血液透析患者高血壓及處理

1、血液透析患者高血壓及處理,李正榮,高血壓與CKD,高血壓是慢性腎臟病（CKD）的常見并發(fā)癥，也是CKD的重要病因之一；CKD早期即可出現(xiàn)血壓增高；腎小球濾過率（GFR）越低，高血壓的發(fā)生率越高 ；,慢性腎臟病分期及臨床實施方案,血液透析患者高血壓發(fā)生率達80~90%；透析過程中10~20%的病人血壓升高 透析前血壓正常，透析中逐漸升高 透析前血壓高，透析中血壓進一步升高,2010年CNRDS資料：

2、血液透析患者的并發(fā)癥患病情況,透析病人高血壓定義： 透析前血壓≥140/90mmHg,高血壓的危害,加速腎功能的惡化，導致CKD進展導致LVH和動脈粥樣硬化；CVD發(fā)生率和死亡率增加 。 心力衰竭 腦出血 缺血性心臟病（急性心肌梗塞）,心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的40~50%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；持續(xù)增高的動脈血壓與增

3、加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要危險因素,透析病人高血壓對心血管疾病的影響,病因,透析病人高血壓的常見原因 細胞外液容量增多 HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負荷影響透前和透后血壓； Kidney Int 2002,61:266-275

4、 當通過緩慢的透析（8小時×3次/周）清除體內(nèi)過多的液體并達到干體重后，90%以上的透析病人血壓達到正常。 Nephrolol Dial Transplant 1995,10:831-837腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 交感神經(jīng)興奮性增高,病因,透析病人高血壓的其他原因 紅細胞生成素 甲狀旁腺素分泌/細胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥 腎

5、動脈狹窄 內(nèi)皮源細胞因子表達異常（NO/內(nèi)皮素） 內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì) ↑免疫抑制劑（環(huán)孢素、普樂可復(fù)）和糖皮質(zhì)激素治療,病因,生活方式對透析病人高血壓的影響吸煙緊張、焦慮、失眠高鈉飲食運動少肥胖,透析病人高血壓的特點多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯,病因,血液透析中患者血壓增高的可能原因腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高超濾

6、脫水引起血液濃縮透析液離子濃度：鈉高、鈣高，鉀低易出現(xiàn)血壓升高容量負荷過重失衡綜合征透析過程中抗高血壓藥物被透析清除 β-受體阻滯劑， ACEI可經(jīng)血透大量清除,透析中高血壓的特點多在透析中后期發(fā)生血壓逐漸升高在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平,輔助檢查,血壓監(jiān)測透析前透析后透析間期24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,ECG：左室肥厚,胸片：心影增大,心臟彩多左室肥厚左心

7、室擴大左室舒張功能減退,腎動脈造影可以明確是否有腎動脈狹窄,治療,生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療透析中高血壓的處理,透析患者血壓控制的目標值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我國：高齡患者： 160/90mmHg,治療,生活方式的調(diào)整血

8、液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療透析中高血壓的處理,生活方式的調(diào)整低鹽飲食 2~3g/d控制液體攝入量 體重增加＜1kg/d戒煙適量的活動肥胖者減輕體重,治療,生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療透析中高血壓的處理,血液凈化治療的調(diào)整透析超濾------逐步達到干體重調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度血液濾過、血液透析濾過對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時間，增加透析頻率，必

9、要時可每日透析,治療,生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療透析中高血壓的處理,降壓藥物治療,CKD患者降壓藥物的選擇原則 降低血壓 延緩CKD進展 降低CVD風險,首選既能降壓，又能降低CVD危險的降壓藥物,K/DOQI推薦意見,推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；因為它們可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感

10、神經(jīng)興奮、降低脈波傳導速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進展的作用,大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達到目標值優(yōu)先選擇的藥物達到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達標時，聯(lián)合其他降壓藥物加強降壓效果相互減輕副作用費用低廉依從性好,鈣通道阻滯劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

11、 β受體阻滯劑（BB） α受體阻滯劑 利尿劑,六大類降壓藥物：,,降壓藥物治療----- CCB作用機制：阻斷血管平滑肌細胞上的鈣通道副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常 優(yōu)點：可治療心絞痛常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,降壓藥物治療----- ACEI作用機制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶Ⅱ從而抑制緩激肽的降解，后

12、者促進NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血鉀、白細胞減少、肝損害 優(yōu)點：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利 血液透析容易清除,緩激肽,ACEI導致咳嗽的機理：,降壓藥物治療----- ARB作用機制：阻斷血管緊張素Ⅱ與Ⅰ型受體的結(jié)合副作用：同ACEI，但發(fā)生率低 優(yōu)點：同ACEI常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦

13、、厄貝沙坦,降壓藥物治療----- β受體阻滯劑作用機制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放 副作用：心動過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常優(yōu)點：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動過速和房顫，減少CVD事件常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 血液透析容易清除,降壓藥物治療-----

14、α受體阻滯劑作用機制：拮抗兒茶酚胺對α1受體的作用，抑制血管收縮 副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心優(yōu)點：可治療良性前列腺增生常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾,降壓藥物治療-----利尿劑作用機制：減少容量負荷，減少鈉負荷副作用：導致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常優(yōu)點：治療心力衰竭，治療高鉀血癥常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿） 對

15、無尿的患者無用,治療,生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療透析中高血壓的處理,其他治療腎動脈狹窄：介入治療雙腎切除調(diào)整促紅細胞生成素劑量繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療,治療,生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療透析中高血壓的處理,透析中高血壓的處理卡托普利 25mg 含服硝苯地平 10mg 含服利血平 0.5-1.0mg 肌肉注射酚妥拉明 5mg

16、 靜脈推注,透析中高血壓的處理硝酸甘油：靜脈泵入 開始劑量為5μg/min； 每5分鐘增加5μg/min， 如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增。烏拉地爾： 首先12.5mg 靜脈緩慢推注， 然后泵入3~5mg/小時。硝普鈉：靜脈滴注或靜脈泵入， 開始0.5μg/kg