輸血治療方案制定

1、臨床合理用血,麗水市人民醫(yī)院輸血科 李彩霞,題 要,2597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析,,,,,,2597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析,某省40家三級醫(yī)院調(diào)查,,,,,麗水地區(qū)臨床輸血主要存在的問題,書寫的規(guī)范性輸注指征偏寬（特別是血漿）輸血過量緊急搶救的輸血、疑難配血的輸血輸血管理輸血技術(shù)其它,等級醫(yī)院復(fù)評標準,,,,,,,,,,等級醫(yī)院復(fù)評標準,,,,,,,,,,,,,,,,,,,等級醫(yī)院

2、復(fù)評標準,題 要,輸血治療方案制定要素,輸還是不輸自體輸還是異體血輸什么品種輸多少量有沒有達到預(yù)期效果,臨床輸血技術(shù)規(guī)范 2000年6月1日衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]第184號 自2000年10月1日起施行,從輸血目的看合理輸血,提高血液的攜氧能力,糾正止凝血功能,,,除了這2個目的以外的輸血，基本為不合理輸血,輸血的目的,指南不是教條決定輸血的最重要因素是病人狀況而不是實驗室檢查結(jié)果考慮兩個原則：1

3、、不可替代原則 　　　　　　2、利大于弊原則,可供選擇的紅細胞制品懸浮紅細胞 移去上層血漿加入添加劑（35天）少白細胞紅細胞 濾除白細胞（過濾法24小時）洗滌紅細胞 生理鹽水洗滌3-4次（24小時）冰凍紅細胞 20%甘油 -120℃、 40%甘油-65℃以下 （24小時）輻照紅細胞 25-30Gy r-射線照射（72小時）全

4、血 血液采入含有抗凝劑的保存液中 不作任何加工（35天） 。,,紅細胞的申請,紅細胞輸注的適應(yīng)證指征,內(nèi)科輸血指南用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注． 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用?！?．

5、血紅蛋白＞100g/L,可以不輸?！?． 血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸?！?． 血紅蛋白在70~100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺 代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。 心肺代償功能不良:如冠心病、急性肺炎、依賴呼吸機維持呼吸；代謝率增高：嚴重感染、高熱；嚴重缺氧：腦猝中、昏迷休克；耐受力差：70歲以上的老年人；小兒;,指南不是教條決定輸血的最重要因素是病人狀況而

6、不是實驗室檢查結(jié)果,病理生理學(xué)基礎(chǔ)是血液攜氧能力下降。貧血的臨床表現(xiàn)取決于：⑴年齡⑵貧血的程度⑶貧血的速度⑷機體對缺氧的代償能力和適應(yīng)能力⑸患者的體力活動程度⑹有無心腦血管的基礎(chǔ)疾病,貧血臨床表現(xiàn)影響因素,癥狀的影響因素（1）一般Hb小于80—90g/L時才出現(xiàn)癥狀。（2）急性失血20%時 --- 直立性低血壓 急性失血50%以上時--- 休克。（3）慢性失血，病人有耐受力，Hb30--40g/L時也能

7、生活自理。,貧血臨床表現(xiàn)影響因素,輸血指征尚有爭議,過去認為Hb 100g/L，Hct 30% (10/30規(guī)則)。 現(xiàn)在認為Hb 100 g/L不盡合理： 1.關(guān)鍵是維持足夠血容量； 2.人的攜O2能力是O2量的四倍。拒絕輸者Hb<70g/L的死亡率為0.5~1.5%， Hb<50g/L的死亡率達40%。,,害>利,

8、利>害,血紅蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140,,,在此范圍病人因素決定輸血閾值,短期內(nèi)能恢復(fù),氧運輸受其它因素損害,,,為什么不輸?,為什么輸?,紅細胞輸血指南,J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28,慢性貧血的紅細胞輸注,Hb<60g/L，

9、且短期內(nèi)無法去除病因者可以考慮輸注 Hb<60-80g/L，可通過減少活動量盡量避免輸血； Hb80-100g/L，避免輸血 兒童生長發(fā)育期宜將Hb提高到不影響正常生長發(fā)育為準Hb<100-130g/L ； 根據(jù)病人對Hb降低發(fā)生代償反應(yīng)的能力來決定,個性化輸血,貧血原因不同，輸血指征和方法不同。如：紅細胞生成障礙性貧血：IDA、MA等，輸血指征為：休息時有明顯貧血癥狀，Hb＜40g/L或Hb＜60g/L伴有下

10、述情況之一：冠心病、高血壓心臟病、貧血性心臟病伴心功能不全、待產(chǎn)孕婦和因外科情況需要手術(shù)者。1次輸注2U紅細胞。每2周1次。G-6-PD：貧血癥狀嚴重者， Hb＜40g/L，或住院后仍有顯著血紅蛋白尿者。 1次輸注2U紅細胞。少數(shù)可考慮第2次輸血。,紅細胞生成的模型（The Koury and Bondurant model of erythropoiesis）,Koury et al. Transfusion 1990; 30:

