腎腫瘤護理查房

1、保留腎單位腎腫瘤切除術術后護理查房,泌尿外科,住院病床44張，門診診室1間，體外碎石室1間，結石成分分析室1間。 正在裝修的膀胱鏡檢室準備投入使用。人員結構：醫(yī)生人數(shù)7人，其中 副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師 2人。護理人員14人 ，其中副主任護師1人，護師5人，護士8人。擁有先進、齊全的?？圃O備,科室簡介,體外震波碎石機,輸尿管鏡及彈道碎石系統(tǒng),腹腔鏡,醫(yī)用鈥激光治療機,結石紅外光譜自動分析系統(tǒng),尿流率檢測儀,尿流率

2、測定——檢查排尿功能是否正常的輔助檢查方法。,開放性與經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術比較,劣勢,優(yōu)勢,術中失血量多 住院時間長胃腸功能恢復慢 術后恢復慢增加術后器官粘連,手術時間短術中視野大，顯露好費用較低,我國至少在目前情況下開放性保留腎單位腎腫瘤切除術不可能完全被替代，況且在任何的情況下，腔內手術的開展都必須以開放性手術作為后盾。,保留腎單位腎腫瘤切除術的適應癥,絕對適應癥：早期腎細胞癌（直徑＜4cm）腎血管平滑肌脂肪

3、瘤（俗稱腎錯構瘤）孤立腎癌、雙側腎癌、對側腎功能不全或無功能腎。 相對適應癥：腫瘤伴其他腎脹疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、其他粥樣硬化性血管疾?。┮约坝羞z傳癥狀的多病灶腎癌。,,,查房目標,運用護理程序，解決病人現(xiàn)存和潛在的護理問題。 發(fā)現(xiàn)護理工作質量不足及時予以糾正。 掌握保留腎單位腎腫瘤切除術的護理觀察及護理措施。 歡迎各位護長、同仁給予點評指導。,,,,,主要內容,1、疾病相關知識介紹2、患者的基本

4、資料3、主要護理診斷/問題4、護理措施及效果評價5、健康指導,,,疾病相關知識介紹,腎癌，又稱為腎細胞癌、腎腺癌，起源于腎小管上皮細胞，可發(fā)生于腎實質的任何部位，但以上、下極多見。腎細胞癌約占腎臟惡性腫瘤的80%-90%, 是成人最常見的腎臟腫瘤。 Ⅰ期：病變限于腎實質內。Ⅱ期：病變侵潤腎周圍組織，但局限于腎筋膜囊內。Ⅲ期：腎靜脈有血栓或有區(qū)域淋巴結轉移。Ⅳ期：累及臨近器官或有遠處轉移。男女比例約為2:1。,,,,發(fā)病

5、因素,（一） 吸煙 、肥胖和高血壓、放射、遺傳等。（二） 職業(yè)：有報道接觸金屬的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。（三）食品和藥物：調查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪、咖啡，低攝入水果、蔬菜是引起腎癌的危險因素。解熱鎮(zhèn)痛藥物、激素等。（四）其他疾病：有報告長期進行維持性血液透析的患者及糖尿病患者更容易發(fā)生腎癌。,腎癌的病理,病理類型:有透明細胞癌(最常見)、顆粒細胞 癌、

6、乳頭狀腺癌、肉瘤樣癌和未分化癌等。 腎癌的轉移途徑:直接浸潤、淋巴途徑和血行轉移 三種途徑。 轉移部位:肺和骨髂是常見的轉移部位。,,,,臨床表現(xiàn),1.血尿：無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，可能因血塊通過輸尿管引起腎絞痛，血尿的程度與腎癌體積大小無關。2.腰痛：多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側腰部持久性疼痛。3.腹部包塊：約占

7、20﹪ 4.發(fā)熱、貧血：一般為低熱，50﹪病人出現(xiàn)貧血；還會出現(xiàn)高血壓、乏力、體重減輕、食欲不振、咳嗽和咳血等稱副瘤綜合癥。,輔助檢查,⑴B超檢查：超聲檢查是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，腎臟內超過0.5cm腫塊即可比較清楚的顯示，能夠準確的分別腫瘤和囊腫。· ⑵ CT掃描：優(yōu)于超聲波檢查。CT對腎癌的診斷有重要作用，可以明確腫瘤的部位、腎門情況、腎周組織與腫瘤的關系，可準確的測定腫瘤密度、有助于腫瘤的分期

