臨床藥師參與抗菌藥物治療

1、抗菌藥物治療,經(jīng)驗選藥根據(jù)藥敏結果選藥評估抗感染治療療效，及時調(diào)整,抗菌藥物的選擇,抗菌藥物的選擇,經(jīng)驗選藥疾病常見的致病菌抗菌譜藥代動力學......,抗菌藥物的選擇,根據(jù)藥敏結果選藥讀懂藥敏結果分析致病菌可能性選用敏感藥物藥代動力學......,抗菌藥物的選擇,評估抗感染治療療效，及時調(diào)整臨床癥狀有無改善？血常規(guī)、CRP、PCT、血沉,病歷 一,一般情況,患者，女，77歲，W 40kg，H 152

2、cm，BMI 17.3kg/m2。,主訴：車禍致頭及右下肢疼痛2-小時。,病歷 一,現(xiàn)病史,2-小時前，患者過馬路時被車撞倒（具體受傷機制不詳），不伴有原發(fā)性意識障礙，感頭部及右下肢疼痛，由“120”急送入院，訴頭昏頭痛，右小腿遠端畸形。遂急診行頭顱CT、右下肢X片檢查并行右下肢骨折外固定后，以“顱腦損傷、右下肢脛腓骨雙骨折”收入重癥醫(yī)學科。,T 36.2℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 130/91mmHg； 左側額部見

3、一5cm*6cm包塊，觸痛，右側枕頂部捫及8cm*10cm包塊，觸痛； 雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在濕羅音。 余（-）。,查體：,病歷 一,輔助檢查,2014.5.23 頭顱CT：右側頂骨線樣骨折，蛛網(wǎng)膜下腔積血，左側額部及右側頂枕部頭皮血腫，多發(fā)性腔隙性腦梗塞。2014.5.23 右下肢X片：右脛骨下段粉碎性骨折，右腓骨下段骨折。,伴發(fā)疾病與用藥情況： 患者1年前院外診斷為“肺癌”，具體診療過程不詳，未予治療。,病歷

4、 一,病情變化（D2）：有咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰。雙肺呼吸音稍粗，可聞及散在濕啰音。輔助檢查：2014-5-23血常規(guī)：白細胞總數(shù)16.73*109/L，中粒細胞百分比87.2%。2014-5-23胸部CT：左側肺門占位，考慮中央型肺CA伴肺內(nèi)轉移，慢性支氣管炎，右側胸腔積液。診療措施：5月24日給予注射用拉氧頭孢鈉，1g，q8h抗菌藥物使用是否合理？,,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中國，2006年版,病歷 一

5、,患者社區(qū)發(fā)病，致病菌以G+菌多見，如肺炎鏈球菌，以及支原體、衣原體，但患者有基礎疾病----肺癌。肺癌合并肺部感染的患者常見的致病菌有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。拉氧頭孢為氧頭孢烯類抗菌藥物，對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌均有抗菌活性，選用合理。根據(jù)PK-PD原理，拉氧頭孢為時間依賴性抗菌藥物，應每日多次給藥，以提高抗菌療效，1g，q8h的給藥劑量合理。,病歷 一,病情變化（

6、D5）：咳嗽，咳淡黃色膿痰，痰液粘稠且不易咳出，聽診兩肺可聞及散在濕羅音及哮鳴音，左側明顯。輔助檢查：2014-5-27血常規(guī)：白細胞7.02*109/L，中粒細胞百分比70.1%。醫(yī)師咨詢是否調(diào)整抗菌藥物？,病歷 一,分析：患者使用拉氧頭孢抗感染治療3天，白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比均較前明顯降低，痰液顏色由此前的黃色轉為淡黃色，說明抗感染有效，可暫不調(diào)整抗菌藥物，繼續(xù)觀察患者痰液及性質(zhì)，注意排痰。,病歷 一,病情變

7、化（D8-D14）：咳嗽，咳淡黃色膿痰，聽診兩肺可聞及散在濕羅音及哮鳴音。輔助檢查：D15血常規(guī)：白細胞14.19*109/L，中粒細胞百分比87.5%。抗菌藥物是否調(diào)整？如何調(diào)整？,病歷 一,分析：患者使用拉氧頭孢抗感染治療13天，此前復查血常規(guī)示白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比均明顯降低，但患者近日痰液較多，痰液粘稠，復查血常規(guī)示白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比較前升高，感染控制不佳，需警惕拉氧頭孢未能覆蓋的醫(yī)院獲得性肺炎常

