關(guān)注血液透析患者高血壓

1、關(guān)注血液透析患者高血壓,講者：長沙市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科血液凈化中心 劉峻,高血壓的危害！,持續(xù)的血壓升高會造成心、腦、腎、全身血管損害，嚴重時引發(fā)腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭，甚至死亡！心臟：左室肥厚、冠心病、心力衰竭、心律失常腦：高血壓可引起腦卒中（腦梗死、腦出血）、短暫性腦缺血發(fā)作。中國是腦卒中高發(fā)區(qū)！每年新發(fā)250萬人！腎臟：腎功能減退、腎功能衰竭眼：可損壞眼底動脈

2、、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)，導(dǎo)致視力下降、失明血管：間歇性跛行、下肢靜息痛、甚至潰瘍或壞疽,隨著血液凈化技術(shù)的不斷完善，維持性血透患者一年存活率已達95%，五年存活率已提高至50%--70%，但心、腦血管并發(fā)癥仍是致死、致殘的主要原因之一。高血壓與透析患者的長期存活率及生活質(zhì)量密切相關(guān)。高血壓導(dǎo)致的腦出血、心衰是我中心患者死亡和住院率增加的首要原因。,3,高血壓診斷標準,高血壓與哪些因素有關(guān)？,水鈉潴留，容量負荷增加腎素-血管緊張素-醛固酮系

3、統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮血管活性物質(zhì)增加細胞內(nèi)游離鈣增加重組人促紅細胞生成素對血壓的影響,6,透析患者高血壓的病因和發(fā)病機制,病因及發(fā)病機理,水鈉潴留，容量負荷增加尿毒癥患者由于少尿或無尿致體內(nèi)水鈉潴留，細胞外液容量增加，心輸出量增加，從而發(fā)生高血壓。另外體內(nèi)鈉增加，可通過鈉-鈣交換，使血管平滑肌內(nèi)鈣離子增加，血管收縮性增加，外周阻力增加，血壓升高。容量依賴性高血壓約占血透高血壓患者的50%，更多見于透析間期體重增加顯著的患者

4、。,7,病因及發(fā)病機理,腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）激活腎素主要是由腎臟近球小體顆粒細胞分泌，是一種蛋白水解酶，水解血漿中的血管緊張素原，生成血管緊張素I，血液和組織中，特別是肺組織中有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，可使血管緊張素I降解，生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和分泌醛固酮。 血管緊張素Ⅱ通過直接縮血管以及對中樞和動脈交感神經(jīng)的興奮作用等機制，引起外周血管阻力增加，致血壓升高。 腎素依賴性高血壓是透析中高

5、血壓的重要機制。,8,病因及發(fā)病機理,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮尿毒癥患者常有睡眠障礙，焦慮、恐懼等不良情緒，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)異常，交感神經(jīng)興奮，血管阻力增加,9,病因及發(fā)病機理,血管活性物質(zhì)增加尿毒癥毒素非對稱性二甲基精氨酸（ADMA）、同型半胱氨酸等使血管內(nèi)皮產(chǎn)生一氧化氮（NO）減少，內(nèi)皮素（ET）增加內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)如哇巴因增多,10,病因及發(fā)病機理,細胞內(nèi)游離鈣增加與甲狀旁腺激素水平增高鈉鈣交換增多接受EPO治療,

6、11,病因及發(fā)病機理,重組人促紅細胞生成素對血壓的影響HCT升高，血液粘稠度增加EPO有直接縮血管作用交感神經(jīng)活性增強刺激鈣離子流入細胞內(nèi)刺激內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮素食欲增強導(dǎo)致過量的鹽的攝入,12,透析中高血壓發(fā)病機制,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活透析液高鈣高鈉透析低鉀降壓藥物被清除,13,大多數(shù)高血壓沒有明顯癥狀,,有的高血壓患者會出現(xiàn)下列癥狀,,頭疼、頭暈失眠耳鳴手指麻木，頸背部肌肉酸痛、緊張,,,,,

7、高血壓并不可怕，可怕的是血壓控制不良所造成的并發(fā)癥,高血壓有什么癥狀？,透析患者高血壓治療目標,血液透析病人血壓的目標值：透析前血壓應(yīng)該<140/90mmHg，透析后應(yīng)< 130/80mmHg（C) K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實踐指南,15,透析患者高血壓治療策略,分析影響高血壓的因素容量血鈣水平EPO應(yīng)用藥物不足調(diào)整透析處方藥物干預(yù),16,治療策略,控制容量限水：透析間期

8、體重增長不超過2公斤，飲水量約為前一天尿量加 500毫升限鈉：食鹽攝入量不超過3克每次透析達到干體重有殘余腎功能者可試用袢利尿劑 ※ 干體重概念： 指水平衡正常情況下體重，即臨床上和X線上無水，鈉潴留征象。理論上講，再進一步脫水將引起低血壓、肌肉痙攣時的體重。,17,治療策略,調(diào)整透析處方增加透析次數(shù)，達到充分透析個體化透析序貫透析 高、低鈉透析