8、和手術方法的確定。⑶ 靜脈尿路造影：能顯示腎盂、腎盞受壓的情況，并能了解雙側腎功能情況。⑷ 腎動脈造影：適用比較大的腎癌，可顯示腫瘤的新生血管。選擇性腎動脈造影時亦可隨之進行腎動脈栓塞術，可降低手術難度及減少術中出血。腎癌不能手術切除而有嚴重出血者可行腎動脈栓塞術作為姑息性治療。⑸MRI檢查：腹部MRI 對腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查發(fā)現(xiàn)有下腔靜脈血栓患者,治療原則,最主要的治療是手術治療 1、根治性腎切除術

9、 2、保留腎單位腎腫瘤切除術。 ⑴開放性保留腎單位腎腫瘤切除術 ⑵經(jīng)腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術可行生物治療（主要是免疫治療 ）、生物化療、細胞因子治療 腎癌對放射治療及化學治療均不敏感 。免疫治療加上生物化療(即IL- 2+IFN-a+5FU)對轉移腎癌治療比較有效的方法。,病情介紹,37床，韋儒望，男， 32歲 診斷：右腎占位性病變--腎癌， 于2015年11月16日09時

10、13分步行入院。入院時查體：T 36.3℃、P 81次/分、R20次/分、BP105/64mmHg、體重56Kg、身高159cm患者自訴13天前在行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎實質性腫物，但無腰腹疼痛，無尿頻、尿痛及血尿，無乏力納差等不適之癥狀。發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變后曾于2015年10月15日來我院行上腹部CT增強檢查示“右腎細胞癌、肝頂部小囊腫”，建議住院治療，但患者及家屬商量后未決定住院。隨后患者至廣西區(qū)人民醫(yī)院就診，行64排CT腎臟平掃+

11、增強示“右腎占位--考慮腎癌”，醫(yī)師亦建議住院行手術切除。今為進一步治療遂到我院就診。,入院后遵醫(yī)囑給予二級護理，予普食，完善各項常規(guī)檢查，擇期手術治療，除谷丙轉氨酶、尿酸較高以及鏡下血尿外，其他血、尿常規(guī)及肝腎功能，電解質等各項檢查正常，胸片及心電圖正常。,經(jīng)過充分的術前準備于2015年11月21日08:19送手術室在全身麻醉下行保留腎單位右腎腫瘤切除術+右腎周圍粘連松解術，術后予轉ICU重癥監(jiān)護，術后有發(fā)熱現(xiàn)象，體溫39 ℃ ，白細

12、胞14.2 10~9/L，C反應蛋白167mg/L，于11月22日10：10術畢回房，T 37.4℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 109/68mmHg，留置右腎周引流管及尿管通暢，引流管引出少量血性液，尿液呈淡黃色，嚴密觀察引流液及尿液的量、性質和顏色等并做好記錄。遵醫(yī)囑給予二級護理、禁食水，術后予半臥位，絕對臥床休息，協(xié)助床上翻身，予抗感染、補液、止血、供氧等處理。,術后第二天患者精神、睡眠可，術后生命征平穩(wěn)，給予持續(xù)中

13、心供氧，偶訴術口疼痛及腹脹；留置右腎引流管及尿管通暢，引流管引出少量血性液，尿液呈淡紅色。,術前護理診斷,焦慮與恐懼：與對手術方法、過程及術后效果不了解及擔心疾 病預后有關。知識缺乏：缺乏手術 相關知識。,,術前護理措施,1、做好入院宣教，囑咐患者戒煙戒酒。認真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療、手術過程，穩(wěn)定患者情緒，爭取患者的積極配合。2、術前準備：⑴術前予完善相關檢查，⑵術前晚禁食禁飲，術晨予清潔灌

