重視預(yù)防術(shù)后疼痛慢性化

1、術(shù)后慢性疼痛綜合征Chronic post-surgical pain,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科趙慶祥,定義,手術(shù)后切口或切口周圍疼痛持續(xù)至少2個月以上排除其他原因,流行病學(xué),總的發(fā)生率為10%-50%，其中2%-10%患者的疼痛非常劇烈；成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的一個重要臨床問題 ，但其很少被手術(shù)者列入告知的并發(fā)癥！,主要發(fā)生機(jī)制,神經(jīng)損傷——神經(jīng)病理性疼痛 外周敏化學(xué)說中樞敏化學(xué)說交感神經(jīng)系統(tǒng)變化學(xué)說,外

2、周敏化學(xué)說,Aβ和C纖維 致痛介質(zhì) 5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)、組胺 花生四烯酸環(huán)氧化酶和脂氧合酶的代謝產(chǎn)物脫髓鞘變化 導(dǎo)致異位沖動產(chǎn)生并可持續(xù)向脊髓發(fā)放,中樞敏化學(xué)說,,地上本沒有路，走的人多了，也便成了路?！斞?當(dāng)疼痛超過一年，大多數(shù)患者會出現(xiàn)抑郁、焦慮 W E Broadhead. JAMA 264 1990

3、 L S Hitchcock. Journal of Pain and Symptom Management 1994,當(dāng)重度疼痛超過24h以上就會發(fā)生神經(jīng)重塑，可使 神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化 P M Arnstein. Journal of Neuroscience Nursing 1997 T J Coderre. Pain 1993,交感神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)說,交感神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛感受系統(tǒng)耦聯(lián)

4、 交感神經(jīng)節(jié)后纖維在背根神經(jīng)節(jié) 和損傷神經(jīng)近側(cè)發(fā)芽,神經(jīng)病理性疼痛為難治性疼痛,危險因素—術(shù)前,年齡和性別： 年輕、女性心理因素： 焦慮、抑郁遺傳易感性： 􀀹 紅色頭發(fā)和皮膚白皙女性對疼痛更敏感，這和 melanocortin-1受體基因有關(guān)。􀂙,危險因素——術(shù)中,

5、手術(shù)種類： 開胸手術(shù)、乳腺切除術(shù)、截肢術(shù)、疝成形術(shù)發(fā)生率最高 剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、髖部手術(shù)等也會發(fā)生手術(shù)技術(shù)、切口部位、手術(shù)時間,危險因素——術(shù)后,神經(jīng)瘤瘢痕炎癥粘連術(shù)后急性疼痛的程度,臨床表現(xiàn),疼痛伴隨癥狀,臨床表現(xiàn)（1）-疼痛特點(diǎn),疼痛主訴與其在常規(guī)體格檢查和診斷的結(jié)果以 及異常情況的嚴(yán)重程度不成比例常常存在手術(shù)刀口已愈合、局部炎癥已消失的情況下患者仍有疼痛主訴

6、疼痛主訴的時間超過預(yù)期恢復(fù)時間,臨床表現(xiàn)-疼痛常見類型,神經(jīng)瘤性疼痛：最常見 相應(yīng)的皮區(qū)出現(xiàn)感覺遲鈍或過敏。疼痛可呈持續(xù)性或短暫 性，具有類似電擊樣的劇烈放射痛傳入神經(jīng)阻滯性疼痛 常在術(shù)后數(shù)周出現(xiàn)，呈慢性燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加劇。開始 出現(xiàn)皮膚麻木，隨后周圍皮膚出現(xiàn)感覺遲鈍，最后，相應(yīng)皮 區(qū)出現(xiàn)感覺

7、過敏。觸摸不會引起劇痛投射痛 疼痛可由輕觸神經(jīng)走行區(qū)的皮膚引發(fā)，常呈持續(xù)性痛覺過敏。 無陣發(fā)性發(fā)作牽涉痛 病損發(fā)生在離受損神經(jīng)有一定距離的區(qū)域，表現(xiàn)為無陣發(fā)性 發(fā)作的持續(xù)性痛覺過敏,臨床表現(xiàn)（2）-伴隨癥狀,情緒反應(yīng)：焦慮、抑郁、自殺傾向內(nèi)臟反應(yīng)：惡心、嘔吐運(yùn)動功能：障礙,臨床表現(xiàn)（3）-體征,痛覺過敏：手術(shù)部位或手術(shù)部位損傷神經(jīng)

8、支配范圍的痛覺過敏、痛覺超敏或感覺減退扳機(jī)點(diǎn)肌肉：發(fā)僵、痙攣或攣縮植物神經(jīng)功能障礙：相應(yīng)部位營養(yǎng)障礙表現(xiàn)患肢腫脹消瘦,輔助檢查,（1）診斷：行X線、CT、骨掃描等檢查排除器質(zhì)性病變；除腰椎手術(shù)后疼痛綜合征外，大部分無特殊針對性的輔助檢查。（2）是否存在：疼痛區(qū)域神經(jīng)電生理檢查、定量感覺檢查。（3）程度：神經(jīng)病理性疼痛評估量表。,診斷依據(jù)：,手術(shù)后切口或切口周圍疼痛持續(xù)至少2個月以上排除其他原因,鑒別診斷：,（1

9、）疾病的鑒別：排除器質(zhì)性疾病：特別是腫瘤的復(fù)發(fā)腰椎手術(shù)失敗綜合征,神經(jīng)病理性疼痛于炎性疼痛的區(qū)別,（2）疼痛性質(zhì)的鑒別：,治療方法,理療、心理治療藥物治療神經(jīng)阻滯治療手術(shù)治療？,多種方法聯(lián)合治療以鎮(zhèn)痛及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)為主, 不主張神 經(jīng)破壞,治療原則,藥物治療,止痛藥：三階梯原則抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林等三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林等,止痛藥 + 抗驚厥藥 + 三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)合使用,微創(chuàng)介入治療,亞甲藍(lán)等藥物阻

10、滯射頻毀損 電刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)控作用 􀀹 調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達(dá)到治療疼痛的目的而不損傷神經(jīng)組織 頻率：2 Hz、溫度：42℃、時間：60秒* 2次脊髓電刺激,重在預(yù)防,增加鎮(zhèn)痛滿意度減少焦慮降低疼痛程度病人、護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生,（1）術(shù)前宣教：,（2）術(shù)前預(yù)防性用藥：,（3）術(shù)中及術(shù)后良好鎮(zhèn)痛：,（4）改進(jìn)手術(shù)方式：,腔鏡技術(shù)小切口技術(shù)機(jī)體排斥更少的低分子材料,