11、 673–674.Cazzola et al. Blood 1997; 89: 4248–4267.,手術(shù)失血的紅細胞輸注,外傷、宮外孕等急性失血，Hb＜70g/L要輸中度以上貧血患者,術(shù)前24hr糾正貧血并維持Hb70-80g/L胸外、神外等大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb≯100g/L主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯、心肺代償功能不良、高齡患者的手術(shù)，維持Hb70-100g/L,紅細胞輸注劑

12、量,劑量核算： Wt × V × (期望Hb值－輸注前Hb 值)輸注RCC單位數(shù)= 每單位紅細胞Hb總量注：Wt 患者體重(Kg) V 每公斤體重的血容量， 成人0.08L/Kg.BW，嬰幼兒0.09L/Kg .BW 每單位紅細胞Hb總量按24g計(200ml全血制備)兒童劑量：（目標Hb%-實際Hb%）×體重Kg

13、×3 如12%-8% x5Kg ×3 =60ml,,紅細胞輸注劑量舉例,男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細胞前Hb為60g/L。 期望達到的Hb值為100g/L 60×0.08×(100-60) 　輸注RCC單位數(shù)=

14、 = 8 (單位) 24(每單位紅細胞Hb總量) 　該患者應(yīng)輸200ml全血制備的RCC制品 8 個單位。 外科用血： 申請紅細胞量（U） =（出血量—600ml）/200,,如果患者不存在明顯活動性出血或免疫性溶血，輸血后15min血紅蛋白即可升到較穩(wěn)定水平，并且24h后測得同15min檢測結(jié)果一致。如果效果不佳，查明原因。,紅細胞輸注效果的評估,紅細胞輸注效果的評估,輸注紅

15、細胞后24小時該查患者Hb值，計算血紅蛋白恢復(fù)值　60×0.08×(90-60 ）　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 Wt x V x (輸血后Hb值－輸血前Hb值)血紅蛋白恢復(fù)率＝　　　　　　　　　　 　　　 × 100％ = ７５％ 　　　　　　　　　　　　

16、 輸入Hb總量（24 × 8）療效評估血紅蛋白恢復(fù)率>80% 顯效血紅蛋白恢復(fù)率>50-79% 有效血紅蛋白恢復(fù)率20－49％ 效果不佳血紅蛋白恢復(fù)率<20％ 無效簡易估算：成人60kg體重輸２個單位（400 ml），Hb可增高10 g/L；　　　　　　嬰兒每kg體重輸紅細胞10ml，可使Hb升高30g/L；　　　　　　洗

17、滌紅劑量：成年病人輸3個單位洗滌紅可提高Hb10g/L,,,紅細胞無效輸注的判斷標準,患者輸注紅細胞后，Hb升高達不到預(yù)期值;Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低。 查:有無持續(xù)失血、有無隱形失血注意延遲性溶血反應(yīng)Hb升高,缺氧癥狀未能改善-微循環(huán)因素;,,將全血或添加劑紅細胞用生理鹽水洗滌3～6次，最后加少量生理鹽水即制成該制品通過洗滌已去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細胞 理論上輸3個單位該制品

18、可提升Hb10g／L,洗滌紅細胞特點及適應(yīng)證,適應(yīng)證：1、輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)（血漿蛋白過敏），如蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫、過敏性休克等2、自身免疫性溶血性貧血者3、高鉀血癥及肝腎功能障礙者4、由于反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的患者5、新生兒溶血病患兒未達到換血指征的成分輸血6、非同型血的配合性輸注,洗滌紅細胞特點及適應(yīng)證,血漿輸注指征,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺

19、乏的患者?！　?． PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。　　2． 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。　　3． 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙?！　?． 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。內(nèi)科輸血指南 新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并

20、伴有出血表現(xiàn)時輸注。 普通冰凍血漿：主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。,,,1、單純凝血因子缺乏的補充2、因大量輸血而出血者3、肝衰竭伴出血者4、口服香豆素類藥物過量引起出血者5、抗凝血酶III的缺乏6、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）7、治療性血漿置換術(shù)8、大面積創(chuàng)傷、燒傷,血漿的輸注適應(yīng)證,一般凝血因子缺乏首次劑量10~15ml/kg，以后半量大多數(shù)凝血因子被提高到正常水平的25%就能有效止血。大出血初次輸注劑量30~6

