社區(qū)2型糖尿病病例管理流程

1、社區(qū)2型糖尿病病例管理,,,糖尿病的流行病學(xué)和控制現(xiàn)狀糖尿病病例管理流程糖尿病非藥物治療糖尿病的藥物治療,中國糖尿病的流行現(xiàn)狀,糖尿病在全球迅速流行,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,50,100,150,200,250,300,350,1985,2000,2025,年,發(fā)病率 (百萬),30,150,333,http://www.idf.org/home/,中國糖尿病的患病率位居世界第二,糖尿病

2、患者 (百萬),,,,,0,20,40,60,80,100,Egypt,Philippines,Japan,Bangladesh,Brazil,Pakistan,Indonesia,USA,China,India,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Wild SH et al. Diabetes Care 2004; 27: 2569–70.,,,2007-2008,全國20歲以上 糖尿病流調(diào)結(jié)

3、果:*14 provinces and municipalities *46,380 aged>=20歲*糖尿病 10.7%, IGT 15.2 %, MS 13.7%,*全國糖尿病人口至少7000萬,中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查(2002年),調(diào)查時(shí)間： 2002年8-12月調(diào)查范圍： 31個(gè)省市自治區(qū)（不含香港、澳門和臺灣）調(diào)查規(guī)模： 共243479名居民參加了此次調(diào)查抽

4、樣設(shè)計(jì)： 多階段分層整群隨機(jī)抽樣 通過樣本估計(jì)總體,2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告,糖尿病嚴(yán)重威脅中國居民的健康,摘自2006年5月中國慢性病報(bào)告,中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病的患病率,患病率(%),n＝243479,糖尿病確診時(shí)已有半數(shù)患者存在并發(fā)癥,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102。2Molitc

5、h ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S7

6、8–S79.,糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因１,糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2,心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,卒 中危險(xiǎn)性增加2-4倍3,糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5,,,,,,,,,,,,外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5,,年成本 (十億美元),,0,20,40,60,80,100,120,19871,19922,19973,$98,$9

7、2,$20,年,20024,$132,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,140,糖尿病治療的負(fù)擔(dān)日益顯現(xiàn),1Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:2708–2713. 2Javitt JC & Chiang Y-P. In Diabetes in America, 1995; 601–611. 3American Diabetes Association. Diabetes Care 199

8、8; 21:296–309. 4American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:917–932.,CODIC研究中國大城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的成本研究 （Cost of Treating Type2 Diabetes & complications in urban China）,,,,,,CODIC：2型糖尿病的病程越長，慢性并發(fā)癥也就越多,病程

9、(年),ISIS Therapy Monitor Phase VI, 2002,有≥1個(gè)并發(fā)癥的患者（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CODIC-2：中國2型糖尿病小血管并發(fā)癥的發(fā)病率,25,20,15,10,5,0,足部潰瘍,截肢,失明,光凝治療,腎功能不全,腎透析,末梢神經(jīng)病變,3.0%,0.3%,1.5%,20.2%,7.0%,0.4%,21.2%,患者（%）,Chen Xingbao, Chines

10、e Health Economics 2003. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003.,CODIC-2：中國2型糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)病率,Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003.,患者（%）,中國大城市2型糖尿病治療的醫(yī)療成本巨大,Tang L et al.

11、 China Diabetic Journal 2003; 11: 238–41.,Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 238–41.潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊 2005;25(3):174-8.,不同城市２型糖尿病的治療成本占人年均收入的比例,２型糖尿病并發(fā)癥的直接醫(yī)療成本占主導(dǎo)地位,0,50,100,直接醫(yī)療成本,,有并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本,,無并發(fā)

12、癥患者的直接醫(yī)療成本,10億元,潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊 2005;25(3):174-8.,,有并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本,,無并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本,Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 238–41.潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊 2005;25(3):174-8.,并發(fā)癥帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,2.8倍,50,45,40,35,30,25

13、,20,15,10,0,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45,無并發(fā)癥,46.7,人均直接醫(yī)療成本的均數(shù) (千元),伴小血管并發(fā)癥,伴大血管并發(fā)癥,伴大小血管并發(fā)癥,22.3,13.3,17.7,40,35,30,25,20,15,10,5,0,患者 (％),3.726,11.842,15.373,38.580,? 2.18*,? 3.13*,? 9.35*,*與無并發(fā)癥相比，成本

