靜脈輸液并發(fā)癥防治

1、靜脈輸液工具選擇與并發(fā)癥防治,,,,上海市第一人民醫(yī)院分院,——靜脈輸液小組,,醫(yī)療處置重要步驟,靜脈輸液,,靜脈治療,最常用最直接有效的,90%-95%住院病人技術：影響現(xiàn)病人的安全 影響醫(yī)療護理質(zhì)量,臨床治療手段,,,水泡,外滲,外滲淤血,條索狀靜脈炎,腫脹,,,,,,,潰爛,常見的輸液并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,靜脈治療的護理宗旨與目標,,宗旨:以人為本，培訓輸液治療護士，規(guī)范實踐標準，提高輸液治療安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。,INS標準：職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念（2011）,提倡現(xiàn)代靜脈治療理念,,,,遵守靜脈治療護理評估流程,病人第一次靜脈治療前完成,合理選擇和安全使用輸液工具,保證靜脈治療的連續(xù)進行

3、,,,.,.,,,合理選擇輸液工具的原則,滿足輸液治療需要,穿刺次數(shù)最少,留置時間最長,風險最小,安全,對病人損傷最小,,在滿足治療需要的情況下，選擇管徑最細、長度最短的導管。應該是所需創(chuàng)傷性最小的導管，應該是所需創(chuàng)傷性最小的裝置。（2011）,INS標準：,,治療方案治療時間用藥方式藥物因素,治療因素,合理選用輸液工具的三大因素,,治療費用血管完整性病人意愿,,外周/中心靜脈導管短/中/長期導管單腔，多腔,患者因素,工具

4、因素,護士靜脈輸液治療時需考慮的,INS標準：護士應該根據(jù)、留置時間、血管完整性、患者意愿以及護理裝置的現(xiàn)有 資源，選擇適宜患者血管通路需要的導管類型（外周或中心）（2011）,靜脈輸液工具,,,,,,,,,,,,,,,,,留置針72～96h,鋼針2～4h,中長度導管1～2w,INS標準： 護士應該根據(jù)治療方案、治療時間（通常為少于1w的治療）、可用的外周血管通路置的位置、診斷、裝置的已知并

5、發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導管,鋼針：僅限于短期或單劑量給藥（V）不適宜于使用外周靜脈-短導管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療、胃腸外營養(yǎng)、PH值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的液體（VI）（2011）,靜脈輸液工具,深靜脈導管CVC1月,外周中心靜脈導管PICC1年,完全植入導管Port5年,,使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)及間歇的 靜脈輸液給藥 ——

6、如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、 胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素、許多PH值小于5或者大于9 的液體或藥物，以及滲透壓超600mOsm/L的液體或藥 物（V）(2011),以導管尖端是否達到腔靜脈為標準,上海市第一人民醫(yī)院分院,靜脈輸液小組,,,,,,上腔靜脈,鎖骨下靜脈,,鎖骨下靜脈,,頭靜脈,,腋下靜脈,,頸內(nèi)靜脈,,競

7、瑪留置針,,飛瑪留置針,,中心靜脈導管,,,競瑪留置針,,導管分類——圖片,外周中心靜脈導管,導管分類——圖片,,,,空氣栓塞,靜脈血栓,移位,評估,預防,處理,評價,2006年靜脈輸液實踐標準,靜脈輸液治療相關并發(fā)癥,滲出與外滲,感染,,,,【定義】靜脈炎是指靜脈的炎癥。,靜脈炎,靜脈炎的危險因素：,,靜脈炎,,評估,靜脈炎,,,原因：藥物及溶液的刺激導致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成 相關因素: 1.pH值：2.滲透壓：3

8、.血液稀釋不充足:細小靜脈、導管尖端位置過淺4.消毒劑未干5.刺激性藥物輸注后沒有進行充分沖管,化學性,血栓性,機械性,細菌性,,,手衛(wèi)生置管技術接頭污染血液播散患者皮膚污染輸注液體污染,,,相關因素：1.導管:導管與穿刺點反復移動;導管在關節(jié)部位;過度 或不合適的活動;固定不良，移動摩擦；導管 型號，材質(zhì)偏硬；送導管速度過快2.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、

