類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療

1、類 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎,平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院康復(fù)科劉君奇,一、概念：,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕?特征,全身多系統(tǒng)受累的自身免疫病，系統(tǒng)性結(jié)締組織病。,二、病因與發(fā)病機理（病因未明，認(rèn)為與下列因素有關(guān)）：,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種抗原介導(dǎo)，多因素參與的自身免疫病1.遺傳易感性：與HLA－DR4相關(guān)。HLA－DR4分子β鏈 遺傳易感性相關(guān)分子，第三高變區(qū)氨基酸的排列有關(guān)，不同排列還可能影響 RA的嚴(yán)重性和預(yù)后。,2.感染

2、因素：細(xì)菌感染誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有時酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。EB病毒的VCA抗原與免疫球蛋白Fc段有交叉反應(yīng)性，可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。另外， 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉(zhuǎn)錄病毒GAG蛋白。3.內(nèi)分泌因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。4.免疫學(xué)異常。5.環(huán)境：生存環(huán)境條件,四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)受累特點：,a對稱性：早期可為單側(cè)，后期出現(xiàn)多關(guān)節(jié)損害，關(guān)節(jié)軟

3、骨骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，乃至殘廢。小關(guān)節(jié)：近端指節(jié)關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)持續(xù)性：≥6周，但因病程而異；晨僵：>1小時,b類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外在表現(xiàn)：,1. 前驅(qū)癥狀：多數(shù)患者緩慢起病，逐漸加重。在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)以前可有疲勞、乏力、低熱、食欲減退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足發(fā)冷等全身前驅(qū)癥狀。  2. 血液學(xué)改變：貧血較常見，癥狀發(fā)生率約為16~65%。一般為輕、中度貧血。常見正細(xì)

4、胞正色素性或低色素性貧血。其貧血程度與疾病活動性、關(guān)節(jié)炎癥程度相關(guān)聯(lián)。貧血的原因為多因素。RA患者鐵代謝異常，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)儲存鐵增加釋放減弱，導(dǎo)致血清鐵下降，而骨髓鐵貯存是正?；蛟龆嗟?，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常。另外患者飲食營養(yǎng)不佳，均可導(dǎo)致血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度下降。大部分患者通過原發(fā)病治療進(jìn)步后，貧血可自行改善，而單純鐵制劑治療反應(yīng)不佳。        血小板增多，常見于活

5、動期患者，或與關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有關(guān)。其發(fā)生機制不詳，但與血栓形成及骨髓惡性變無關(guān)。病情控制后血小板計數(shù)可逐漸恢復(fù)正常。       白細(xì)胞水平多正?；蜉p度增高，少數(shù)重癥患者可有嗜酸性粒細(xì)胞升高。,3. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：,大約有15-20%的患者有皮下結(jié)節(jié)(類風(fēng)濕結(jié)節(jié))。這些患者RF常為陽性。臨床上可將其分為深部結(jié)節(jié)和淺表結(jié)節(jié)兩種類型。淺表結(jié)節(jié)易發(fā)生于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處。最

6、初結(jié)節(jié)粘附在滑膜上，結(jié)節(jié)增大后則較為活動。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)很少于RA起病時出現(xiàn)，多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者。經(jīng)治療后，病情控制，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可軟化、縮小甚至消失。發(fā)生在內(nèi)臟組織的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)稱為深部結(jié)節(jié)。尤其容易發(fā)生在胸膜、肺、心包膜或心臟的實質(zhì)組織。多數(shù)深部結(jié)節(jié)在尸檢中發(fā)現(xiàn)。有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者，多指示病情活動，預(yù)后較差。,4. 肺與胸膜病變：,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及肺最多見為間質(zhì)性肺纖維化。早期可沒有癥狀，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)反復(fù)咳嗽

7、、咯痰、氣短、喘憋。胸部X線早期表現(xiàn)為雙側(cè)肺底斑片肺泡浸潤，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，肺部可出現(xiàn)網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影，甚者可出現(xiàn)蜂窩肺，最終發(fā)展為肺動脈高壓、肺心病。一旦合并感染，死亡率較高。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)發(fā)生在肺臟時，通常稱為Caplan綜合癥、類風(fēng)濕塵肺。胸部X線表現(xiàn)為以多發(fā)性結(jié)節(jié)狀陰影為主，也可以單發(fā)結(jié)節(jié)，多居在肺周圍部。累及胸膜時，多無自覺癥狀，少數(shù)病人有胸痛，X線表現(xiàn)為胸膜肥厚，或少量胸腔積液。,5. 血管炎：,類風(fēng)濕血管炎的典型病理改

