2型糖尿病代謝手術(shù)術(shù)后管理中國專家共識(shí)

1、2型糖尿病代謝手術(shù)術(shù)后管理中國專家共識(shí),主要內(nèi)容,概述管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)建及管理流程術(shù)后管理內(nèi)容,概述,2型糖尿病的治療除了生活方式干預(yù)、藥物治療外，代謝手術(shù)已作為效果明確的治療措施被寫入國內(nèi)外糖尿病管理指南 2011年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）建議BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者可選擇手術(shù)治療，BMI 30~35 kg/m2經(jīng)優(yōu)化藥物治療血糖控制仍不滿意的患者可將手術(shù)作為替代治療選擇，亞洲及其他高風(fēng)險(xiǎn)人群中，BMI切點(diǎn)可下調(diào)2.5

2、 kg/m2。中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南建議BMI≥32.5 kg/m2的糖尿病患者可選擇手術(shù)治療，BMI≥27.5 kg/m2且內(nèi)科治療無效的2型糖尿病患者也可手術(shù)治療,概述,臨床最常用的代謝手術(shù)為腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(LSG)和胃旁路術(shù)(RYGB) LSG操作簡單、并發(fā)癥少、減重效果較好，并且患者在實(shí)施該手術(shù)后若體重反彈仍可再次施行其他術(shù)式，適用于以單純減重為主要手術(shù)目的、對(duì)術(shù)后營養(yǎng)需求較高的青少年及近期擬妊娠的人群RY

3、GB是代謝手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其降糖、調(diào)脂、降壓等作用獲臨床充分肯定，但由于該手術(shù)改變原有消化道的結(jié)構(gòu)，術(shù)后胃腸道反應(yīng)及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)稍多，主要用于肥胖合并2型糖尿病的患者,管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)建及管理流程,代謝手術(shù)管理主要有兩種模式：一是以外科為主，內(nèi)分泌代謝科、營養(yǎng)科等科室配合；二是以內(nèi)分泌代謝科為核心，聯(lián)合外科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）協(xié)作模式 MDT協(xié)作模式有利于提高手術(shù)療效及防止多種并發(fā)癥的發(fā)生。I

4、DF代謝手術(shù)的聲明中也強(qiáng)調(diào)了MDT協(xié)作團(tuán)隊(duì)的重要性，特別是對(duì)術(shù)后管理和遠(yuǎn)期并發(fā)癥評(píng)估與防治具有重要意義,管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)建及管理流程,MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括內(nèi)分泌代謝科、普通外科、消化科、麻醉科、心理科、營養(yǎng)科醫(yī)師、健康教育專家、個(gè)案管理師和護(hù)理人員等，并以內(nèi)分泌代謝科、普外科醫(yī)師為MDT團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)人員MDT協(xié)作的意義主要在于利用團(tuán)隊(duì)內(nèi)互補(bǔ)的專業(yè)知識(shí)，建立高效、連續(xù)性的患者管理模式，以期維持最佳的手術(shù)療效,管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)建及管理流程,具體流程為，內(nèi)外科

5、醫(yī)師聯(lián)合篩選適合手術(shù)治療的患者，MDT成員全面評(píng)估病情，完善術(shù)前檢查，明確患者手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，了解患者及家屬的手術(shù)意愿、配合度，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)前心理測評(píng)MDT成員共同與患方溝通病情、簽署知情同意書，完善手術(shù)前準(zhǔn)備后擇期行手術(shù)，術(shù)后進(jìn)一步評(píng)估病情、制訂糖尿病相關(guān)疾病治療方案、患者宣教、交代隨訪事宜。術(shù)后管理隨訪流程見圖1。,術(shù)后管理內(nèi)容,血糖及相關(guān)指標(biāo) 代謝相關(guān)指標(biāo) 糖尿病相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo) 術(shù)后節(jié)育和妊娠管理術(shù)

6、后精神管理 術(shù)后飲食管理,血糖及相關(guān)指標(biāo),符合手術(shù)指征的肥胖2型糖尿病患者在代謝手術(shù)后高血糖緩解率達(dá)40.6% - 63.5%。術(shù)后仍可能存在血糖異常的情況，例如術(shù)后短期能量攝入減少可導(dǎo)致圍手術(shù)期低血糖，而因胃腸道重構(gòu)，食物提前進(jìn)入腸道可導(dǎo)致餐后血糖快速升高，故術(shù)后仍需要密切監(jiān)測血糖,血糖及相關(guān)指標(biāo),隨訪頻率 —術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年，隨后每年1次隨訪指標(biāo) —空腹及餐后2h血糖、胰島素、糖化血紅蛋白（HbA1c）,

