縱膈解剖和常見病

1、縱隔解剖和常見病變影像診斷,福建醫(yī)科大學2007級醫(yī)學影像 黃楠,縱隔定義,位于胸廓中央，前壁：胸骨后壁：脊柱兩側：縱隔胸膜圍繞 主要結構：心臟大血管、氣管、支氣管、食管、淋巴組織、神經(jīng)、脂肪及胸腺等。,縱隔分區(qū),縱向分為 前、中、后；橫向分為 上、中、下。,注意：食管屬于后縱隔!,氣管和心血管前緣 食管前壁 胸骨角和第四胸椎椎體下緣連線

2、 肺門下緣水平線,正常胸部CT（縱隔窗）,縱隔間隙,胸骨后間隙血管前間隙氣管前間隙（淋巴結腫大的好發(fā)部位。在下界平面，有時可見升主動脈后方的心包上隱窩，不要誤為腫大的淋巴結）隆突下間隙隔腳后間隙,正常胸腺,上縱隔血管前間隙內(nèi)主動脈弓與主肺動脈的層面左右兩葉形狀似箭頭，尖端指向胸骨邊緣光滑或波浪狀,縱隔異常CT表現(xiàn),一、形態(tài)的改變 → 縱隔增寬 心臟大血管的異常擴張 縱隔內(nèi)占位二

3、、密度的改變 1、脂肪密度病變 2、實性病變 3、囊性病變 4、血管性病變?nèi)?、增強的改變四、位置的改?→ 縱隔移位,縱隔病變 指起源于縱隔和（或）累及縱隔內(nèi)結構的病變。包括腫瘤性病變和非腫瘤性病變?？v隔腫瘤 原發(fā)性縱隔腫瘤 最常見為 神經(jīng)源性 縱隔腫瘤 最常見為 轉移性 原發(fā)性前縱隔腫瘤 最常見為 胸腺瘤,大部分縱隔腫瘤的好發(fā)部位常

4、有一定的規(guī)律性?？砂窗l(fā)生部位來推測其性質(zhì)。 前縱隔：胸骨后甲狀腺腫，胸腺瘤，畸胎瘤 中縱隔：淋巴瘤，支氣管囊腫，心包囊腫 后縱隔：神經(jīng)源性 臨床表現(xiàn)：主要癥狀為胸骨后不適及隱痛，以壓迫癥狀為主。神經(jīng)受壓多提示惡性病變，預后不良。,縱隔腫瘤性病變,一、胸內(nèi)甲狀腺腫,增大的甲狀腺全部或部分位于胸腔內(nèi)稱為胸內(nèi)甲狀腺腫。 胸骨后甲狀腺腫：為頸部甲狀腺向下伸展，

5、 完全或部分進入縱隔形成。 迷走甲狀腺腫： 與頸部甲狀腺腫無聯(lián)系， 少見。,,X線 位置較高，上縱隔增寬，軟組織影向兩側或一側突出，與頸部相連，隨吞咽上下移動，氣管受壓變形、移位。正位片見上縱隔密度增寬，側位片顯示胸骨后方透亮度減低。,,CT：腫瘤位于氣管前方和側方，與頸部甲狀腺相連，密度稍高，多可見囊邊、出血、鈣化，增強掃描明顯強化。,胸內(nèi)甲狀腺腫2 平掃,二

6、、胸腺瘤,起源于未退化的胸腺組織，是前縱隔最常見的腫瘤，中年人多見。分為非侵襲性與侵襲性。非侵襲性 包膜完整。侵襲性 包膜不完整，向鄰近結構侵 犯，如侵及胸膜可引起胸水， 侵及心包可致心包積液。,除縱隔腫瘤一般表現(xiàn)外，典型表現(xiàn)是：與重癥肌無力有明顯關系！,X線：正位片見縱隔增寬，側位可見前縱隔內(nèi)腫塊影。,CT：多于前縱隔中部，類圓形。小時位中線一側，大時可位于中線兩側，可有分葉

7、，可有囊變。增強掃描呈近似均勻性強化。,前縱隔大血管前方見類圓形軟組織密度腫塊灶，邊界較清楚，增強掃描CT值65Hu，為良性胸腺瘤（Thymoma),前縱隔大血管胖軟組織腫塊影，呈浸潤性生長，邊緣不規(guī)則，侵及胸膜引起胸水。,侵襲性胸腺瘤 呈浸潤性生長，邊緣不規(guī)則，侵及胸膜可見胸膜結節(jié)及胸水，侵犯心包出現(xiàn)心包積液。腫塊邊界極不規(guī)則，常見包繞血管生長，與血管間界限不清腫瘤內(nèi)部密度不均勻，常見不規(guī)則形低密度壞死區(qū)，

