臨床麻醉十大棘手問題的處理

1、,面對臨床麻醉棘手問題 我們怎么辦？ 寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院麻醉科 陳紅平,。,盡管麻醉工作者小心謹(jǐn)慎，但臨床麻醉碰到的棘手問題并不罕見,,隨著學(xué)科的發(fā)展

2、，麻醉醫(yī)生日漸成為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)者。麻醉醫(yī)生的管理能力、對圍手術(shù)期的整體控制能力，不僅涉及到具體而微的技術(shù)，更體現(xiàn)在各類管理技能上，這也將是提升麻醉科整體工作績效和團(tuán)隊能力建設(shè)的重要部分。,,,,一 急性肺水腫二 急性肺栓塞三 急性喉痙攣四 返流誤吸五 麻醉后蘇醒延遲,,六 高血壓 七 低血壓 八 氣管插管反應(yīng) 九心肌缺血和心梗 十心律失常,一 急性肺水腫,病因；靜水壓升高、肺血管通透性

3、增加、血漿膠體滲透壓下降、組織間液負(fù)壓、淋巴回流受阻臨床表現(xiàn)；心率加快、呼吸頻率增加、粉紅色泡沫痰、聽診雙肺細(xì)捻發(fā)音、心臟聽診可聞及舒張期奔馬律，頸靜脈壓增高和肝充血。,診斷,1癥狀和體征2監(jiān)測指標(biāo)；SaO2下降，呼吸道阻力增高，CVP增高和PCWP增高（大于25~30mmhg)3胸片；基地段陰影，肺上葉轉(zhuǎn)向，蝙蝠翅或鹿角樣、云霧樣、袖套樣支氣管，Kerkey B線，胸膜滲出，肺葉內(nèi)/葉間液體線4心電圖；右心勞損或心肌梗死表現(xiàn),

4、處理,1分析導(dǎo)致肺水腫的原因并進(jìn)行相應(yīng)的處理2吸入100%純氧，頭高位以減輕肺血管壓力并提高功能殘氣量，機(jī)械通氣時可加用PEEP以改善肺功能3藥物治療；阿片類藥物和利尿藥，必要時可使用血管擴(kuò)張藥4建立完善的監(jiān)測以指導(dǎo)進(jìn)一步治療，如CVP監(jiān)測和PCWP監(jiān)測,二 急性肺栓塞,病因 1深靜脈血栓 主要為下支深靜脈，其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢2心臟病，尤其半充血性心衰，心房顫動者3癌栓 肺 消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤4創(chuàng)傷如股骨

5、骨折 多為脂肪栓塞來源5妊娠或分娩6肥胖 年齡>40歲，靜脈曲張及術(shù)后長期臥,,床者多見7近期手術(shù)和血栓栓塞史8空氣栓塞臨床表現(xiàn)輕度 癥狀輕微或無癥狀中 突然胸悶、胸痛、咳嗽、咯血呼吸急 促、困難、發(fā)紺、出冷汗、暈厥重度 血壓下降、心源性休克、心跳驟停、猝死,緊急處理,1純氧吸入2鎮(zhèn)痛 劇烈胸痛者靜注哌替啶50~100mg或 罌粟堿30~60m

6、g3對癥治療心衰時西地蘭0.4mg或毒k0.125~0.25mg。6~8h后可重復(fù)一次。休克時可用多巴胺或間羥胺等血管活性藥4疑有空氣栓塞時，應(yīng)用生理鹽水灌滿術(shù)野以防止空氣再進(jìn)入，左側(cè)臥位有助于減少空氣栓塞,,可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管嘗試抽氣，是否使用呼吸末正壓仍有爭議5羊水栓塞時應(yīng)立即取出胎兒，必要時行心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼末正壓通氣、利尿、輸注血制品以糾正肺水腫和血流動力學(xué)紊亂。,三 喉痙攣,定義是經(jīng)喉上神經(jīng)介導(dǎo)的聲門肌痙攣所致上

7、呼吸道反射性關(guān)閉，常見于兒童病因1氣道高反應(yīng)性 如上呼吸道感染2麻醉過淺時對氣道的刺激 如分泌物、吸入揮發(fā)性麻醉藥。置入口咽通氣道和鼻咽通氣道、喉鏡檢查等,,3其他 外周疼痛刺激、麻醉淺時的腹膜牽張、強(qiáng)大的手術(shù)刺激、拔除污染氣道內(nèi)的氣管插管、甲狀腺手術(shù)、低鈣血癥、宮頸擴(kuò)張、肛門牽拉等臨床表現(xiàn) 吸氣時呈雞啼樣或消失，可見三凹征及氣管牽拉，重度喉痙攣時，可致負(fù)壓性肺水腫故應(yīng)積極預(yù)防和終止喉痙攣,預(yù)防,1術(shù)前給足量抗膽堿藥如阿托品