14、腸，以排空滯留在腸道大便，利于術后恢復。⑶指導患者練習床上使用便器。,術后護理診斷/問題,疼痛：與手術創(chuàng)傷有關?？謶?焦慮：與擔心疾病預后有關。體溫過高：與手術創(chuàng)傷、留置管道有關。營養(yǎng)失調：與癌腫消耗、手術創(chuàng)傷有關。排尿形態(tài)改變 :與留置尿管有關。睡眠形態(tài)紊亂 ：與疼痛有關。生活自理缺陷：與手術創(chuàng)傷及術后各種管道限制有關。潛在并發(fā)癥：出血、感染、管道脫落、皮膚完整性受損、體液不足、候黏膜損傷、喉頭水腫的危險。,,術后護理

15、措施及效果評價,,,,疼痛：與手術創(chuàng)傷有關,1、觀察：手術切口大，術口疼痛較劇烈，觀察疼痛伴隨的癥狀與生命體征的關系。2、向患者解釋術后創(chuàng)傷本身以及麻藥作用消退后存在一定程度的疼痛；囑患者取半臥位，以減輕腹部切口張力，有效緩解疼痛。3、指導患者分散注意力，如深呼吸等以減輕疼痛 。 4、藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物。,效果評價：患者自述疼痛癥狀減輕。,術后護理措施及效果評價,,,,恐懼/焦慮：與

16、擔心疾病預后有關,心理護理：1、向患者解釋疾病的相關知識，并進行健康教育，消除緊張感，減輕焦慮。2、向患者介紹類似疾病成功康復的案例，增強疾病恢復的信心。,效果評價：患者焦慮較前減輕，積極配合治療。,術后護理措施及效果評價,,,,腹脹：與麻醉、手術牽拉刺激及術后鎮(zhèn)痛泵的使用有關,1、加強翻身，協(xié)助患者定時變換體位，可床上適當活動。2、囑咐患者順時針按摩臍周，以促進腸蠕動，必要時給予開塞露納肛、肛管排氣或口服緩瀉劑（術后3天），

17、待胃腸功能恢復后予易消化飲食，多食蔬菜水果，增加腸蠕動。3、密切觀察腹脹程度，腹部體征等臨床表現(xiàn)。,效果評價：患者腹脹減輕，胃腸功能恢復。,術后護理措施及效果評價,1、密切觀察患者的體溫，注意發(fā)熱的時間，程度及持續(xù)時間。2、術口護理：嚴密觀察術口敷料滲血情況，保持傷口敷料清潔干燥，如有感染及時更換。3、管道護理：保持引流管通暢，定時擠壓，引流袋每日更換，注意無菌操作。每日予尿道口護理1~2次，預防感染；集尿袋每周更換。腸功能恢復

18、后囑咐患者多飲水。,,,,體溫過高：與手術創(chuàng)傷、留置管道有關。,效果評價：患者體溫正常，術口無紅腫熱痛，血象有所下降。,術后護理措施及效果評價,,,,營養(yǎng)失調：癌腫消耗、手術創(chuàng)傷有關,1、術前指導患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。2、術后禁食，腸蠕動恢復前遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，待腸功能恢復后進流質飲食，逐漸過渡到半流食、軟食、普食，指導患者予富含維生素及營養(yǎng)豐富飲食，多食蔬菜，水果保持排便通暢，預防便秘。,效果評價：患者在

19、圍手術期能保持最佳的營養(yǎng)狀態(tài),術后護理措施及效果評價,,,排尿形態(tài)改變 :與留置尿管有關,1.告知留置尿管期間，有尿道刺激癥狀為正?，F(xiàn)象，消除慮；2.保持穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止尿管脫出；保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準確記錄24小時尿量，每日行尿道口護理。3.做好病人的心理護理，使病人能接受排尿形態(tài)改變 的現(xiàn)實。,,效果評價：患者能接受排尿形態(tài)改變的現(xiàn)實。,術后護理措施及效果評價,,,,睡眠形態(tài)紊亂 ：與疼痛有關,1.減

20、少或消除影響病人睡眠的相關因素，保持環(huán)境安靜。2.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，幫助病人適應生活方式或環(huán)境的改變。3.夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。,效果評價：患者主訴睡眠狀況得到改善。,術后護理措施及效果評價,,,,生活自理缺陷：與手術創(chuàng)傷及術后各種管道限制有關。,1、體位護理：全麻術后予去枕平臥，頭偏向一側，6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動。術后臥床兩周據(jù)患者情況可適當下床活動。2、生活護理：協(xié)助患者，及時滿足患