14、上升的倍數(shù),Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 238–41.,并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大,2002 年5 月～ 2003 年1 月期間，對我國11 個(gè)城市的2 型糖尿病及其14 種主要的大、小血管并發(fā)癥的年治療費(fèi)用調(diào)查分析顯示：,結(jié) 論,中國治療2型糖尿病及其并發(fā)癥給社會造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病并發(fā)癥的治療成本占總直接醫(yī)療支出的81.1% ，比無并發(fā)癥患者的治療費(fèi)用高出2.8

15、倍。 有并發(fā)癥的2型糖尿病患者的年直接醫(yī)療費(fèi)用是無并發(fā)癥患者的3. 71倍。若同時(shí)伴有大、小血管并發(fā)癥的2 型糖尿病患者年直接醫(yī)療費(fèi)用則是無并發(fā)癥的10.35倍。并發(fā)癥是影響2型糖尿病年治療費(fèi)用的重要因素,Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 238–41.潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊 2005;25(3):174-8.,中國糖尿病的控制現(xiàn)狀,ADA (

16、US)1HbA1C＜7%,IDF (Global)3HbA1C≤6.5%,CDA (Canada)4HbA1C≤7%,NICE (UK)5HbA1C 6.5–7.5%,AACE (US)2HbA1C≤6.5%,,,,,,,ALAD (Latin America)6HbA1C ＜ 6–7%,,Australia8HbA1C≤7%,,全球糖尿病指南: HbA1c,IDF-WPR7HbA1C≤6.5%,1. ADA. Diab

17、etes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15–S34. 2. AACE. Endocr Pract 2005; in press.3. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4. CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.5. National Institute for Clinical Exce

18、llence. 2002. Available at: http://www.nice.org.uk.6. ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1. 7. http://www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical.tt.pdf.8. NSW Health Department. 1996.,美國/中國：僅1/3患者控制達(dá)標(biāo),1Saydah SH et al. J

19、AMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 1999–2000 (US)1,中國2型糖尿病患者的血糖控制,潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊 2005;25(3):174-8.,,,,HbA1C＜6.5%,6.5%≤

20、HbA1C≤7.5%,HbA1C ＞7.5%,2003年中國地區(qū)的糖尿病現(xiàn)狀調(diào)查顯示,30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行?729名治療1年以上的糖尿病患者，其中97％為2型糖尿病患者。,CODIC：近50%的2型糖尿病患者 HbA1C控制不佳,HbA1C控制的百分比（%）,n=1111,,,,,,,,10,20,30,40,50,,,,,,,1997,1998,1999,2000,2001,2002,,60,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,陳興寶等. 中國糖尿病雜志. 2004, 12 (3): 205--208,CODIC：70%的2型糖尿病患者 FPG控制不佳,30,,,,,,,FPG控制的百分比（%）,n=1111,陳興寶等. 中國糖尿病雜志. 2004, 12 (3): 205--208,UKPDS：糖尿病病程中?-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭,,Holman RR. Diabetes Res Clin Pr

22、act 1998; 40 (Suppl): S21–S25.,,,,,,100,,,,,,,,,,,,,,,,,80,60,40,,,,,,,,,,,,,,p < 0.0001,診斷時(shí)間 (年),?-細(xì)胞功能 (%),,,,,20,0,,開始治療,–10,–9,–8,–7,–6,–5,–4,–3,–2,–1,1,2,3,4,5,6,2型糖尿病診斷時(shí):50% 的患者已經(jīng)有并發(fā)癥150% 的?細(xì)胞失去功能2現(xiàn)今的治療:2/

23、3 的患者HbA1C不達(dá)標(biāo) 3,4,2型糖尿病治療的困境,1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877–890.　 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21–S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 　4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45

24、:S23–S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:2005–2012.,2型糖尿病控制目標(biāo),《中國糖尿病防治指南》,<4.5 ≥4.5 ≥6.0,糖尿病病例管理流程,,基本流程 ——患者的發(fā)現(xiàn)和登記 ——患者的隨訪管理--管理計(jì)劃制定 --計(jì)劃的實(shí)施與