7、首選口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） —對(duì)于術(shù)后半年以內(nèi)或者術(shù)后惡心、嘔吐情況嚴(yán)重不能耐受OGTT的患者可選擇靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）替代（具體方法：空腹靜脈注射葡萄糖0.5 g/kg，總量不超過50 g，抽血方法同OGTT），減少患者胃腸道不良反應(yīng)、避免傾倒綜合征以及患者因嘔吐引起葡萄糖攝入不足所致的血糖檢查結(jié)果誤差。IVGTT主要用于觀察患者的胰島功能。,血糖及相關(guān)指標(biāo)——療效監(jiān)測,基于OGTT試驗(yàn)對(duì)糖尿病療效做出判斷

8、糖尿病部分緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1c<6.5%；空腹血糖5.6-6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8-11.0 mmol/L，須保持1年以上完全緩解：術(shù)后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1c<6.0%；FPG<5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，須保持1年以上長期緩解：達(dá)到完全緩解，并維持5年以上失效：血糖一度緩解，

9、后又恢復(fù)至術(shù)前水平,血糖及相關(guān)指標(biāo)——干預(yù)及措施,患者術(shù)后短期內(nèi)血糖可得到控制，停用胰島素促泌劑，防止低血糖。使用胰島素的患者應(yīng)適當(dāng)減少胰島素用量以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)代謝手術(shù)后患者由于胃腸道解剖發(fā)生改變，食物往往較早、較快地進(jìn)入小腸，故餐后血糖的高峰多在餐后0.5 h或1.0 h左右,同時(shí)易合并午餐、晚餐前低血糖?；颊呷绻Ｓ胁颓暗脱?，可將主餐分餐食用或者在兩餐中間進(jìn)食少量水果、蛋白質(zhì)粉等食物；同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保證每餐食物中均含有蛋白

10、質(zhì)、脂肪等在胃腸道中排空較慢的食物,血糖及相關(guān)指標(biāo)——干預(yù)及措施,若術(shù)后給予飲食及生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，連續(xù)6個(gè)月及以上血糖不達(dá)標(biāo)，應(yīng)給予降糖藥物治療。根據(jù)患者總體血糖及胰島功能情況，降糖方案遵循2型糖尿病管理指南，術(shù)后早期患者如血糖仍明顯升高，F(xiàn)PG≥11.1 mmol/L，考慮其暫時(shí)進(jìn)食流質(zhì)，可短期應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素控制血糖，以利于手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)一些特殊情況需注意：雙胍類藥物仍為首選，但需注意其胃腸道副反應(yīng)可能在代謝手術(shù)患者中更為明顯

11、，藥物從小劑量起始，在患者耐受的前提下逐漸加量。α-糖苷酶抑制劑可作為一線的備選方案，但需注意其增加腸道產(chǎn)氣，可能加重術(shù)后胃腸道不適?？紤]到術(shù)后患者快速升高的餐后血糖，若患者無餐前低血糖反應(yīng)，可將格列奈類餐時(shí)促泌劑的使用時(shí)間提前為餐前0.5 h，其他的一些新型降糖藥如胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑，二肽基肽酶Ⅳ抑制劑及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑對(duì)術(shù)后患者血糖的影響，均需進(jìn)一步積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn),代謝相關(guān)指標(biāo),體重血壓血脂,體重,目前研究表明

12、各種代謝手術(shù)均能降低體重，減重效果依次為膽胰分流術(shù)（BPD）>RYGB>LSG>腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（LAGB）, 有分析顯示LSG與RYGB減重效果相當(dāng)，各種術(shù)式平均降低超重體重的百分比LAGB為47%，RYGB為62%，BPD為79%。LSG和RYGB術(shù)后1~2年體重下降最明顯，但RYGB可保持長期減重效果，LSG和LAGB多在術(shù)后2~3年體重逐漸增加，隨著時(shí)間的推移，有體重反彈的可能,體重,隨訪頻率