8、變?yōu)閴乃佬匝苎?，多影響中小動脈，并伴有血栓形成?？砂l(fā)生于任何部位，多見于皮膚、甲床梗死、雷諾現(xiàn)象、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病。當(dāng)血管炎累及中樞神經(jīng)時，可表現(xiàn)為顱內(nèi)局灶病變、彌漫性病變，并可發(fā)生癲癇。血管炎累及腎臟時，可表現(xiàn)為尿沉渣異常，晚期可有腎功能損害。類風(fēng)濕血管炎多伴有血清高滴度類風(fēng)濕因子陽性，冷球蛋白陽性及低補體，免疫復(fù)合物水平增高。,6. 腎臟病變：,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有腎損害者并不少見。大致可分為3類：①原發(fā)性損害，包括

9、多種腎小球腎炎和腎小管間質(zhì)性損害，可能是由于類風(fēng)濕因子形成免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積，或類風(fēng)濕血管炎累及腎臟血管；②腎臟淀粉樣變，多發(fā)于病程長的患者，表現(xiàn)為蛋白尿，診斷可借助齒齦、直腸及腎活檢；③繼發(fā)性腎損害：抗風(fēng)濕藥物，如非甾體類抗炎藥、金制劑、青霉胺等均可引起腎損害。,7. 心臟病變：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起心臟病變有癥狀者并不多見，但超聲波檢查常發(fā)現(xiàn)心臟異常。常見心臟病變是心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)冠狀動脈炎時可引起心絞痛，甚則心肌梗死

10、。         8. 眼部病變：最多見為繼發(fā)性干燥綜合征的眼干燥征，如雙目干澀，欲哭無淚，還可出現(xiàn)鞏膜外層炎、葡萄膜炎等。     9. 神經(jīng)損害：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的神經(jīng)系統(tǒng)損害可涉及到中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)，甚則可出現(xiàn)感覺運動障礙，其主要病理基礎(chǔ)為小血管的血管炎癥和壞死。,六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊類型,1.

11、回紋性風(fēng)濕癥：表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作，數(shù)小時內(nèi)迅速波及多個關(guān)節(jié)，好發(fā)于手指、腕、肩、膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅腫征象，所有癥狀在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)完全消退。發(fā)作間期關(guān)節(jié)完全正常，此間實驗室檢查及X線片均屬正常，部分病人在初期發(fā)作的多年之后，發(fā)展為持續(xù)性滑膜炎，并出現(xiàn)RA的其它特征性表現(xiàn)。 2. Felty綜合征：是一種嚴(yán)重型RA，僅出現(xiàn)于不足1%的病人。其典型三聯(lián)征為多關(guān)節(jié)炎、脾腫大及中性粒細(xì)胞減少，多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)熱及體重

12、下降等全身癥狀。關(guān)節(jié)病變與全身癥狀均較重，且伴有高滴度RF陽性，常反復(fù)感染。,3. 緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征(RS3PE)：,臨床表現(xiàn)為對稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘及手關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫，雙側(cè)肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)均可受累，RF陰性，非甾體類抗炎藥反應(yīng)差，小劑量糖皮質(zhì)激素(強的松10mg，d.)可顯著減輕癥狀。,4. 惡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：是RA的嚴(yán)重臨床癥狀之一，系由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎。臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)

13、性多動脈炎相似，發(fā)熱、下肢潰瘍、多發(fā)性單神經(jīng)炎及內(nèi)臟損害。本病病情危重，需大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，預(yù)后不良。     5. 重疊綜合征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎同時或先后患有另一種風(fēng)濕病，如皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，此時患者同時符合兩種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為重疊綜合征。,七、臨床檢驗與其它檢查,1. 外周血象：多為輕中度貧血。貧血為正細(xì)胞、正色素性或低色素性貧血，白細(xì)胞正常或增高，可有血小板