8、0.5mg肌注2及時清除呼吸道分泌物、血液等3避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi) 操作。保留自主呼吸的可疑困難氣管插管可用七氟烷誘導(dǎo)。,,七氟烷通過面罩吸入進(jìn)行小兒誘導(dǎo)目前已替代氯胺酮肌注誘導(dǎo)，可減少喉痙攣的發(fā)生原因是對氣道刺激非常小，氣道分泌物不增加，可松馳支氣管平滑肌，可用于哮喘患者。麻醉深度容易掌握。,處理,1靜注利多卡因、表面使用局麻藥以及加深麻醉均可削弱刺激效用和喉上神經(jīng)活性2去除誘發(fā)因素。如去除氣

9、道刺激物，避免疼痛刺激，加深麻醉3吸入高濃度氧。必要時可行面罩加壓通氣4加深麻醉。推注丙泊酚或其他靜脈藥以終止喉痙攣，有時需用肌松藥才能緩解（如琥珀酰膽堿）也可用順阿曲庫銨,四 返流誤吸,病因1危險因素；飽胃、合并反流性疾病、腹內(nèi)壓增高、近期創(chuàng)傷史、圍術(shù)期使用阿片類、糖尿病患者、氣道表面麻醉后2誘導(dǎo)時氣道梗阻或面罩給氧時致胃內(nèi)大量積氣，胃內(nèi)壓升高3藥物作用；麻醉相關(guān)用藥消弱胃腸道蠕動。使食道括約肌功能及胃腸道張力下降4病

10、人咳嗽或用力掙扎,病理生理,成人發(fā)生嚴(yán)重誤吸的臨界容量相當(dāng)于50ml高酸性胃液（PH2.5）肺損傷較輕，一般可在24h可恢復(fù)非酸性食物碎塊表現(xiàn)為小氣道梗阻，多存在肺動脈高壓酸性食物碎塊；肺組織損害嚴(yán)重，死亡率高,臨床表現(xiàn),1急性呼吸道梗阻 2Mendelson綜合征，誤吸2~4h后出現(xiàn)哮喘樣綜合征，胸部X線改變多在誤吸后24h才出現(xiàn)，表現(xiàn)為受累肺野呈不規(guī)則、邊緣模糊的斑狀陰影3吸入性肺炎、肺不張氣道梗阻和肺不張導(dǎo)致肺內(nèi)感染

11、甚至發(fā)展為肺膿腫,預(yù)防和處理,預(yù)防1減少胃內(nèi)容量和提高胃液PH、降低胃內(nèi)壓 使其低于食管下段括約肌阻力、保護(hù)氣 道。2高危患者避免使用全身麻醉，或全麻病人 行快速順序誘導(dǎo)氣管插管或清醒插管,處理,1重建通氣道2支氣管沖洗3糾正低氧血癥；機(jī)械通氣者使用PEEP通氣模式4激素；使用存在爭議，早期應(yīng)用可減輕炎癥反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性和緩解支氣管痙攣，宜早期應(yīng)用并早期停藥,,5支持治療；保持水電解質(zhì)的平衡，糾

12、正酸 中毒，進(jìn)行血流動力學(xué)、呼吸末 co2、spo2、動脈血氣分析、心 電 圖的監(jiān)測和對癥處理6 氣管鏡檢查；檢查并清除支氣管內(nèi)殘余的 異物，以減少和預(yù)防肺不張,五 麻醉后蘇醒延遲,定義；一般全身麻醉停用所有麻醉藥物后 超過2小時后病人意識不恢復(fù)病因1麻醉藥或術(shù)前用藥作用時間

13、延長鎮(zhèn)靜、催眠藥或吸入麻醉藥阿片類鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)肌肉阻滯藥,,2麻醉前飲酒或其他藥物3代謝紊亂；如低血糖或高滲性昏迷。甲狀腺功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能不全4低氧、高碳酸血癥、低鈉血癥或高鈉血癥等內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)的紊亂5中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 ；如腦缺血、腦出血或腦栓塞等引起的損害,,預(yù)防可用短效麻醉藥，如七氟烷誘導(dǎo)、瑞芬太尼、丙泊酚泵入維持麻醉，順苯泵注維持肌松（尤其適合老年人、肝、腎功能障礙者）,處理原則,1支持療法 保證充分通

