘺。 對于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%暫無心臟負荷過大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)（如左心收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分數(shù)），如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施

12、。處理方法：減少內(nèi)瘺流量的方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道（環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管）和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺重建等。目前環(huán)阻法縮窄內(nèi)瘺流出道最常見，有金屬戒環(huán)環(huán)阻、線圈環(huán)套術(shù)、人造血管環(huán)阻術(shù)，其中人造血管環(huán)阻法術(shù)式相當簡單、術(shù)后效果明顯。,5.高輸出量心力衰竭,定義：AVF建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)壞死。

13、 機制：動靜脈內(nèi)瘺建立后，內(nèi)瘺血流量過大，動脈血流向低阻力的靜脈，造成原來由動脈供血的組織缺血。自體動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生率73%，內(nèi)瘺位置越高，發(fā)生率越大，但大部分無癥狀。05.png 臨床分級：0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。 治療：根據(jù)病人臨床癥狀和體征，采

14、用保守治療、手術(shù)治療。,6.通路相關(guān)性缺血綜合征,①處于0級或1級階段：可先采用擴血管藥物治療，平時注意保暖，對高齡、糖尿病、動脈硬化等高危人群，進行密切監(jiān)測。②處于2級或3級階段：考慮手術(shù)處理，根據(jù)具體病因而定。 吻合口近心端動脈局部有狹窄，首選PTA。加大動脈血流，改善肢體缺血和動靜脈內(nèi)瘺血流量。 由于尺動脈血液通過掌動脈弓流入動靜脈血管引起缺血，可結(jié)扎動靜脈內(nèi)瘺吻合口遠心端的橈動脈，

15、阻斷竊取途徑。 內(nèi)瘺流量過高者，可采用內(nèi)瘺限流術(shù)。,7.感染,自體動靜脈內(nèi)瘺感染發(fā)生率低，多見于穿刺部位蜂窩組織炎，局部紅、腫、熱、痛，嚴重者可見膿毒血癥。 處理：炎癥期間避免感染部位穿刺；有膿腫者需切開引流；一般感染，抗感染至少2周，并發(fā)膿毒血癥，抗感染至少4周，致病菌以陽性球菌多見，經(jīng)驗用藥可選用萬古霉素，后續(xù)根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選藥。 預(yù)防：穿刺護士嚴格無菌操作；避免內(nèi)瘺血腫形成。,Tha