25、指導(dǎo) ——干預(yù)效果評估,,社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程,社區(qū)糖尿病病例管理初診流程圖,,評估,無論是否患有糖尿病，對第一次前來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的居民應(yīng)進(jìn)行較全面檢查，均應(yīng)建議檢查空腹血糖并進(jìn)行較全面評估。評估的主要步驟包括測量空腹血糖、血壓，評估是否存在需要轉(zhuǎn)診的危急癥狀、體征。如不需轉(zhuǎn)診，則對居民進(jìn)行分類。,評估,檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況●患者有意識改變嗎？當(dāng)出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏

26、迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診?！窕颊吆魵馐欠裼型粑叮€蘋果味）？●患者是否心慌、出汗？●是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱 ？●是否有持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分）？●是否發(fā)燒，體溫超過39°C？●是否有其他的突發(fā)異常？●是否處于妊娠或哺乳期？ 應(yīng)急處理后立即轉(zhuǎn)診,評估,測量血糖、血壓建議所有一年內(nèi)未監(jiān)測過血糖的35歲

27、以上居民接受血糖檢測；同時(shí)測量血壓。若有條件，建議所有一年內(nèi)未監(jiān)測過血糖的居民測量血糖。根據(jù)血糖和血壓結(jié)果進(jìn)行判斷,檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖●如果血糖>16.7mmol/L懷疑酮癥酸中毒，血糖<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。檢查血壓●如果收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，懷疑高血壓危象，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。,,糖尿病患者的理想血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg。

28、如果首次發(fā)現(xiàn)患者的收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg，應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院確診高血壓，同時(shí)納入高血壓病例管理。如果 2.8mmol/L<血糖< 16.7mmol/L且收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg,繼續(xù)以下步驟,評估,無危及生命情況評估步驟●詢問是否曾確診過2型糖尿病 既往無2型糖尿病——根據(jù)此次結(jié)果評估 既往患2型糖尿病——為患者建立健康檔案,建立健康檔案,居民基本信息

29、近期癥狀、體征并發(fā)癥和（或）合并癥生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態(tài)一般體格檢查：身高、體重、心率、脈搏、腰圍、足背動脈搏動，計(jì)算BMI輔助檢查：視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、腎功、、肝功、糖化血紅蛋白、心電圖,分類,既往未被確診為2型糖尿病居民 血糖值正常 血糖值高于正?！狾GTT——再次評估既往曾被確診為2型糖尿病居民 ●血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/

30、L），無其他異常 患者病情平穩(wěn)，血糖控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。 ●血糖控制不滿意（空腹血糖≥ 7.0mmol/L），無其他異常 患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)，沒有創(chuàng)傷、急性感染等情況下，出現(xiàn)血糖控制不滿意。,分類,●存在無法耐受的藥物不良反應(yīng) 無論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者 用藥情況，

31、出現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的不良反應(yīng)●有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 無論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。,處理,既往無2型糖尿病 此次血糖值正?！袢粞?.8mmol/l<空腹血糖<5.6mmol/l,建議每年監(jiān)測1次血糖,詢問居民的生活方式,進(jìn)行有針對性健康教育.對于45歲以上的建議進(jìn)入社區(qū)中老年健康管理.●若空腹血糖5.6mmol/l~ 7.0mmol/l(空腹血糖受

32、損IFG),告知居民患糖尿病的危險(xiǎn)性較高,加強(qiáng)不良生活方式的改進(jìn),3個(gè)月隨訪.詢問居民的生活方式,進(jìn)行有針對性健康教育.對于45歲以上的建議進(jìn)入社區(qū)中老年健康管理.●針對此次就診問題,如符合其他疾病管理規(guī)范,納入管理;若沒有,按常規(guī)診療方式處理.,處理,此次血糖值高于正常●去除可能引起血糖升高原因后,復(fù)查血糖或OGTT試驗(yàn),若未被確診為糖尿病,3個(gè)月復(fù)查1次血糖 .詢問居民的生活方式,進(jìn)行有針對性健康教育.對于45歲以上的建議進(jìn)入社

33、區(qū)中老年健康管理.●若已確診為糖尿病,將患者納入社區(qū)糖尿病病例管理.●針對此次就診問題,如符合其他疾病管理規(guī)范,納入管理;若沒有,按常規(guī)診療方式處理.,處理,既往被確診2型糖尿病●此次血糖控制滿意,無其他異常 ——繼續(xù)原方案治療，1月隨訪●此次血糖控制不滿意,無其他異常詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥——2周隨訪●出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)——調(diào)整藥物，2周隨訪●若有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異?！D(zhuǎn)診，并在2周