8、增強掃描腫瘤強化較明顯。,胸腺瘤1,胸腺瘤可有鈣化（7%～12%），弧線形或周邊鈣化提示良性。,前上縱隔軟組織腫塊影，腫塊與升主動脈界限不清，其內(nèi)可見環(huán)形鈣化灶,,前中縱隔胸骨后大血管前見不規(guī)則團塊密度影，境界欠清，密度欠均勻，CT值38-58HU，病灶內(nèi)尚可見多發(fā)斑片鈣化影，大部分位于病灶周邊。,,胸腺增生，與小胸腺瘤難以鑒別,鑒別要點：胸腺增生雖然胸腺增大，但其正常形態(tài)任然存在，且密度較高。,三、畸胎類腫瘤 多位于前中縱隔,囊性

9、成熟型:主要含外胚層衍生物伴少量中胚層衍生物， （皮樣囊腫） 多為良性。上皮及脂肪、汗腺、毛發(fā)、毛囊 肌肉組織，也可有鈣化、牙齒及骨骼。 成熟型 實體性成熟型:含內(nèi)、中、外三胚層衍生物，可分良、惡 性。在人體各部出現(xiàn)的組織幾乎都可以出 現(xiàn)。 未成熟

10、型:是由未成熟的胚胎性組織構成，呈浸潤性生長，常累及 鄰近組織，亦可轉移至氣管、支氣管旁淋巴結、肝、肺、 骨等。,,,X線：大多位于前縱隔，特別是位于心臟與主動脈交界處，多呈類圓形，可有淺分葉；因所含內(nèi)容物不同，密度或不均勻。鈣化多見，有時尚可見到畸形的骨骼或牙齒（為畸胎瘤特征性征象）。繼發(fā)感染后周圍粘連而成鋸齒狀或形成毛刺。,CT：良性者多于前縱隔中部，邊緣光滑厚壁囊性腫塊，囊性部分CT值近似水

11、或偏高；30－60％有鈣化；50－60％內(nèi)含脂肪（CT值多為-25~-50HU）；也可有骨或牙結構。,右前上縱隔見一大小約4.0cm×5.4cm混雜密度灶，內(nèi)可見水樣及脂肪密度影，增強后呈房隔輕度強化，周圍脂肪間隙尚清晰。 （囊性畸胎瘤）,成熟畸胎瘤,CT：惡性畸胎瘤體積常較大，多為分葉狀實性腫塊，邊緣不規(guī)則，很少含脂肪及鈣化，中心可環(huán)死，腫塊與鄰近結構間脂肪間隙消失，并可侵及鄰近臟器。增強掃描不均勻強化，瘤灶一過性顯著強化常

12、提示惡性。,CT平掃示一片狀腫塊，內(nèi)見軟組織密度及脂肪低密度影。腫塊邊界不清，并侵犯周圍肺組織，未見鈣化。,四、淋巴瘤,淋巴瘤起源于淋巴結或結外淋巴組織，是全身性惡性腫瘤。縱隔淋巴瘤應視為全身性疾病的局部表現(xiàn)，多與頸部或全身淋巴結腫大同時存在，亦可首先發(fā)生于縱隔。　　 病理上淋巴瘤分霍奇金?。℉D）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。臨床上HD多見，以侵犯淋巴結為主，結外少見，常從頸部淋巴結開始，向鄰近淋巴結擴散；而NH

13、L多呈跳躍式，就診時病變常已廣泛，結外器官多已受累。 多見于青少年，臨床表現(xiàn)：早期常無癥狀，僅觸及淋巴結增大。中晚期常出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、消瘦等全身癥狀氣管、食管或上腔靜脈受壓則出現(xiàn)相應癥狀。,X線：正位胸片主要表現(xiàn)為雙側縱隔影增寬，以上縱隔為主，非對稱性，邊緣清楚，呈波浪狀；生長迅速，很快融合成團為其特征。,胸部正位（A）示兩上、中縱隔增寬，邊緣呈分葉狀；胸部側位（B）示縱隔內(nèi)腫塊位于氣管及主支氣管周圍，氣管及主支