21、者生活需求。3、引流管護理：各種引流管標識清楚，固定穩(wěn)妥，勿牽拉打折，防止引流管和尿管脫出；做好宣教。,效果評價：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。,術后護理措施及效果評價,,,,潛在并發(fā)癥：出血、管道脫落、皮膚完整性受損。,1、嚴密觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及病情變化，發(fā)現(xiàn)早期出血及休克應及早處理。2、密切觀察術口敷料情況、引流液及尿液的顏色、性質，準確記錄24h傷口、引流量及尿量，各引流管固定穩(wěn)妥，指導患者變換體位

22、時注意保護尿管，勿牽拉打折，防止引流管和尿管脫出。如滲血量多或大量血尿及時通知醫(yī)師予處理。3、保持床單位清潔干燥、平整無渣屑，病人臥床期間協(xié)助其床上翻身，定時按摩背部及受壓骨突出，以促進血液循環(huán)。,效果評價：患者在住院期間無出血、管道脫落、皮膚破損等并發(fā)癥。,術后護理措施及效果評價,,,,潛在并發(fā)癥：體液不足，喉粘膜損傷、喉頭水腫的危險,1、評估病人的體液狀況及術后出血情況，包括觀察病人面色、皮膚彈性、血壓、尿量、出入水量，傷口敷料及

23、引流量等。2、嚴密觀察引流液的量及性質，若有出血情況及時通知醫(yī)師，共同處理。3、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，根據(jù)患者病情需要，及時追加液體入量。4、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和面色的變化，及時清理呼吸道分泌物，必要時給予霧化吸入治療。5、增加病房的濕度，術后予低流量供氧，保持呼吸道通暢。6、遵醫(yī)囑靜脈給藥。,效果評價：患者術后無喉粘膜損傷、喉頭水腫的并發(fā)癥。,健康宣教,注意休息，保持樂觀心情，避免感冒，術后三個月內不要作劇烈運動?？?/p>

24、以做一些輕微活動，以增強體質，促進術后早日康復。腎癌患者第一次隨診可在術后4-6周進行, 主要評估腎臟功能、失血后的恢復狀況以及有無手術并發(fā)癥。健康飲食，禁止酗酒吸煙，禁忌高脂飲食，應食用營養(yǎng)豐富能增強機體抗癌功能的食物，如蘑菇、大麥、黃豆等，避免刺激性強的食物。加強職業(yè)防護，避免直接接觸化工產(chǎn)品、染料等致癌物質。注意保護健側腎功能，使用對腎臟副作用小的藥物，每半年復查一次，如出現(xiàn)血尿、乏力、消瘦、疼痛、腰腹部腫塊應立即到醫(yī)院就診

25、。,知識拓展,射頻消融術（Radio Frequency Ablmion,RFA）　 射頻是指相應頻率的電磁波，臨床治療腎癌多用480KHz頻率，經(jīng)皮射頻消融技術，即在超聲、CT等影像學設備的指導下，持續(xù)有電流自射頻針傳出，在電極不斷的作用下達到熱能效應，產(chǎn)生的高溫會造成病灶位置出現(xiàn)一系列壞死程度；終極目的就是造成病灶體積縮小及活性喪失。　 RFA的發(fā)展激發(fā)李醫(yī)學領域小腎癌微創(chuàng)治療技術的進步，RFA與

26、腎部分切除術相比較，手術當中出血少，不需要阻斷腎臟的血流，沒有熱缺血，對腎臟功能的影響很小，術后臥床時間縮短，恢復快，對那些需要保留腎臟但又不適合行腎部分切除術的患者，RFA無疑是種優(yōu)先選擇。,感 謝 聆 聽！ 敬 請 指 導！,討論,1、從患者的病史獲知，患者沒有出現(xiàn)上面所說的腎癌的臨床表現(xiàn)，這是為什么？2、腎癌患者血尿的臨床特點及其相關因素？3、血尿是否是腎癌的早期癥狀？4、腎癌轉移癥狀