8、見的病原菌。,不同時期發(fā)生HAP可能的病原菌,早期,中期,晚期,,鏈球菌,流感桿菌,MSSA& MRSA,腸桿菌,肺克、大腸,銅綠,不動桿菌,嗜麥芽假單胞菌,入院天數(shù),d1 d3 d5 d10 d15 d20,,2005 ATS/IDSA指南,病歷 一,分析：拉氧頭孢未覆蓋鮑曼不動桿菌、MRSA，臨床藥師建議使用頭孢哌酮舒巴坦抗感

9、染治療，覆蓋銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，待痰培養(yǎng)結果出來后，再根據(jù)藥敏結果酌情調(diào)整。注意復查患者凝血象。D15：停用拉氧頭孢鈉，使用頭孢哌酮舒巴坦，3g，q12h，靜滴D16：轉骨科,病歷 一,2014-6-9（D16）接檢驗科報告，患者痰培養(yǎng)（采樣日期2014-6-6）：鮑曼不動桿菌；藥敏結果如下：抗生素名稱結果抗生素名稱結果氨芐西林 耐藥復方新諾明耐藥美羅培南

10、 耐藥哌拉西林 耐藥亞胺培南 耐藥頭孢哌酮舒巴坦敏感慶大霉素 耐藥米諾環(huán)素 敏感左氧氟沙星耐藥頭孢吡肟 耐藥妥布霉素 敏感哌拉西林/他唑巴坦耐藥環(huán)丙沙星 耐藥阿米卡星

11、 敏感頭孢他啶 耐藥多粘菌素B敏感替卡西林/克拉維酸耐藥黏菌素 敏感四環(huán)素 耐藥奈替米星 敏感,病歷 一,隨訪：輔助檢查：D19血常規(guī)：白細胞8.24*109/L，中粒細胞百分比69.8%。,病歷 一,總結：致病菌的變遷！,病歷 二,一般情況,患者，男

12、，85歲,主訴：會陰部腫脹、流膿3+月，再發(fā)1天,病歷 二,現(xiàn)病史,入院前3+月，患者無明顯誘因出現(xiàn)陰莖、陰囊腫脹、流膿，于我院就診，診斷“1、陰囊、陰莖感染 2、腹壁感染 3、膿毒血癥 4、肺部感染”。給予抗感染、清創(chuàng)等治療后好轉出院。1天前，患者再次出現(xiàn)陰囊腫脹明顯，伴發(fā)熱，門診以“會陰部感染”收入住院。,T 37.7℃，P 110次/分，R 23次/分，BP 152/65mmHg；,查體：,病歷 二,輔助檢查,2014-5-5

13、（前一次住院期間）患者分泌物培養(yǎng)：大腸埃希菌；藥敏結果如下：抗生素名稱結果抗生素名稱結果慶大霉素 耐藥頭孢西丁 敏感頭孢唑林 耐藥頭孢吡肟 耐藥氨芐西林 耐藥阿莫西林/克拉維酸 中介氨芐西林/舒巴坦 耐藥哌拉西林/他唑巴坦 敏感復方新諾

14、明耐藥環(huán)丙沙星 耐藥哌拉西林 耐藥阿米卡星 敏感美羅培南 敏感四環(huán)素 耐藥頭孢噻肟 耐藥米諾環(huán)素 敏感頭孢呋辛 耐藥氨曲南

15、 耐藥亞胺培南 敏感頭孢他啶 耐藥頭孢曲松 耐藥左氧氟沙星 耐藥頭孢哌酮舒巴坦 耐藥,如何選用抗菌藥物？,病歷 二,D1：莫西沙星，400mg，qd，ivgttD2:頭孢唑肟，2g，q8h，ivgtt+甲硝唑，500mg，qd，ivgtt抗菌藥物選用是否合適？如何選用抗菌藥物？,病歷 二

16、,D3：亞胺培南西司他丁，1，q8h，ivgttD5：患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，陰莖及陰囊無明顯腫脹，陰囊下部破口明顯減少，少許分泌物，出院。,病歷 二,輔助檢查,2014-7-14（D2）患者分泌物培養(yǎng)：大腸埃希菌；藥敏結果如下：抗生素名稱結果抗生素名稱結果慶大霉素 耐藥頭孢西丁 敏感頭孢唑林 耐藥頭孢吡肟

17、 耐藥氨芐西林 耐藥阿莫西林/克拉維酸 中介氨芐西林/舒巴坦 耐藥哌拉西林/他唑巴坦 敏感復方新諾明耐藥環(huán)丙沙星 耐藥哌拉西林 耐藥阿米卡星 敏感美羅培南 敏感四環(huán)素 耐藥頭孢噻肟

18、 耐藥米諾環(huán)素 敏感頭孢呋辛 耐藥氨曲南 耐藥亞胺培南 敏感頭孢他啶 耐藥頭孢曲松 耐藥左氧氟沙星 耐藥頭孢哌酮舒巴坦 耐藥,病歷 一,總結：臨床藥師及時干預！,,謝