13、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，隨后每年1次 隨訪指標(biāo) 體重、BMI、過重體重減少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）、腰圍、臀圍、腰臀比[%EWL=（術(shù)前體重-隨診時(shí)體重）/（術(shù)前體重-BMI在25 kg/m2的體重）],體重——療效評(píng)估,根據(jù)術(shù)后2年BMI、過重體重及腰圍判斷部分改善：24 kg/m2<BMI<28 kg/m2或2年內(nèi)最低體重達(dá)到%EWL 2

14、5%~50%或者2年隨訪期時(shí)腰圍減少5 cm以內(nèi)完全改善：BMI<24 kg/m2或2年內(nèi)最低體重達(dá)到過重體重下降≥50%或2年隨訪期時(shí)腰圍減少5~10 cm長期改善：達(dá)到完全改善并維持2年體重反彈：術(shù)后體重一度下降，后又增長至術(shù)前體重水平,體重——干預(yù)措施,術(shù)后明顯的體重反彈或減重失敗應(yīng)評(píng)估可能存在的原因： ①患者未嚴(yán)格執(zhí)行飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃； ②心理或精神疾患； ③胃小囊或吻合口內(nèi)瘺。明確原因后應(yīng)予相應(yīng)干

15、預(yù)和治療措施： ①以營養(yǎng)醫(yī)師為主的管理小組，為患者制定詳盡的術(shù)后和長期的飲食、行為矯正方案，建議每周規(guī)律運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于150 min，定期評(píng)估及早糾正其不良的飲食習(xí)慣及生活方式 ②聯(lián)系相關(guān)科室處理合并疾病 ③術(shù)后體重反彈嚴(yán)重者，檢查明確原因后，進(jìn)而決定是采用MDT保守治療還是再次外科處理,血壓,代謝手術(shù)在短期內(nèi)可降低血壓，但對(duì)于血壓的長期影響尚有不同報(bào)道?？偟恼J(rèn)為術(shù)后血壓有顯著下降、降壓藥物劑量或種類減少。不同的手術(shù)術(shù)

16、式對(duì)血壓的影響有所不同,血壓,隨訪指標(biāo) —診室血壓監(jiān)測、家庭自測血壓監(jiān)測、必要時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，可依據(jù)中國高血壓防治指南要求規(guī)范測量血壓療效評(píng)估 —緩解：未服藥情況下多次測量靜息狀態(tài)血壓<140/90 mmHg —改善：服藥種類或劑量較術(shù)前減少，血壓<140/90 mmHg —無效：術(shù)后高血壓狀態(tài)同術(shù)前藥物選擇 —因患者個(gè)人情況而異，幾類降壓藥均可考慮，參考2010年中國高血壓防治指南,血脂

17、,目前以代謝手術(shù)對(duì)血脂的改善為主要終點(diǎn)事件的研究相對(duì)較少，但現(xiàn)有證據(jù)提示代謝手術(shù)可顯著改善血脂異常，且RYGB優(yōu)于LSG。研究表明，代謝手術(shù)主要改善高甘油三酯血癥，術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)減少?？紤]到部分血脂異常患者在術(shù)后血脂仍不能達(dá)標(biāo)，術(shù)后監(jiān)測血脂仍有必要,血脂,隨訪指標(biāo) —總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇療效評(píng)估及藥物干預(yù) —對(duì)術(shù)后血脂水平高，經(jīng)生活方式干預(yù)無效者，可予相應(yīng)的調(diào)脂藥物，具

18、體參照2016年中國血脂防治,糖尿病相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥,代謝手術(shù)通過控制血糖、降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、減輕體重等途徑降低心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，可降低糖尿病和肥胖相關(guān)的心血管事件的發(fā)生發(fā)展，術(shù)后應(yīng)長期隨訪反映糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)指標(biāo),糖尿病相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥,隨訪頻率 每年1次，如術(shù)前已存在糖尿病慢性并發(fā)癥，應(yīng)酌情縮短隨訪間隔，或根據(jù)相關(guān)?？漆t(yī)生建議 隨訪指標(biāo) 眼底檢查、四肢神經(jīng)電生理、頸動(dòng)脈超聲、踝肱指數(shù)、心臟超聲、尿微量白蛋白/尿肌