14、升高。      2. 血沉(ESR)：在活動期可明顯增快，緩解期可降至正常。    3. C反應(yīng)蛋白(CRP)：在關(guān)節(jié)炎癥早期即可增高，與關(guān)節(jié)炎癥呈正相關(guān)。,4. 類風(fēng)濕因子：約有70%的患者在疾病過程中RF陽性(滴度≥1∶32以上有意義)，有皮下結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)時，常表現(xiàn)為RF陽性。RF是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一，但不是唯一的標(biāo)

15、準(zhǔn)，且類風(fēng)濕因子滴度與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動并非完全一致。     5. 抗核周因子(APF)和抗角蛋白抗體(AKA)：AKA與APF在診斷RA中特異性較高，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期甚至臨床癥狀出現(xiàn)之前即可出現(xiàn)，可作為診斷早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的指標(biāo)。,6. 抗Sa抗體與抗RA33抗體：均可在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中出現(xiàn)，但陽性率相對于RF低，特異性高，可作為診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的另一個指標(biāo)。  &#

16、160;  7. 血清免疫球蛋白：IgG、IgA可增高，血漿蛋白電泳早期a2增高，隨病情進(jìn)展，r球蛋白增高。,8. X線檢查：早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，而后逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)破壞或見囊性變、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)間隙消失，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直。,X線分期：Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松； 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松； Ⅱ期：關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及模糊； Ⅲ期

17、：關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕性破壞（鑿骨樣損害）；Ⅳ期：關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)面融合，纖維性或骨性強直，錯位，可伴病理性骨折。,,9. 其它檢查：還可進(jìn)行關(guān)節(jié)液檢查、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、滑膜活檢及關(guān)節(jié)鏡檢查。,八、  類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷,A類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷思路：1、臨床表現(xiàn)及體征為主：---受累關(guān)節(jié)（腕、PIP、MCP、肘、顳頜）---晨僵、皮下結(jié)節(jié)、全身表現(xiàn)2、輔助檢查為輔---自身抗體陽性---免疫球蛋白升高3不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

18、炎---早期、單關(guān)節(jié)、不對稱4、特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎---緩解性對稱性血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥---反復(fù)性風(fēng)濕癥,5、正確運用診斷標(biāo)準(zhǔn),B診斷： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病，主要累及滑膜組織。其診斷主要是依靠特征性臨床表現(xiàn)。其典型病例診斷并不困難，但對早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及不典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影象學(xué)檢查結(jié)果，綜合分析，才能做出正確的診斷。不能簡單地把有關(guān)節(jié)痛及類風(fēng)濕因子“陽性”與類風(fēng)

19、濕關(guān)節(jié)炎劃等號。目前臨床上多采用1987年美國風(fēng)濕病學(xué)的分類標(biāo)準(zhǔn)。,1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),1. 每日晨僵至少1小時，持續(xù)至少6周     2. 3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)腫，持續(xù)至少6周     3. 腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫6周或以上     4. 對稱性關(guān)節(jié)炎 

20、0;   5. 皮下結(jié)節(jié)     6. 手X線改變     7. 類風(fēng)濕因子陽性(滴度＞1：32)     具備以上4條或4條以上即可確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,1987年ACR以及RA-6、RA-7、 RA-8標(biāo)準(zhǔn),項目 ACR

21、 RA-6 RA-7 RA-81、晨僵≥1 小時(病程≥6 周) √ √ √ √2、14個關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個以上部位的關(guān) 節(jié)炎(病程≥6 周) √ √ √ √3、手部關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6 周) √ √ √

22、√4、對稱性關(guān)節(jié)炎(病程≥6 周) √ √ √ √5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié) √ - - √6、類風(fēng)濕因子（RF）陽性 √ √ √ √7、關(guān)節(jié)放射學(xué)改變 √ - √ √

23、 8、抗CCP抗體陽性 - √ √ √滿足條件 ≥4項 ≥3項 ≥4項 ≥4項,美國風(fēng)濕學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)受累情況 得分 項目

24、 得分受累關(guān)節(jié)數(shù) 關(guān)節(jié)受累情況 2-10中大關(guān)節(jié) 11 中大關(guān)節(jié) 0 1-3小關(guān)節(jié) 22-10 中大關(guān)節(jié) 1 4-10小關(guān)節(jié) 31-3

25、 小關(guān)節(jié) 2 ＞10個至少1個為小關(guān)節(jié) 54-10 小關(guān)節(jié) 3 RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性 2＞10 至少1個為小關(guān)節(jié) 5 RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性 3血清學(xué) 得分（0-3分） ＞6周