9、無法吸收的、 未充分溶解的微粒 物質(zhì),靜脈炎——分類,,靜脈血管的解剖,內(nèi)膜 由平坦、光滑單層彈性內(nèi)皮細胞 組成 分泌肝素和前列腺素抗凝作用 內(nèi)膜下層是粗糙表面中膜 由肌肉及彈性組織構成 控制血管舒張和收縮 維持靜脈張力外膜 連接周圍組織并且對血管起支撐和保護作用,,內(nèi)膜,手背及前臂靜脈 1 - 95 ml/分肘部及上臂

10、靜脈 100 - 300ml/分鎖骨下靜脈 1 - 1.5 L/分上腔靜脈 2 - 2.5 L/分,豐富的血液回流,靜脈血流比較,以導管尖端是否達到腔靜脈為標準,化學性靜脈炎,藥物性質(zhì)1,,,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8

11、9 10 11 12 13 14,酸,堿,生理pH,,血液pH,^,環(huán)丙沙星,多巴胺,強力霉素,慶大霉素,萬古霉素,嗎啡,氨芐青霉素,環(huán)吡嘧啶,大侖丁,5-氟尿嘧啶,鉀鹽,順鉑,阿 霉 素,,化學性靜脈炎,藥物性質(zhì)——PH,,,,,,,,<240 mOsm/L 如0.45%氯化鈉 溶液,240-340mOsm/L 如0.9%氯化鈉溶液 5%GNS溶液,340mOsm/L

12、如10%葡萄糖,高滲溶液,等滲溶液,低滲溶液,,滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動,化學性靜脈炎,藥物性質(zhì)2,滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線,滲透壓與細胞體積,低滲 Hypotonic,等滲 Isotonic,高滲 Hypertonic,化學性靜脈炎,藥物性質(zhì)——滲透壓,當滲透壓>600mmol/L，24h即可引起靜脈炎,,,原因：藥物及溶液的刺激導致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成

13、 相關因素: 1.pH值：2.滲透壓：3.血液稀釋不充足:細小靜脈、導管尖端位置過淺4.消毒劑未干5.刺激性藥物輸注后沒有進行充分沖管,化學性,血栓性,機械性,細菌性,,,手衛(wèi)生置管技術接頭污染血液播散患者皮膚污染輸注液體污染,,,相關因素：1.導管:導管與穿刺點反復移動;導管在關節(jié)部位;過度 或不合適的活動;固定不良，移動摩擦；導管 型號，材質(zhì)偏硬；送導管速

14、度過快2.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、 未充分溶解的微粒 物質(zhì),靜脈炎——分類,,,細菌性靜脈炎,,,,,,,預防,上肢靜脈,保護血管,控制微粒,無菌技術,常規(guī)評估,操作原則/手衛(wèi)生原則,常規(guī)靜脈輸注/置管血管,有計劃地更換輸液部位切忌在同一條血管的相同部位反復穿刺,輸注途徑,嚴格控制各種微粒通過靜脈輸液進入血液循環(huán),根據(jù)所用溶液或藥物的類型、pH、滲透壓、濃度、劑量、給藥速度，選擇

15、適當?shù)妮斪⑼緩?,對穿刺部位和肢體應常規(guī)進行評估，詢問患者有無疼痛、發(fā)熱、刺痛、灼痛和其他不適,消毒避開穿刺點,75%乙醇/安爾碘應避開穿刺點以免引起化學性靜脈炎,靜脈炎,,輸血器與輸液器,,,,,,處理,,,外周靜脈置管部位一旦出現(xiàn)靜脈炎應立即拔除,血栓性靜脈炎必要時遵醫(yī)囑進行溶栓,如有膿性分泌物，取分泌物進行細菌培養(yǎng),對穿刺部位進行消毒，嚴重者遵醫(yī)囑局部應用抗生素藥膏或使用濕熱敷等,抬高發(fā)生靜脈炎的肢體；避免劇烈活動,靜脈炎,治療效