19、酐比值、腎功能及24 h尿微量白蛋白,手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo),手術(shù)短期并發(fā)癥手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥,手術(shù)短期并發(fā)癥,代謝手術(shù)的短期并發(fā)癥有腹腔或胃腸道出血、腸梗阻、胃癱、手術(shù)部位感染（包括吻合口瘺、腹腔感染、切口感染等），以及深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺部感染及呼吸衰竭、心血管意外等。部分患者可表現(xiàn)為短腸綜合征，如反復(fù)餐后低血糖、嘔吐、營養(yǎng)不良。發(fā)生的原因可能與手術(shù)方式、手術(shù)腸管曠置長度、術(shù)后胃腸道功能重建不良、術(shù)后胃腸道菌群失調(diào)、吻合口潰瘍等相關(guān),手

20、術(shù)短期并發(fā)癥,隨訪內(nèi)容 —進(jìn)食情況、消化道出血、吻合口瘺、深靜脈血栓形成、肺栓塞干預(yù)措施 —術(shù)后住院期間常規(guī)生命體征監(jiān)測。代謝手術(shù)后安置腹腔引流管2~5 d，根據(jù)術(shù)中情況酌情安置胃管，監(jiān)測引流液量、性質(zhì)，傷口恢復(fù)情況。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療，避免深靜脈血栓、肺栓塞。腹部脂肪液化的患者，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)等外科處理。如發(fā)生持續(xù)的發(fā)熱、腹痛加重、嘔吐、食物反流、切口分泌物增多等情況應(yīng)立即聯(lián)系外科綜合評(píng)估患者是否需急診手術(shù)處

21、理,手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥,代謝術(shù)后胃腸道遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有吻合口潰瘍、腹瀉、進(jìn)食梗阻、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、膽管擴(kuò)張。手術(shù)對(duì)全身營養(yǎng)狀況會(huì)產(chǎn)生影響，及時(shí)進(jìn)行機(jī)體營養(yǎng)狀況監(jiān)測，對(duì)營養(yǎng)不良的處理及保障遠(yuǎn)期療效十分重要。十二指腸、空腸為微量元素、維生素?cái)z取的主要部位，術(shù)后可出現(xiàn)血鈣、鐵、鋅、維生素B12、葉酸等缺乏，導(dǎo)致低鈣血癥、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、脫發(fā)。由于術(shù)后攝食量在短期內(nèi)減少，部分患者可合并傾倒綜合征、消化功能紊亂，也有發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)

22、不良的風(fēng)險(xiǎn)。接受RYGB術(shù)的患者應(yīng)隨訪骨密度，重度骨質(zhì)疏松患者在補(bǔ)充鈣和維生素D的同時(shí)可考慮加用雙膦酸鹽治療。手術(shù)也與腎臟草酸鹽結(jié)晶及尿路結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，個(gè)別嚴(yán)重病例可短期內(nèi)進(jìn)展為尿毒癥。代謝手術(shù)對(duì)尿酸也有降低作用，但也有報(bào)道術(shù)后尿酸鹽沉積增加導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作,手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥,隨訪頻率 —每年1次隨訪指標(biāo) —血常規(guī)、肝功能、腎功能、微量元素、維生素、血鈣、尿鈣、血磷、25羥維生素D、血尿酸、24 h尿酸。必要時(shí)行血清鐵、

23、鐵蛋白、大便常規(guī)、大便潛血、胸腰椎X線片、甲狀旁腺素、雙能X線測量、泌尿系統(tǒng)超聲、骨關(guān)節(jié)X線片檢查,手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥——干預(yù)及措施,患者術(shù)后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖等傾倒綜合征表現(xiàn)，應(yīng)減慢攝食速度，避免高糖、高滲食物在短時(shí)間內(nèi)快速攝取誘發(fā)傾倒綜合征發(fā)作，必要時(shí)外科處理調(diào)整腸管留置長度，胃腸道重塑?；颊咝g(shù)后可有排便次數(shù)增多、脂肪瀉、排氣增多等消化道吸收不良反應(yīng)，應(yīng)避免高脂飲食，可適當(dāng)補(bǔ)充腸道微生態(tài)制劑。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免攝取過冷、過熱、過度辛