14、氣管受壓,惡性淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）,CT：位于中上縱隔可融合成塊，也可以分散存在，中心可發(fā)生壞死。放療后可出現(xiàn)鈣化。增強掃描可見輕度強化，可侵犯胸膜、心包及肺組織，表現(xiàn)胸水、胸膜結節(jié)、心包積液、肺內(nèi)浸潤病灶?？v隔內(nèi)結構可受壓移位。腋窩可見結節(jié)影。,淋巴瘤1,胸部平片（A）示上縱隔影增寬，右側胸腔有中等量積液（↑），CT增強縱隔窗（B）前上縱隔見一巨大占位性病變，呈分葉狀，增強血管影被腫塊包裹（↑），氣管受壓變形，周圍脂肪間隙消失。,

15、鑒別診斷,①結節(jié)?。喊Y狀輕微，可自愈。淋巴結腫大具有對稱性且以肺門為主②淋巴結核：淋巴結腫大多為一側性，增強檢查呈環(huán)形強化。肺內(nèi)多有結核病變，有結核中毒癥狀。③轉移性淋巴結腫大：多有原發(fā)病灶、腫大淋巴結亦多為一側性，同時引流情況與原發(fā)病灶對應，多見于老年,結節(jié)病,淋巴結結核,囊性胰腺癌轉移,,,,,五、神經(jīng)源性腫瘤,最常見的原發(fā)性縱隔腫瘤，其中95％位于后縱隔，多為良性。交感神經(jīng)源：節(jié)細胞神經(jīng)瘤，節(jié)神經(jīng)母細胞瘤、交感神經(jīng)母

16、 細胞。周圍神經(jīng)源：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤（多見于成人），惡性 神經(jīng)鞘瘤。 臨床上多無明顯癥狀及體征，常偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大時可以出現(xiàn)壓迫癥狀。此外，副神經(jīng)節(jié)瘤可以分泌腎上腺素，臨床可出現(xiàn)高血壓及血壓波動。,X線： 腫瘤多位于脊柱旁呈類圓形或啞鈴狀。后者一端位于椎管內(nèi)，另一端通過椎間孔生長于脊柱旁，椎間孔擴大，鄰近骨質(zhì)有吸收或破壞。,CT：多位于脊柱旁溝，呈類圓形，內(nèi)密度大

17、致均勻，良性者邊緣光滑銳利，壓迫骨質(zhì)致骨質(zhì)吸收呈弧形壓跡。,胸椎左側旁主動脈后方見一團塊狀腫塊影，其內(nèi)密度欠均勻，內(nèi)見低密度壞死區(qū)，CT值約為8HU-37HU，部分椎體左側附件吸收。,神經(jīng)鞘瘤,CT：惡性者浸潤性生長，邊界不清，內(nèi)部密度不均，病變侵及椎管內(nèi)外時，可見“啞鈴狀”形態(tài)。,神經(jīng)鞘瘤。平掃示右后縱隔及椎管內(nèi)腫塊，同側椎間孔擴大，椎板骨質(zhì)破壞（↑）,神經(jīng)節(jié)細胞瘤,CT平掃（A）示后縱隔較低密度腫塊；增強掃描（B）示腫塊邊緣強化，中

18、心大部壞死，縱隔大血管及氣管、支氣管被向前推壓,六、縱隔囊腫,平掃CT值±10Hu（少數(shù)20-30Hu），密度均勻，增強無強化呈圓形或類圓形，輪廓清楚較高密度的線狀邊緣可隨呼吸、體位變形1、支氣管囊腫 與氣道關系密切，可推壓之，貼近氣管一側 多較平直。2、心包囊腫 與心包相連，80%位于心隔腳。3、淋巴管囊腫 上縱隔氣管周圍，可與頸部囊腫

19、相連，水樣 密度。4、非特異性囊腫 少見。,支氣管囊腫,心包囊腫,淋巴管瘤（囊狀水瘤）,七、縱隔非腫瘤性疾病,（一）縱隔炎 縱隔腫脹，脂肪密度增高，氣泡。原因：炎癥來自于頸部、食管、術后。（二）縱隔血腫 腫脹相對局限，出血密度。原因：外傷、血管破裂。（三）縱隔氣腫 大量含氣原因：氣胸，食管。,縱隔蜂窩織炎,術后縱隔膿腫