26、 1 RF或抗CCP抗體均陰性 0 CRP或ESR增高 1 RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2 ≥6分可診斷RARF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3 受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括DIP、第一腕掌和第一 滑膜炎持續(xù)時間 得分（0-1分）

27、 跖趾關(guān)節(jié); ＜6周 0 關(guān)節(jié)大小定義:中大關(guān)節(jié)：肩肘胯膝踝關(guān)節(jié)＞6周 1 小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)MCP、PIP、第一指間和2-5跖趾關(guān)節(jié)急性時相反應(yīng)物 得分（0-1分） 滴度的定義：高滴度：高于正常3倍以上 CRP或ESR均正常 0 CRP

28、或ESR增高 1,①晨僵至少持續(xù) 1 小時(≥6 周) ② 有 3 個或 3 個以上的關(guān)節(jié)同時腫脹或有積液。這些關(guān)節(jié)包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指 關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)(≥6 周)； ③ 掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)至少有 1 個關(guān)節(jié)腫脹或有積液(≥6 周)； ④ 有②項所列舉的關(guān)節(jié)中，同時出現(xiàn)對稱性腫脹或積液的關(guān)節(jié)(≥6 周)； ⑤ 皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； ⑥ 類風(fēng)濕因子陽性(所用方法在正常人群中的

29、陽性率不超過 5%)； ⑦ 手和腕的后前位 X—線照片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質(zhì)疏松。上述7 項中，符合 4 項可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,在診斷RA時需了解下列幾點：,(1)上述分類標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀和體征必須持續(xù)6周以上。 (2)對稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)損害，有其特指的關(guān)節(jié)界定：近端指間、掌指、腕、肘、膝和趾足關(guān)節(jié)。 (3)晨僵并非RA特有。(4)不能單憑類風(fēng)濕因子（RF）陽性來診斷和鑒別診斷RA。 (5)測定RF必須定量或半定量，,RA活動性指

30、標(biāo)：,（1）3個以上關(guān)節(jié)觸痛； （2）3個以上關(guān)節(jié)腫脹； （3）晨僵≥45分鐘； （4）關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)≥20； （5）ESR≥20mm/h （6）CRP≥20mg/L 上述6項中符合3 上述6項中符合3項以上為活動期,C、 RA 臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)：,晨僵時間小于 15 分鐘、無乏力、無關(guān)節(jié)痛(通過問病史得知)。 活動時無關(guān)節(jié)壓痛或疼痛。 軟組織或腱鞘無腫脹。 紅細(xì)胞沉降率(魏氏法)：女性<30mm/h，男性<20mm/h

31、。 注：上述 6 條標(biāo)準(zhǔn)中有 5 條或 5 條以上，且至少連續(xù) 2 月 。,九、鑒別診斷,1. 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病：此類疾病包括未分化脊柱關(guān)節(jié)病(SPA)、強直性脊柱炎(AS)、銀屑病關(guān)節(jié)炎(PSA)、萊特綜合癥(RS)等。多為青年男性發(fā)病，有家屬聚集發(fā)病傾向。50—90%的患者HLA-B27陽性，而RF陰性。其病理改變集中于肌腱、韌帶、筋膜與骨連接的附著點，而不是滑膜。常累及骶髂關(guān)節(jié)、四肢關(guān)節(jié)，下肢關(guān)節(jié)受累時常不對稱。,2. 骨關(guān)節(jié)炎

32、(OA)：,多發(fā)生于45歲以上中老年，65歲以上的人普遍存在。好發(fā)于頸椎、腰椎及膝關(guān)節(jié)，亦可見手指指間關(guān)節(jié)，但手指關(guān)節(jié)多呈骨性腫脹。多在勞累后加重，休息后緩解。血沉正常。類風(fēng)濕因子陰性。關(guān)節(jié)X線可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性、邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。,3. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：,首發(fā)癥狀為手指關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在早期很難與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。常因RF陽性被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但X線檢查多無關(guān)節(jié)侵蝕性改