24、辣、酒精等刺激性食物。術(shù)后出現(xiàn)貧血需要行胃鏡、大便常規(guī)及潛血檢查，除外吻合口內(nèi)瘺、吻合口潰瘍等導(dǎo)致的失血性貧血，如診斷明確可消化科協(xié)助治療，必要時(shí)行手術(shù)治療。輕度非失血性貧血可隨訪，嚴(yán)重貧血患者需補(bǔ)充葉酸、維生素B12、鐵劑，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞。患者在充分補(bǔ)充葉酸、維生素B12和鐵劑后，若仍貧血，應(yīng)進(jìn)一步明確貧血的原因。RYGB術(shù)后應(yīng)終身補(bǔ)充含維生素A、D、B1、B12、葉酸、鈣、鐵、鋅、銅在內(nèi)的多元微量元素制劑，其他術(shù)式在隨訪過程中如有

25、證據(jù)顯示維生素或微量元素缺乏也應(yīng)予以長期補(bǔ)充。術(shù)后給予充足的蛋白質(zhì)攝入，防止低蛋白血癥。術(shù)后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良應(yīng)入院予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，必要時(shí)手術(shù)矯正?；颊咴阝}劑和維生素D充分補(bǔ)充的前提下，仍發(fā)生骨質(zhì)疏松或骨密度進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等抗骨質(zhì)疏松治療。痛風(fēng)急性期治療原則以止痛為主，但在術(shù)后早期吻合口尚未愈合完全，謹(jǐn)慎選擇非甾體抗炎藥防止消化道出血。注意維持尿酸在正常水平，減少痛風(fēng)發(fā)作,術(shù)后節(jié)育和妊娠管理,多囊卵巢

26、綜合征患者在代謝手術(shù)后高雄激素、高胰島素血癥、排卵等方面均有改善。部分肥胖合并不孕的女性在代謝手術(shù)后可以實(shí)現(xiàn)自然懷孕，并可降低先兆子癇、巨大兒和妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但可增加小于胎齡兒、死胎或新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦孕期微量元素缺乏、貧血的風(fēng)險(xiǎn)增加，常規(guī)補(bǔ)充微量元素。術(shù)后半年到1年患者體重穩(wěn)定，同時(shí)惡心、嘔吐、納差等胃腸道反應(yīng)減輕，可避免與早孕反應(yīng)癥狀疊加導(dǎo)致營養(yǎng)不良。因此建議術(shù)后至少1年后再考慮妊娠,術(shù)后節(jié)育和妊娠管理,1．隨訪頻率：

27、 每年1次2．隨訪指標(biāo)： 雄激素、胰島素、月經(jīng)周期、婦科B超、妊娠情況3．干預(yù)措施： 術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)該避孕。孕期嚴(yán)格定期產(chǎn)檢，加強(qiáng)血糖、血壓、胎兒B超等指標(biāo)監(jiān)測，常規(guī)補(bǔ)充鐵劑、鈣劑,術(shù)后精神管理,肥胖患者70%伴有心理障礙。手術(shù)可以改善心理疾病，也有報(bào)道術(shù)后生活方式及體型的改變、術(shù)后不良反應(yīng)均可加重焦慮等不良情緒，導(dǎo)致發(fā)生抑郁癥甚至自殺，故為進(jìn)一步維護(hù)良好心理狀態(tài)以及改善不良情緒，術(shù)后需長期心理干預(yù)支持

28、,術(shù)后精神管理,1．隨訪頻率： 每年1次，根據(jù)情況可酌情增加隨訪頻率。2．隨訪指標(biāo)： 使用適合患者的經(jīng)認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估糖尿病憂慮、抑郁、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知能力。3．干預(yù)措施： 術(shù)后應(yīng)關(guān)注患者的情緒，對(duì)有情緒問題的患者需行心理評(píng)估和干預(yù)。醫(yī)師還應(yīng)對(duì)手術(shù)做全面仔細(xì)的介紹，除交代手術(shù)的先進(jìn)性和安全性外，還應(yīng)告知患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，避免患者有過高的手術(shù)效果期望值，讓患者對(duì)不良反應(yīng)有大致的預(yù)判及相

29、應(yīng)的心理準(zhǔn)備。若出現(xiàn)情緒問題需請精神?？漆t(yī)師協(xié)助診療。,術(shù)后飲食管理,遵循漸進(jìn)式階段飲食原則 術(shù)后營養(yǎng)管理的原則 術(shù)后飲食禁忌,遵循漸進(jìn)式階段飲食原則,流質(zhì)飲食、低脂肪半流質(zhì)飲食、全脂肪半流質(zhì)飲食、固體食物共4個(gè)階段。如果進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐、腹脹或腹痛等不能耐受情況時(shí)，應(yīng)立即退回到上一飲食階段,遵循漸進(jìn)式階段飲食原則,1.術(shù)后24~72 h：依據(jù)腹部癥狀，引流液情況，若無吻合口瘺，可開始飲水、進(jìn)食無糖、無咖啡因、低熱量、無渣流食。每次進(jìn)