16、果,金霉素治療1次,金霉素治療2次,,,1,2,3,4,5,靜脈炎,置管前是否對患者全身情況進行了評估,穿刺部位和血管選擇、操作程序是否符合要求，導管固定是否牢固,操作中是否嚴格遵守無菌操作原則,患者教育的有效程度,導管使用和維護是否符合要求,配置輸注液體符合要求,6,評價,液體滲出和外滲,1.肘窩手腕關節(jié)處感覺遲鈍 2.指間小靜脈壁薄，耐受差 3.下 肢 靜 脈易 栓 塞,1. 操作因素2.注射的部位選擇3.輸液工具的選

17、擇,化療藥物： 1.影響DNA和蛋白質(zhì)合成，導致 血管上皮細胞壞死 2.管壁變薄彈性下 降，脆性增加 3.反復穿刺，血管內(nèi)膜損傷,1.老年人，糖尿病患者 血管硬化彈性差? 管腔變窄? 血流遲緩 ? 靜脈回流不暢 ? 局部藥物濃度升高 ? 靜脈內(nèi)壓力增高 ? 2.病理原因 血管栓塞，腋下淋巴結掃術后，腫瘤壓迫，上腔靜脈壓迫癥 上游血管阻力增加,,液體滲出和外滲的原因,【臨床表現(xiàn)】,重者

18、皮膚呈暗紫色局部變硬,引起組織壞死,脹痛或燒灼樣疼痛、刺痛,液體滲出和外滲,藥液滲出臨床表現(xiàn)與分級,,藥液滲出的預防,發(fā)皰劑/刺激性藥物外滲,臨床表現(xiàn)/分級,少量非刺激性藥液滲出采用濕熱敷，不必用藥,癥狀嚴重者,發(fā)皰劑及刺激性藥物外滲,包括皮膚顏色、溫度、感覺、關節(jié)活動和肢端血運情況等，并作記錄,間隔拍照：損傷發(fā)生時、損傷后24h、損傷后48h、損傷后7d,,處理,藥液滲出的處理,護理會診,穿刺部位 血管選擇 操作規(guī)范

19、 固定牢固,,滲出/外滲處理/記錄,措施/效果 導管拔出 重新置管 記錄準確,【評價】,藥液滲出的評價,第 38 頁,,,,,指導管內(nèi)部或周圍形成的血栓所致,,,由機械性堵塞所致導管位置不當導管發(fā)生移位藥物或礦物沉淀腸外營養(yǎng)的脂類聚集,非血栓性導管阻塞,血栓性導管阻塞,定義,,導管堵塞,,,導管堵塞,指血管內(nèi)置導管部分或完全堵塞致使液體或藥液的輸注受阻或受限,導管堵塞,管內(nèi)血栓

20、纖維血栓 掛壁血栓 纖維蛋白鞘,上海市第一人民醫(yī)院分院,靜脈輸液小組,,,,,,上腔靜脈,鎖骨下靜脈,,鎖骨下靜脈,,頭靜脈,,腋下靜脈,,頸內(nèi)靜脈,,,預防機械性導管堵塞：,預防導管內(nèi)血栓形成：,,,減少靜脈/血管內(nèi)膜的損傷使用過濾器的輸液裝置患者體位放置正確及時發(fā)現(xiàn)和處理藥液受阻 的現(xiàn)象減少藥物聯(lián)合輸注，注意藥物 配 伍禁忌正確選擇穿刺點、正確固定導 管預防導管打折、

21、移動或滑出直刺血管，減少在皮下走行的 距離,,,嚴防液體滴空，防止血液回 流應用輸液泵時要注意合理設 置報警裝置盡量避免留置導管的肢體下 垂采用正確的方法和程序完成 沖管和封管操作。采用正確的方法和步驟經(jīng)靜 脈導管采集血標本,S A S H : 鹽水→ 給藥 →鹽水→ 肝素S A S : 鹽水→ 給藥 →鹽水,導管堵塞——預防,,,,,,,處理,生理鹽水沖洗導管,清除阻塞,導管拔除,推注少