33、變與骨質(zhì)改變。應(yīng)檢查抗核抗體、抗sm抗體、抗ds-DNA抗體、補體等，進(jìn)行綜合分析，并要密切隨診。隨著病情進(jìn)展，常可出現(xiàn)面部紅斑、雷諾現(xiàn)象、蛋白尿等系統(tǒng)損害，但皮下結(jié)節(jié)少見。,4. 痛風(fēng)：,是由于血尿酸過高形成尿酸鹽結(jié)晶沉淀于關(guān)節(jié)腔所致。多見于40歲以上男性。典型表現(xiàn)為夜間突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛。好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)或跖跗關(guān)節(jié)。有時關(guān)節(jié)表現(xiàn)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，可有痛風(fēng)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)腔穿刺或

34、結(jié)節(jié)活檢，可見到針狀尿酸鹽結(jié)晶。急性發(fā)作時，服用秋水仙堿療效明顯。該病有自然緩解及反復(fù)發(fā)作的特點。,5. 風(fēng)濕熱：,多見于青少年。發(fā)病前常有咽、扁桃體等部位的乙型鏈球菌感染史。多累及四肢大關(guān)節(jié)，呈游走性關(guān)節(jié)痛，可有關(guān)節(jié)紅腫，極少出現(xiàn)骨侵蝕及關(guān)節(jié)畸形，可伴有皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)，有心臟炎、心電圖異常，ASO效價高，RF陰性。予抗生素及足量的水楊酸制劑療效迅速。,6. 感染性關(guān)節(jié)炎：,關(guān)節(jié)細(xì)菌感染多見于兒童和年老體弱者。易累及髖、膝關(guān)節(jié)。

35、多為單關(guān)節(jié)感染。關(guān)節(jié)局部可見紅、腫、熱、痛、活動受限，并伴有畏寒、發(fā)熱等全身中毒癥狀。關(guān)節(jié)液檢查白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可見致病菌,7. 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：,又稱結(jié)核風(fēng)濕癥。并非結(jié)核桿菌直接感染關(guān)節(jié)，而是結(jié)核原發(fā)感染變態(tài)反應(yīng)引起的多關(guān)節(jié)炎。常伴有全身其它部位的結(jié)核，如結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎或滲出性胸膜炎。有時雖經(jīng)各方面檢查，未能發(fā)現(xiàn)結(jié)核原發(fā)病灶，但結(jié)核菌素試驗可呈強陽性，且抗結(jié)核治療有效。,十、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎功能分類

36、標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級： 勝任日常生活中各項活動(包括生活自理， 職業(yè)和非職業(yè)活動)。Ⅱ級：生活自理和工作，非職業(yè)活動受限。 Ⅲ級：生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限。 Ⅳ級：生活不能自理，且喪失工作能力。 注：生活自理活動包括穿衣、進(jìn)食、沐浴、整理和上廁所。非 職業(yè)指娛樂和/或休閑。職業(yè)指工作、上學(xué)、持家。),十一、治療:,A、目標(biāo)：由于本病的發(fā)病機制未明，故尚無根治的方法。 當(dāng)今治療的目標(biāo)著重在下列四點：① 緩解或減輕癥狀，特別是解除關(guān)節(jié)的

37、疼痛； ② 控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞； ③ 保持關(guān)節(jié)的正?；顒庸δ埽?④ 維持正常生活和勞動能力，提高患者的生活質(zhì)量。其中第2點是治療的關(guān)鍵，若能控制病情的發(fā)展其他三方面都會有相應(yīng)的改善。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療70年代以前用藥混亂，無章可循； 70年代后期形成了金字塔治療模式80年代金字塔被認(rèn)為是最合理的治療方案； 1989年金字塔治療模式受到抨擊90年代應(yīng)該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風(fēng)濕病學(xué)家的共識

38、。,B、原則：,早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療及功能鍛煉，同時要監(jiān)測減少藥物的不良反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)疼痛及炎癥，保護關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。,C、藥物：,1、非甾體抗炎藥(NSAID) 主要是通過消炎鎮(zhèn)痛，解除關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但不能控制病情的進(jìn)展和關(guān)節(jié)的破壞，不影響患者的免疫學(xué)指標(biāo)； ----常用的NSAIDS:扶他林、凱扶蘭、奇諾力、萘普生、芬必得、布洛芬----傾向性COX2抑制劑：萘丁美酮（瑞力芬）莫比可、尼美舒利、依依托度酸--