34、內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按上一級醫(yī)生治療意見進(jìn)行病例管理●若血糖控制差的原因難以解釋，則建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪,注意事項(xiàng),制訂個(gè)體化治療目標(biāo)；根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)；如果有條件，要求患者在家進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，并教給患者如何操作、結(jié)果判斷以及需要采取的緊急措施；告訴患者有規(guī)律進(jìn)行體育鍛煉的重要性；告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別時(shí)足部護(hù)理的重要性；教給患者何時(shí)應(yīng)該馬上復(fù)診；如有必要，建議患者到上

35、級醫(yī)院檢查。,,確定下次隨訪時(shí)間●若患者血糖控制在正常范圍內(nèi)，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1個(gè)月后隨訪。●若患者血糖控制不理想，或所服藥物有難以耐受的副作用，這次就診調(diào)整了用藥，2周后隨訪。,,建立健康檔案，填寫記錄表●建立居民個(gè)人健康檔案（一般情況表）●填寫糖尿病患者年檢表●糖尿病患者在每次管理過程中，社區(qū)醫(yī)生要填寫糖尿病患者隨訪表,社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖,,,社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖適用的對象是已接受病例管理的2型

36、糖尿病患者。目的：掌握血壓、血糖、行為危險(xiǎn)因素、并存相關(guān)疾病的變化。 促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療 促進(jìn)血糖、血壓的有效控制 充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān) 對患者進(jìn)行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，實(shí)現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程,評估,測量血糖、血壓●如果血糖&g

37、t;16.7mmol/L，懷疑酮癥酸中毒，血糖<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)急處理后立即轉(zhuǎn)診。 ●如果收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，懷疑高血壓危象，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診?！裉悄虿』颊叩睦硐胙獕簯?yīng)控制在<130/80mmHg。如果首次發(fā)現(xiàn)患者的收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg，應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院確診高血壓，同時(shí)納入高血壓病例管理。,,●如果 2.8mmol/L<血糖&l

38、t; 16.7mmol/L且收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg,繼續(xù)以下步驟,評估,檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況●患者有意識改變嗎？當(dāng)出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診?！窕颊吆魵馐欠裼型粑叮€蘋果味）？●患者是否心慌、出汗？●是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱 ？●是否有持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分）？●是否發(fā)燒，體溫超過39°C？●是否有其他的突發(fā)異常？●是

39、否處于妊娠或哺乳期？ 應(yīng)急處理后立即轉(zhuǎn)診,評估,記錄患者基本信息詢問近期是否有如下癥狀和體征詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態(tài)隨訪時(shí)記錄上次隨訪到目前的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果●在隨訪滿1年時(shí)進(jìn)行1次較全面體格檢查，記錄在年檢表上●輔助檢查：視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白（或24小時(shí)尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、

40、血糖、腎功、、肝功、糖化血紅蛋白、心電圖。如有必要，根據(jù)專科醫(yī)生建議進(jìn)行超聲/x線檢查。測量患者的體重、腰圍、心率,分類,●血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L），無其他異常 患者病情平穩(wěn)，血糖控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。●血糖控制不滿意（空腹血糖≥ 7.0mmol/L），無其他異常 患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的

41、并發(fā)癥出現(xiàn)，沒有創(chuàng)傷、急性感染等情況下，出現(xiàn)血糖控制不滿意。,分類,●存在無法耐受的藥物不良反應(yīng) 無論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者 用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的不良反應(yīng)●有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 無論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。,處理,既往被確診2型糖尿病●此次血糖控制滿意,無其他異常 ——繼續(xù)原方案治療，1月隨訪●此次血糖控制不滿意,無其他異

42、常詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥——2周隨訪●出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)——調(diào)整藥物，2周隨訪●若有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異?！D(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按上一級醫(yī)生治療意見進(jìn)行病例管理●若血糖控制差的原因難以解釋，則建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪,告訴與教育,告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量下次隨訪的時(shí)間。管理