22、量生理鹽水沖洗阻力較大，不可強行推注,藥物阻塞： 選用對抗劑化解血液阻塞： 負壓溶栓治療,清除阻塞失敗拔除導管,導管堵塞——處理,導管堵塞——評價,導管相關感染,,,三種類型,相關性血流感染（CRBSI）,局部感染,通常發(fā)生在穿刺位置，表現(xiàn)為異常入口處紅腫硬結、流膿，范圍在2cm以內(nèi),隧道感染,,通常發(fā)生在隧道式導管出口位置或植入式輸液港的開口位置，感染癥狀沿導管插入方向延伸超過2cm,診斷標準：全身

23、感染癥狀，無明顯感染來源，患者外周血培養(yǎng)及對導管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體,導管相關感染,發(fā)現(xiàn)并存在病員微生物的增長，可以是局部的，全身的，或兩者兼有。,定義,導管相關感染,,,穿刺部位蓋以無菌敷料，注明置管日期定期更換敷料定期檢查靜脈留置裝置，注意留置導管的通暢情況當出現(xiàn)導管質(zhì)量問題時應上報管理部門,嚴格遵守無菌技術操作原則和手衛(wèi)生原則，避免污染(連接、給藥、輸液、沖管、更換敷料)導管置入前應做好穿刺部位皮膚的準備在進

24、行穿刺前、置管后、穿刺部位和導管維護時，應使用皮膚消毒劑進行皮膚消毒,,,一般通則,導管相關感染——預防,敷料應維持導管穿刺部位的無菌、密閉環(huán)境防水性敷料覆蓋后才允許洗澡定期進行導管維護，更換敷料時按要求佩戴清潔或無菌手套,多腔導管輸注靜脈營養(yǎng)液時，應選定一條通路輸注藥液配置嚴格遵守無菌技術操作原則，避免被微生物污染。不同性質(zhì)的液體配置按規(guī)定的環(huán)境潔凈標準執(zhí)行嚴格遵守配置藥液的有效時間,,,,2,導管相關感染——預防,Chart

25、 Title in here,,避免微生物污染導管,根據(jù)病情、治療周期、藥物的性質(zhì)選擇靜脈留置導管盡早移除不必要的靜脈留置導管依照留置時間定期更換導管；按要求更換輸液裝置和附加裝置,,每日觀察導管皮膚連接處，隔著敷料觸診穿刺部位檢查是否存在觸痛，并記錄懷疑發(fā)生感染時，立即通知醫(yī)生評估有無導管相關感染發(fā)生.遵醫(yī)囑做導管細菌培養(yǎng)記錄置管操作的資料和數(shù)據(jù)、導管維護內(nèi)容及穿刺部位檢查的結果,應加強生命體征監(jiān)測，評估患者發(fā)生感染的征象每

26、次輸液前后均應常規(guī)檢查穿刺部位，詢問患者有無不適。發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時報告,,,,,加強觀察，及早發(fā)現(xiàn)感染征象,3,導管相關感染——預防,處理,,,,,,送培養(yǎng),局部藥物外敷、濕熱敷全身抗感染藥物治療,患者感染的臨床表現(xiàn)和嚴重程度,有征象，通知醫(yī)生采集標本做培養(yǎng)確定感染拔除導管，重置,,,導管相關感染,,,,,,,導管感染,評價1,評價2,是否按要求記錄置管、評估、導管維護和患者的主訴是否記錄患者感染的臨床表現(xiàn)和嚴重程度發(fā)生導

27、管相關感染時，是否遵醫(yī)囑采取了干預措施,是否遵守無菌技術操作原則/手衛(wèi)生原則無菌敷料覆蓋是否正確是否注明置管日期是否按導管規(guī)定的留置時間更換導管是否定期更換輸液裝置,是否每日觀察、評估患者，及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生感染的征象患者了解導管維護的注意事項患者能否注意保持穿刺部位干燥，能否復述感染的征象,導管相關感染,評價3,,病人因素 - 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史,,,并發(fā)癥 -