39、--選擇性COX2抑制劑：塞來昔布、依托考昔.,非甾體抗炎藥(NSAID),， 主要是通過消炎鎮(zhèn)痛，解除關(guān)節(jié)疼痛癥狀， 但不能控制病情的進(jìn)展和關(guān)節(jié)的破壞，不影響患者的免疫學(xué)指標(biāo)； 本類藥僅具有短期減輕癥狀的作用，因此主張加用慢作用藥或免疫抑制劑。 本類藥物的使用原則： ①應(yīng)根據(jù)治療目的而選擇用量，小量只發(fā)揮止痛作用，大量才發(fā)揮抗炎作用。 ②應(yīng)根據(jù)病情個體化地選用藥物。 ③不應(yīng)聯(lián)合并用兩種以上NSAID。 ④應(yīng)使用2-4周才能對藥效作出評

40、價。,2、免疫抑制劑：,藥物 起效時間 常用劑量甲氨蝶呤 1-2月 7.5-15mg Qw柳氮磺吡啶 1-2月 1000mg Bid-Tid來氟米特 1-2月 10mg-20mg Qd氯喹 2-4月 250mg Qd羥氯喹 2-4月 200

41、mg Bid金諾芬 4-6月 3mg Qd- Bid硫唑嘌呤 2-3月 50-150mg Qd青霉胺 3-6月 250-750mg Qd起效慢，但可抑制滑膜破壞,甲氨喋呤：,推薦治療劑量每周7.5-15mg； 已被認(rèn)同為治療RA的一線藥；采用聯(lián)合化療者，常以MTX為基礎(chǔ)；治療初期注意胃腸道反應(yīng)、粘膜糜爛； 長期用藥注意檢測肝功能；少

42、見的副作用：MTX肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細(xì)胞下降、巨幼細(xì)胞性貧血、感染等， 補充葉酸可減少副作用。,柳氮磺胺吡啶,劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝?，否則會出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。 其它常見副作用包括頭暈、全身不適等；少見的副作用主要是特異性的超敏反應(yīng)， 且以后忌用； 少數(shù)男性出現(xiàn)暫時不育癥，停藥可恢復(fù)。近十年，在治療RA的慢作用藥中，SASP 逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。,抗瘧藥,包括氯喹和羥氯喹 推薦劑量：每日氯喹250

43、mg 每日羥氯喹200-400mg， 起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250mg或 羥氯喹200mg，每周2-3次。 服藥前和服藥期間需每3-6個月作一次眼 科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥。火把花根片與雷公藤多甙 具有抗炎和免疫抑制作用，對關(guān)節(jié)炎具 有顯著的療效。 療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強。 但也具有性腺抑制的副作用， 其它副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損 害、白細(xì)胞下降等， 火把花根片，每次4-5片，每日3次； 雷公藤多甙，每

44、日30-60mg，分3次口服。,環(huán)孢霉素A,劑量每日3-5mg/kg，分2次口服。 治療RA的二線免疫抑制劑或與MTX聯(lián)合用 藥。 注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、 高血鉀等。 檢測血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。 長期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。,治療方案,RA是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個體化。 良性自限型只需用NSAIDS和（或）羥氯喹，活動期可加用MTX；進(jìn)展侵蝕型則需要MTX、小劑量激素和其它SAARDs聯(lián)合化

45、療；病情緩解后，根據(jù)病人的耐受性，選用1-2種SAARDs，小劑量長期維持，使疾病 長期處于緩解或低活動狀態(tài)。,聯(lián)合化療 MTX+火把花根片或雷公藤多甙 根據(jù)我們的經(jīng)驗，這組聯(lián)合用藥具有較好的療效和較少的副作用，常用的治療RA的方案。MTX+環(huán)孢素A（CsA） MTX與CsA聯(lián)合治療頑固的進(jìn)展侵蝕型RA 或類風(fēng)濕血管炎療效近年得到肯定。（N Engl J Med,1995,333:137-41) 但價格昂貴限制了其臨床應(yīng)用。 單獨使用C

46、sA，雖近期療效甚佳，但停藥后幾乎全部出現(xiàn)病情迅速反跳，就單個藥而言，CsA療效不及MTX，而副反應(yīng)比 MTX多見和嚴(yán)重，且價格比MTX高得多，所以單獨使用CsA治療RA并不可取,MTX+柳氮磺胺吡啶,MTX與SASP聯(lián)合治療RA普遍受到肯定； MTX+SASP近期療效比MTX+CsA略低，但副反應(yīng)少見，遠(yuǎn)期耐受性好，且價格低廉， 是治療RA較佳選擇。 由于兩種藥物均影響葉酸代謝，所以除 常規(guī)的監(jiān)測療效和副作用外，應(yīng)注意查 MCV，MC