30、食20~30 ml，每0.5~1.0小時(shí)進(jìn)食1次，如無不適感可以適當(dāng)增加飲食量至每次50 ml。禁食牛奶、豆?jié){等高蛋白導(dǎo)致腹腔脹氣食物，避免進(jìn)食高糖等高滲性食物，防止傾倒綜合征。全天少量、多次進(jìn)水，并準(zhǔn)確記錄每日出入量。2.術(shù)后72 h至3周：給予低糖、低脂、無咖啡因流食，每15~30分鐘攝入30~50 ml水或無熱量飲料，每2~3小時(shí)喝60~120 ml高蛋白飲品或稠的流食，每日蛋白質(zhì)攝入量為60~80 g，可選用蛋白粉、脫脂奶粉等

31、。,遵循漸進(jìn)式階段飲食原則,3.術(shù)后3周至3個(gè)月給予低糖、低脂、無咖啡因半流質(zhì)和軟質(zhì)食物?；颊呖梢宰灾迫景肓髻|(zhì)飲食，如使用攪拌機(jī)，將食物處理成泥狀，也可用嬰兒食品代替。每2~3小時(shí)進(jìn)食一次，每次進(jìn)食量約60 ml，每天5~6次。如果進(jìn)食過量，可能會(huì)出現(xiàn)哽噎、阻塞感，可以嘗試打嗝或者小口喝一點(diǎn)溫水來溶解食物。4.術(shù)后3個(gè)月以上，當(dāng)腸胃已經(jīng)適應(yīng)半流質(zhì)飲食，而沒有任何不適感后就可以開始固體食物。固體食物分為軟食（如魚肉、雞肉、蝦肉、大部

32、分煮熟的蔬菜等）和普食。應(yīng)均衡飲食、少食多餐、循序漸進(jìn)。充分咀嚼食物，應(yīng)保證至少每口飯咀嚼5次才能咽下，減慢進(jìn)食速度，每餐進(jìn)食約半小時(shí)，以防止胃出口梗阻、嘔吐；每天增加食物種類不能超過一種。逐步添加固體食物，直至恢復(fù)正常進(jìn)食。,術(shù)后營養(yǎng)管理的原則,1.每日攝入足夠水分，建議≥2 000 ml2.每日攝入足夠蛋白量，建議為60~80 g/d，尤其應(yīng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚蝦、雞鴨、豬牛羊、蛋、奶（低脂或脫脂）等。術(shù)后早期患者進(jìn)食少，以進(jìn)食流質(zhì)

33、為主，可適當(dāng)補(bǔ)充純?nèi)榍宓鞍追?.補(bǔ)充足量的多種維生素與微量元素，推薦每日補(bǔ)充維生素D 3 000 U、鈣1 200~1 500 mg、鐵元素150~200 mg、葉酸400 μg、維生素B12 1 000 mg，以及其他微量元素。在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，全部以口服咀嚼或液體形式給予。行膽胰分流-十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)的患者術(shù)后還應(yīng)補(bǔ)充維生素A、D、E、K等脂溶性維生素,術(shù)后飲食禁忌,避免使用濃縮的甜食，包括飲料、點(diǎn)心；避免油炸和不易消化的食

34、物；避免在進(jìn)餐時(shí)首先喝湯和喝水從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入過少，進(jìn)而發(fā)生營養(yǎng)不良，可在兩餐之間或餐后45 min再攝入湯水；避免在1年內(nèi)進(jìn)食過冷冰水、過度辛辣、咖啡、茶類、酒精等刺激性食物。長期給予低脂低糖飲食，每日食物營養(yǎng)均衡，包含碳水化合物、脂肪肝、蛋白質(zhì),,術(shù)后隨訪作為代謝手術(shù)重要的組成部分，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)代謝手術(shù)的不良反應(yīng)、及時(shí)調(diào)整治療方案，建議臨床隨訪至少兩年。對(duì)于糖尿病完全緩解的患者，術(shù)后五年內(nèi)仍應(yīng)監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥，必要時(shí)