43、的醫(yī)生是“我”其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活

44、方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意,注意事項(xiàng),若同時(shí)患有其他疾病，要根據(jù)其他疾病診療規(guī)范進(jìn)行管理根據(jù)患者個(gè)體情況，進(jìn)行針對性的健康教育教給患者何時(shí)應(yīng)該馬上復(fù)診；如有必要，建議患者到上級醫(yī)院檢查。建立健康檔案，填寫記錄表●每年進(jìn)行1次較全面體檢和評

45、估，填寫糖尿病患者年檢表●糖尿病患者在每次管理過程中，社區(qū)醫(yī)生要填寫糖尿病患者隨訪表,社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則,確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿

46、酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/

47、小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于初診糖尿病患

48、者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手

49、套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。,

50、轉(zhuǎn)入（由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）,上級醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)：診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,糖尿病的治療,,,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 考慮到

51、患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,,,2型糖尿病控制目標(biāo),糖尿病治療的五駕馬車Diabetes treatment –five harness carriage,糖尿病患者及其家屬的教育Education飲食控制Diet運(yùn)動鍛煉Exercise藥物治療Drug定期隨訪Trail,記憶 EDEDT,生活

52、方式,“基因給槍上膛， 是生活方式扣動了扳機(jī)” Dr.Elliot Joslin 上半個(gè)世紀(jì)的人們更多擔(dān)心是忙于生存，而不是今天我們關(guān)心的健康，更別提建立健康的習(xí)慣以阻止疾病。 1990年，Healthy People 2000報(bào)告告訴了人們“身體健康是好的生活方式的最大受益者。從那時(shí)起，越來越多的具體證據(jù)顯示健康的生活習(xí)慣能顯著地減少

53、患慢性病發(fā)生的幾率。因此，在我們討論了的所有的健康的因素中，生活方式是最可被控制并且最有影響力的因素。 Dr Diane Wilson,USA,飲食治療Diet Treatment,,生活方式的干預(yù)---飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重,,飲食治療的目標(biāo)和原則,控制體

54、重在正常范圍內(nèi), 保證青少年的生長發(fā)育單獨(dú)或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人,食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人 妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應(yīng)保證1000~1500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性,飲食治療的目標(biāo)和原

55、則,肥胖的診斷,體重指數(shù)（BMI）BMI=體重(kg)/身高2 (m2)正常男性：18.5-23.9 kg/m2正常女性：18.5-22.9 kg/m2,腰圍(WC) 腰臀比(WHR),正常男性：WHR 0.85-0.9正常女性: WHR 0.75-0.8正常男性：WC﹤85正常女性: WC﹤80,制定合理的總熱量,以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、 身高、實(shí)際體重、活動強(qiáng)度、季節(jié)、生長發(fā) 育等情況制定

56、總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要,飲食中的合理熱量,個(gè)體平衡膳食指導(dǎo)－中國居民平衡膳食寶塔,平 衡 膳 食,任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達(dá)到營養(yǎng)齊全食物品種多樣化是獲得全面營養(yǎng)的必要條件應(yīng)做到：主食粗細(xì)糧搭配；副食葷素食搭配； 勿挑食，勿偏食每日應(yīng)攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉、 蛋類和油脂類,食物的種類,谷薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、蛋

57、白質(zhì)和B族維生素菜果類：富含維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維肉蛋類：如肉、蛋、魚、禽、奶、豆腐等，主要為機(jī)體提供蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)和維生素油脂類：如油脂、堅(jiān)果類食物，能夠?yàn)闄C(jī)體提供熱能,放寬對主食的限制，減少單糖,主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物糖分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物

58、質(zhì)淀粉為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量的主要來源主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50～60%,限制脂肪攝入,脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用看得見的脂肪：各種烹調(diào)油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中以及堅(jiān)果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬以及油炸食品、漢堡包過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總

59、熱量的30%膽固醇攝入量< 300mg/d,適量增加膳食纖維攝入,膳食纖維也是多糖，由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量膳食纖維可分為可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧）、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等膳食纖維的功效：延緩血糖、血脂吸收、保持大便暢通并減少饑餓感應(yīng)增加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g,增加維生素、礦物質(zhì)的攝入,B族維生素：粗糧、干