9、 低鈉（132mmol/L) 高鈉（145-160mmol/L) 低鈣透析 高鉀透析選擇合適的鈉模式和超濾模式血液濾過或血液濾過透析 清除中分子物質(zhì)及血管收縮的活性物質(zhì)促紅素減量或停用或改皮下注射,,,18,強調(diào)藥物24小時平穩(wěn)降壓,高血壓治療的指導(dǎo)原則就是要平穩(wěn)降壓，并非越快越好；血壓降得過快過低，可能會引起心腦腎等臟器供血不足的加重，會出現(xiàn)頭痛、頭昏、心慌…人體血壓

10、具有晝夜波動的節(jié)律性，夜晚血壓降低、清晨血壓會急速上升，而心腦血管疾病也常于清晨多發(fā)（6-12AM）。清晨血壓急劇升高或長期血壓波動較大會誘發(fā)中風(fēng)、心肌梗死等心腦血管急癥24小時長效平穩(wěn)降壓可有效控制晨峰血壓，保證血壓平穩(wěn)維持在正常水平，避免不良事件發(fā)生,服用降壓藥應(yīng)注意要點,遵醫(yī)囑；不擅自減量、換藥；長期堅持使用；實現(xiàn)24小時平穩(wěn)降壓,適合就是最好！,理想降壓藥的標準！,1.有效的降壓療效；2.長效制劑，24小時平穩(wěn)降壓，

11、避免血壓波動； 且1日1次，服用方便；3.副作用少，安全性好，4.藥物相互作用少，便于聯(lián)合5.價格合理,什么時間服用降壓藥？,長效制劑一般早晨頓服?；蚋鶕?jù)具體情況遵醫(yī)囑；約10%的患者白天血壓正常，單純夜間高血壓（隱蔽性高血壓），需睡前服藥；對于清晨高血壓患者，可在睡前服藥，以控制清晨血壓一般夏季要減量（尤其是老年患者），冬季要適當加量。,什么樣的降壓藥可24小時平穩(wěn)降壓？,半衰期至少長達24小時，可維持有效的血藥濃度；

12、起效和緩的降壓藥，能避免血壓劇烈波動；每天只需1次服藥，即可有效平穩(wěn)控制血壓，避免多次服藥使血壓忽高忽低即使偶爾漏服，也能有效控制血壓；藥效不受飲食或者胃腸道環(huán)境影響；劑量調(diào)整靈活，可掰開甚至碾碎服用的降壓藥。,治療策略,降壓藥物的選擇 鈣拮抗劑（CCB）藥理：抑制細胞膜L-通道的細胞外鈣離子內(nèi)流，引起外周阻力血管的擴張；CC

13、B亦可 減弱ET引起的縮血管效應(yīng)。 CCB主要由肝臟排泄，不為血透所清除，列為首選種類： 二氫吡啶類： 長效制劑：硝苯地平控釋片、非洛地平、左旋氨氯地平等 短效制劑：硝苯地平、尼群地平 非二氫吡啶類： 維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓(恬爾心、合貝爽)。,24,治療策略,降壓藥物的選擇

14、 β受體阻滯劑藥理：減慢心率，抑制心肌收縮力，抑制腎素的分泌，降低中樞腎上腺素樣活性，從而使血壓下降?？杀谎杆宄?不良反應(yīng)：傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、代謝異常 尤其適用于心率快、年輕人、冠心病 禁用于傳導(dǎo)阻滯、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭種類：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等,25,治療策略,降壓藥物的選擇

15、 α受體阻滯劑、中樞降壓藥派唑嗪，特拉唑嗪（高特靈） 抑制去甲腎上腺素的釋放 副作用：直立性低血壓中樞降壓藥： 屬于此類藥品有可樂定和甲基多巴。,26,治療策略,降壓藥物的選擇 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI尤為適用于腎素依賴型高血壓。不良反應(yīng)：干咳、Cr升高、高鉀等常用的有卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)、依

16、那普利(依蘇)、培哚普利(雅施達)、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙諾)等。可被血透所清除,27,治療策略,降壓藥物的選擇 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 適應(yīng)癥和療效同ACEI，不良反應(yīng)發(fā)生率低常用的有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)。不被血透所清除,28,透析過程中高血壓處理,血壓大于180/1

17、10mmHg需藥物干預(yù)個體化處理 容量依賴型高血壓：隨超濾進行，血壓逐漸降低，服藥可導(dǎo)致低血壓發(fā)生，使透析無法繼續(xù)；下機回血需緩慢 腎素依賴型高血壓：隨超濾進行，血壓逐漸升高，可預(yù)防性服用 ACEI ARB β受體阻滯劑低鈉透析低鈣透析,29,降壓治療可降低死亡風(fēng)險！,腦卒中發(fā)生風(fēng)險,心肌梗死發(fā)生風(fēng)險,心力衰竭發(fā)生風(fēng)險,減少40%-50%,減少15%-30%,減少50%,小結(jié),高血壓在血液透析患者中具有相當重要的地位，因