47、V增高時，需補充葉酸。 MTX+硫唑嘌呤 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MTX與AZA聯(lián)合治療RA效 果較好，但也有相反的報道。 對于早期的頑固性、活動性RA，MTX療效 不理想時加用AZA有利于緩解疾病， 應(yīng)注意骨髓抑制。,MTX+羥氯喹,國外普遍對MTX與羥氯喹聯(lián)合治療RA持贊同態(tài)度，認(rèn)為不但提高療效，而且羥氯 喹可減輕MTX的肝毒性。 國內(nèi)醫(yī)生較少用抗瘧藥治療RA，可能是用藥習(xí)慣問題，也可能是國內(nèi)醫(yī)藥市場上缺乏羥氯喹，而氯喹副作用比羥氯喹明顯，

48、尤其是眼毒性。,,MTX+金諾芬 雖然有學(xué)者主張MTX與AU聯(lián)合治療RA， 但對照試驗卻表示，MTX+AU的療效并不 優(yōu)于單用MTX，而副作用則增加。,頑固病例 還可考慮3個SAARDs的聯(lián)合方案， 如：MTX+SASP+羥氯喹（N Engl J Med,1996,334:1287-91） MTX+AZA+羥氯喹 MTX+SASP+火把花根片或雷公藤多甙， 但三聯(lián)療法比二聯(lián)療法的副反應(yīng)可能增 多，臨床應(yīng)注意權(quán)衡利弊效益與風(fēng)險之比值。,3

49、、類固醇激素,具有較強的抗炎作用，只要正確使用， 不但可避免副反應(yīng)，而且是治療RA良藥。進(jìn)展侵蝕型RA治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松10mg，每日1次，上午8時頓服。激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯(lián)合使用，作為過度性用藥。 不合理使用激素包括：長時期使用中等以上劑量潑尼松，長時期使用地塞米松， 反復(fù)肌肉注射泰必治（地塞米松+保太 松）、康寧克通A、得寶松、利美達(dá)松等。 激素治療RA的原則：（1）一般用小劑量；（2）能短期使用

50、者不長期使用；（3）注意補充鈣劑和維生素；（4）關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但一年內(nèi)不能超過3次。,激素治療RA的原則：,（1）一般用小劑量；（2）能短期使用者不長期使用；（3）注意補充鈣劑和維生素；（4）關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但一年內(nèi)不能超過3次。,,4、生物制劑：5、基因治療：6、手術(shù)治療：7、中醫(yī)中藥治療：8、康復(fù)及功能鍛煉：,十三、早期關(guān)節(jié)炎診治的專家共識,關(guān)節(jié)

51、炎是指關(guān)節(jié)腫脹伴有疼痛或發(fā)僵一個以上，≥1個關(guān)節(jié)腫脹（<6周）的患者應(yīng)盡早到風(fēng)濕科就診。關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠體檢，必要時輔以影像學(xué)方法。排除RA以外其它疾病，需要完善血尿常規(guī)、生化和ANA檢查。任何關(guān)節(jié)炎患者均需完善以下檢查：關(guān)節(jié)腫痛數(shù)量、ESR或CRP, RF或 CCP抗體水平，X線片。,治療：,對于可能出現(xiàn)侵蝕性關(guān)節(jié)炎患者，盡早應(yīng)用DMARDS,(甚至患者不夠ACR的診斷條件亦應(yīng)如此)患者教育：對疾病的認(rèn)識和功能鍛煉。

52、NSAIDS應(yīng)用前需評價患者的胃腸道、腎臟和心臟功能的安全性。,,：激素作為DMARDS的輔助治療，可短期應(yīng)用以緩解關(guān)節(jié)腫痛，必要時關(guān)節(jié)腔注射。在DMARDS中，MTX應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物首選。10、DMARDS（包括生物制劑）治療目的為使RA病情緩解，治療期間需定期檢測藥物不良反應(yīng)和病情活動情況。,,強調(diào)理療、體療及水療等費藥物治療。12、每1-3個月評價病情活動度，指標(biāo)包括：關(guān)節(jié)腫痛數(shù)，患者和醫(yī)師的評價，ESR、CRP,每6