60、豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質(zhì)：牛奶、豆制品、海產(chǎn)品鈉鹽：限制在6-8g/天，如并發(fā)高血壓應(yīng)<5g/天鉻：參與葡萄糖耐量因子的組成，菌菇類、牛肉、粗糧中較多鋅：與胰島素活性有關(guān)，常見于粗糧、豆制品、 海產(chǎn)品、紅肉中較多,多飲水，限制飲酒,不要限制飲水，適量飲水利于體內(nèi) 代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒酒中含的酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，不含其它營養(yǎng)素，并增加肝臟負(fù)擔(dān)空

61、腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)如果無法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而少量飲用酒精濃度低的啤酒、果酒避免空腹飲酒,中國食品交換份,食品交換份：將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。 食物交換份的好處易于達(dá)到膳食平衡 便于了解和控制總熱能 做到食品多樣化 利于靈活掌握,食物交換份表,進(jìn)行飲食指導(dǎo)常用工具及食物模型

62、,控油壺限鹽罐各種食物模型,限油壺,控油壺,限鹽用具,食物模具,,食物模具,,食物模具,,食物模具,,大米飯100克，熟重，113千卡,蛋糕100克，熟重，347千卡,牛肉50克，生重，63千卡,花生米50克，282千卡,漢堡包150克，熟重，384千卡,,運(yùn) 動 治 療,運(yùn)動的益處,運(yùn)動是糖尿病的基本療法之一，具有三個(gè)方面的益處：1.提高胰島素敏感性，改善血糖控制。2.加速脂肪分解，減輕體重，改善脂代謝，有利于預(yù)防糖尿病心血管

63、并發(fā)癥。3.增強(qiáng)體力及免疫力功能，并有助于改善精神狀態(tài)，消除不良情緒。 改善健康狀況, 提高生活質(zhì)量。維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長發(fā)育,,運(yùn)動治療,運(yùn)動治療的原則 適量、經(jīng)常性和個(gè)體化保持健康為目的的體力活動每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等,運(yùn)動療法的適應(yīng)人群,運(yùn)動是糖尿病患者基本的治療方法之一，適應(yīng)于輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者－最為適合

64、穩(wěn)定的1型糖尿病患者糖耐量減低者,運(yùn)動療法的禁忌癥,各種急性感染期心功能不全、嚴(yán)重心律失常，并且活動后加重嚴(yán)重糖尿病腎病糖尿病足嚴(yán)重的眼底病變新近發(fā)生的血栓血糖未得到較好控制（血糖>16.8mmol/L)酮癥或酮癥酸中毒,運(yùn)動類型-有氧運(yùn)動,定義：需消耗氧的運(yùn)動，多為大肌肉群運(yùn)動效果：增加葡萄糖利用，動員脂肪，改善心肺功能常見的運(yùn)動形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等,運(yùn)動類型-無

65、氧運(yùn)動,定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運(yùn)動效果：增加特定肌肉群的力量和容積，但攜O2不足，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛常見的運(yùn)動類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠(yuǎn)此種運(yùn)動對糖尿病的代謝異常無明顯益處,,運(yùn)動治療,運(yùn)動效果,運(yùn)動的安全性,運(yùn)動與血糖變化所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應(yīng)了解運(yùn)動對血糖的急性影響中等強(qiáng)度的運(yùn)動可在運(yùn)動中和運(yùn)動后降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性注意根據(jù)運(yùn)動前后

66、血糖的變化調(diào)整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量和在運(yùn)動前和運(yùn)動中增加碳水化合物的攝入量,高強(qiáng)度的運(yùn)動可在運(yùn)動中和運(yùn)動后的一段時(shí)間內(nèi)增高血糖的水平并有能可造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運(yùn)動前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度的運(yùn)動還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒 使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者運(yùn)動的時(shí)間應(yīng)在餐后一小時(shí)開始,運(yùn)動的安全性,,運(yùn)動的安全性,運(yùn)動與糖尿病的并發(fā)癥 有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU(xiǎn)性增高增殖性視網(wǎng)膜

67、病變的患有發(fā)生晶狀體出血的可能性增高 神經(jīng)病變的患者發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險(xiǎn)性增高,,血糖監(jiān)測,是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運(yùn)動治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測,血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng),注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測血糖1-

68、4次 1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測定血、尿酮體,,,血糖監(jiān)測時(shí)間每餐前餐后2小時(shí)睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制,血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng),,糖化血紅蛋