14、氣，補(bǔ)充血容量的不足，維持電解質(zhì)的平衡2實驗室檢查 監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、血酮、酮體動脈血氣及尿常規(guī)（尿酮、酮體）及時糾正異常3若考慮麻醉藥物作用的殘余，可適時地使用拮抗藥4請相關(guān)科室會診協(xié)助治療,六 高血壓,定義 圍術(shù)期高血壓指病人動脈血壓高于正常值或超過基礎(chǔ)血壓的20%以上病因1兒茶酚胺過量。如麻醉深度不足（尤其探查或蘇醒期）缺氧、高碳酸血癥以及病人焦慮、疼痛和長時間使用止血帶,,2藥物作用；見于血管收縮藥物的全

15、身吸收、反跳性高血壓、藥物間的相互作用（三環(huán)類抗抑郁藥同麻黃堿合用可致嚴(yán)重的高血壓反應(yīng)）等3容量過多4基礎(chǔ)疾病；如原發(fā)性高血壓、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤瘤、顱內(nèi)壓升高等5其他；主動脈阻斷、膀胱膨脹等,治療,1去除誘因；如適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、排空膀胱等2改善氧合、糾正通氣異常3增加麻醉深度、評估容量負(fù)荷4藥物治療血管擴(kuò)張藥；?腎上腺能阻滯藥如靜脈注射艾司洛爾（5~10mg）,七 低血壓,定義指病人動脈血壓低于正常值或下降超過基礎(chǔ)血壓的20

16、%以上病因1監(jiān)測失誤2患者因素3醫(yī)源性因素,,患者因素；低血容量、靜脈回流障礙、胸內(nèi)壓增高（如張力性氣胸）、過敏、栓塞（氣栓、血栓、骨水泥、脂肪、羊水）全身嚴(yán)重感染、原發(fā)性泵功能衰竭醫(yī)源性因素；麻醉過深、椎管內(nèi)麻醉平面過高或全脊麻、用藥失誤或過量,發(fā)生機(jī)制,1心肌收縮力降低藥物導(dǎo)致的心肌抑制；大多數(shù)麻醉藥、心血管藥如?受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥心功能障礙；如心肌缺血或心肌梗死、惡性心率失常、低鈣血癥、嚴(yán)重的酸中毒或堿中毒，低

17、溫（<32度）、肺心病、迷走神經(jīng)反射或局麻藥中毒,,2體血管阻力降低藥物引起的SVR降低；多數(shù)麻醉藥、血管擴(kuò)張藥、?腎上腺素能阻滯藥、引起組胺釋放的藥交感神經(jīng)阻滯；常見于椎管內(nèi)麻醉中血管活性物質(zhì)的釋放，如膿毒血癥、腸道操作或松開止血帶后變態(tài)反應(yīng),,3靜脈回流不足低血容量腔靜脈壓迫靜脈容積增加胸腔內(nèi)壓增高其他；如肺動脈高壓、氣胸和心包填塞造成的右心室功能障礙,治療,積極分析潛在的病因，對癥處理包括1 100%純氧

18、、檢查失血量和通氣情況2加強(qiáng)容量管理3心肌收縮力使用正性肌力藥物增加每搏量4縮血管藥物的應(yīng)用，使血管阻力增加或降低靜脈容積5機(jī)械性因素；如氣胸的胸腔引流、減小或停止PEEP、降低平均氣道壓、緩解腔靜脈梗阻,八 氣管插管反應(yīng),臨床征像心率加快、血壓升高心律失常心動過緩甚至心跳驟停,預(yù)防,1充分表麻2喉上神經(jīng)阻滯3麻醉性鎮(zhèn)痛藥,緊急處理,1加深麻醉2若持續(xù)心動過速，可靜脈注射艾斯洛爾或美托洛爾3若出現(xiàn)心動過緩，靜注

19、阿托品4心律失常和心跳驟停的處理,九 心肌缺血和心梗,病因包括低氧血癥、貧血、心動過速、低血壓、高血壓、電解質(zhì)紊亂、低溫、縱膈手術(shù) 操作等,臨床表現(xiàn),1癥狀 非全身麻醉病人可有胸悶、胸痛、左肩放射痛等典型心絞痛發(fā)作癥狀，但老年病人或糖尿病人癥狀可不典型心電圖表現(xiàn) T波改變包括T波倒置、低平ST段 抬高或壓低是心肌缺血更特異的表現(xiàn),診斷和治療,觀察臨床癥狀及描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于診斷。如果病人能耐受，應(yīng)靜