21、0ml/kg平均劑量5~15ml/kg,血漿的輸注劑量,1、臨床表現(xiàn)：出血的改善2、凝血功能指標改善,血漿輸注的效果評價,補充血容量?調(diào)節(jié)免疫功能,提高機體抵抗力?(中性粒細胞小于0.5*109/L伴有嚴重感染抗生素無效時可考慮)維持膠體滲透壓?,血漿的輸注幾個誤區(qū),新鮮冰凍血漿（FFP） 含有全部凝血因子。血漿蛋白為6~8g/%;纖維蛋白原0.2~0.4g%;其他凝血因子0.7~1單位/ml規(guī)格：自采血后6-8小時內(nèi)（ACD

22、抗凝劑：6小時內(nèi)；CPD抗凝劑：8小時內(nèi)）速凍成塊規(guī)格：200ml,100ml,50ml,25ml -20℃以下一年(三聯(lián)) 作用：擴充血容量，補充凝血因子。適用：① 補充凝血因子；② 大面積創(chuàng)傷、燒傷。 要求與受血者ABO血型相同或相容37℃擺動水浴融化普通冰凍血漿（FP） FFP保存一年后即為普通冰凍血漿規(guī)格：200ml,100ml,50ml,25ml -20℃以下四年 作用：補充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。作用：①主要用于補充穩(wěn)定

23、的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失 要求與受血者ABO血型相同,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：手術(shù)及創(chuàng)傷時,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4：內(nèi)科患者輸注原則,血小板的輸注指征,臨床血液成分合理有效應(yīng)用　　　　　　血小板輸注劑量,輸注血小板數(shù)＝ (期望達到血小板數(shù)－輸注前血小板數(shù))×體表面積×2.5 例：輸血小板數(shù)=(60-10) &#

24、215;1.7×2.5=212.5×109=2.1×1011　體重(Kg)＋身高(cm)－160注：體表面積(M2)=1＋　　　　　　　　　　　　 100 　　 經(jīng)驗估算: 50Kg.BW =1.6M2 60Kg.BW= 1.7M22.5為每 M2體表面積含血量（L）血小板計數(shù)單位：血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011,,,

25、單采血小板每袋＞2.5×1011/L 在脾功能正常的患者，輸注1個治療單位血小板升高的血小板值為30—50×109/L。 脾功能亢進患者血小板升高值約為脾功能正常患者的1/3。 血小板存活期平均為5天，應(yīng)2-3天輸注1次，直至出血停止。,血小板的申請,1、治療性血小板輸注的療效判斷：臨床表現(xiàn)2、預(yù)防性血小板輸注的療效判斷：1小時和24小時PLT計數(shù)，計算PPR或CCI 1小時

26、CCI可以了解輸入血小板量是否足夠 24小時CCI可以了解血小板壽命，確定輸注頻率,血小板療效判斷,血小板輸注療效評估,血小板校正增高指數(shù)（CCI） （60-10) 1.7CCI=(輸注后Plt －輸注前Plt)(109/L）×體表面積（㎡） 輸入血小板數(shù)2.5(×1011/L）

27、 =血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011輸注后Plt 為輸注后1小時測量值， CCI大于10表示輸注有效輸注療效主要看止血效果,臨床出血癥狀好轉(zhuǎn) ，不能單純以血小板計數(shù)評判療效,,題 要,,,,,,,,人體容量指標的耐受限度,在手術(shù)造成失血時，血液中的不同成分存在程度不一的代償能力。因而，幾個與容量治療相關(guān)的指標對于低血容量也存在程度不一的耐受下限。 1、 血容量耐受下限為100%。換句話講，低血

28、容量時，必須保持血容量的正常。這就是低容量和休克治療時的基本原則中提到的“首要目標就是保持正常血容量”的理論根據(jù)。,2、紅細胞壓積耐受下限為80%。失血達20%（大約1000ml），方需要提高HCT。方法就應(yīng)該是給予紅細胞制劑。失血量不到20%給予紅細胞制劑，或者給予全血都是不正確的。前者過早的給予，既不能有效提高氧供，還增加了輸入血液制品帶來的危險。3、如果繼續(xù)失血達到80%，大致約4000ml時，已是凝血因子耐受下限。這時，必須給

29、予FFP糾正出血傾向。過早給予FFP是不恰當?shù)摹?、血小板的補充應(yīng)放在最后，其耐受性最強。,人體容量指標的耐受限度,,生理鹽水膠體液 懸紅 FFP 血小板100% 80% 20%

30、 （血容量）,,,,,,AABB急性失血輸血指南,,,,急性失血的紅細胞輸注指征及劑量,輸血加溫器,加溫控制在35~38℃,緊急搶救配合性輸血,配合性輸注依據(jù),《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十條 對于RHD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第十五條 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者血型（正反定型），并常規(guī)檢查患者RHD血型（急診搶救患者緊急輸血時RHD檢查可除外