20、脈滴注硝酸甘油，嚴(yán)重者請心內(nèi)科會診并送至ICU特別是正在發(fā)作的心肌缺血，需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測和特殊治療（如溶栓治療）。另有主動脈球囊反搏、經(jīng)皮血管成型或血管重建術(shù),十 心律失常,圍術(shù)期心律失常很常見。其原因有1交感神經(jīng)興奮2低氧血癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)和酸堿失衡3心肌缺血、原發(fā)性心臟疾病、顱內(nèi)壓增高、藥物中毒和惡性高熱一般房性早搏和偶發(fā)性室性早搏常不需治療，當(dāng)有惡心心律失常時應(yīng)積極治療,一竇性心動過緩,病因1缺氧2心臟本身疾

21、?。ㄈ绮B(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心肌梗死（尤其下壁心肌梗死）3藥物4迷走神經(jīng)張力過高5顱內(nèi)壓增高,,治療1確保氧合和通氣充分2解除誘發(fā)刺激，使用阿托品對抗3必要時可用阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素和心臟起搏4冠心病患者血壓正常，心率不低于50次/分，不必處理,二 竇性心動過速,病因包括兒茶酚胺過量、高碳酸血癥、缺氧、低血壓、低血容量、治療用藥（如阿托品、麻黃堿）、發(fā)熱、心肌梗死、肺梗死、惡性高熱、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺毒癥,,治療

22、 應(yīng)糾正潛在病因包括1糾正氧合和通氣異常2增加麻醉深度3糾正低血容量4藥物治療；如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、?腎上腺能阻滯藥，對冠心病高危病人應(yīng)在明確病因的同時給予?腎上腺能阻滯藥以控制心率,三 心臟阻滯分類,1一度房室傳導(dǎo)阻滯指P-R間期延長>=0.2s，每個心房激動均可傳至心室2二度房室傳導(dǎo)阻滯分兩型莫氏1型；傳導(dǎo)障礙位于房室結(jié)，表現(xiàn)為-PR 間期逐漸延長，直至出現(xiàn)一個未傳

23、 導(dǎo)的P波，通常為良性莫氏2型指阻滯位于房室結(jié)或以遠(yuǎn)，伴PR間期恒定，易進(jìn)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯,,3三度房室傳導(dǎo)阻滯；病變位于希氏束以遠(yuǎn)，表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)完全缺失，通常心室率小于45次/分，p波規(guī)律出現(xiàn)，但與QRS綜合波不相關(guān)（房室分離）,治療,1一度房室傳導(dǎo)阻滯在無嚴(yán)重心動過緩或低血壓時無需特殊處理2二度房室傳導(dǎo)阻滯的治療莫氏1型；在心動過緩、充血性心衰或束支阻滯發(fā)生時需治療，必須采用靜脈起搏，尤其在下壁心梗的病人莫氏

24、2型；可進(jìn)展為完全房室阻滯，故需采用起搏器治療,室上性心動過速,定義；始發(fā)于希氏族或其以上部位，除非有異常傳導(dǎo)，其QRS波群是窄的分類房性早搏交界性或房室結(jié)性節(jié)律心房撲動心房顫動陣發(fā)性室上性心動過速,治療,交界性或房室結(jié)性節(jié)律的治療1減輕麻醉深度，擴(kuò)充血容量2靜注阿托品3?受體阻滯藥4伴低血壓時需應(yīng)用血管收縮藥5必要時可置心房起搏器以維持心房收縮,,心房撲動的治療；?受體阻滯藥、維拉帕米、或心律轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動的治療

25、；1心室率快，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可靜注?受體阻滯藥或維拉帕米2心室率快、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)，從25~50j開始陣發(fā)性室上速治療用腺苷。按摩頸動脈竇、普萘洛爾（1~2mg），對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人應(yīng)用心律轉(zhuǎn)復(fù),室性心律失常,1室性早搏；麻醉狀態(tài)下常見于；兒茶酚胺過量、缺氧和高碳酸血癥，也可表示有心肌缺血、心梗、洋地黃中毒或低鉀血癥，當(dāng)室性早搏呈多源性、成串出現(xiàn)、頻率增加或出現(xiàn)RonT現(xiàn)象，可發(fā)展為室性心動過速、心室顫動或