內(nèi)科學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。異質(zhì)性是指遺傳背景不同、病因不同、發(fā)病機制也不同。 本病的基本病理改變是慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞， 最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。,流行病學(xué)特點,地區(qū)性 全球范圍 患病率 國外0.5~1%，中國0.32~0.36%，是 導(dǎo)致喪失勞動力的主要疾病之一 性別 女 &

2、gt; 男 年齡 各年齡段，35~50歲發(fā)病高峰,病因 尚不清楚、可能的三個因素,一、感染因子 感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。 二、遺傳傾向 目前認為RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)。 RA的遺傳基礎(chǔ)與H LA-DR4相關(guān)。 因為感染因子的致病抗原與H LA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇）

3、 三、免疫紊亂 該病的主要發(fā)病機制。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。,【發(fā)病機制】1、發(fā)病機制示意圖2、細胞因子3、細胞凋亡,1、發(fā)病機制示意圖,T細胞活化,,,分泌大量致炎因子、細胞因子,激活B細胞產(chǎn)生大量抗體,（病原體）抗原→被吞噬、消化、濃縮（巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞）→與II類主要組織相容性復(fù)合物（MHC-II）結(jié)合→被其T細胞的受體識別,2、細胞因子　　　滑膜中T細胞（CD4＋T細胞）

4、活化和巨噬細胞活化，可產(chǎn)生大量細胞因子，參于炎癥反應(yīng)。如：　　　TNF-α：促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形?！　　L-1：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素?！　　?、細胞凋亡　　　滑膜細胞不能正常凋亡，使滑膜炎癥持續(xù)存在。,【病理】,1、滑膜炎2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié),1、滑膜炎：基本病理改變?。?）急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞侵潤性，間質(zhì)有水腫和中性粒侵潤；

5、　（2）慢性期：滑膜肥厚，形成許多絨毛樣突起。絨毛又稱血管翳有很強的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。它伸向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。,2、血管炎　　　可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁炎癥和內(nèi)膜增生可導(dǎo)致管腔的狹窄或堵塞?！　　?、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)　　　是血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。,前驅(qū)癥狀：　　　乏力

6、　　全身不適　　低熱　　體重下降　　食欲下降　　偶有肌肉酸痛,臨床表現(xiàn),一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)　　　　1、關(guān)節(jié)晨僵　　2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛　　3、關(guān)節(jié)腫脹　　4、關(guān)節(jié)畸形　　5、特殊關(guān)節(jié)受累　　6、關(guān)節(jié)功能障礙,（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上?！　　”憩F(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時?！　　【徑猓航?jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失?！　　∫饬x：晨僵時間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動指標(biāo)之

7、一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常<1小時）。,（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛　　　是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。　　　最見部位：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)　　　其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)?！　　　　　◇y、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累?！　　√攸c：呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。,（三）關(guān)節(jié)腫脹：　　　原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起?！　　〕Ｒ姴课唬和箨P(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌

8、指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對稱性。　　　這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。,（四）關(guān)節(jié)畸形　　　 晚期表現(xiàn)，原因：　　1、滑膜炎的絨毛破壞作用　　2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損　　3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣　　　　 常見關(guān)節(jié)畸形：,(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位 尺側(cè)偏斜 最常見,(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形,,(3)天鵝頸樣畸形 常見,,(4)扣眼畸形

9、,,,(5)“望遠鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，可被拉長或壓縮，如同看戲用的小望遠鏡。也可見于銀屑病關(guān)節(jié)炎。,,,,,跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，　　可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。,,,,,,,,,,晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形,以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”?！　　∪绻缙诜e極合理的治療，可以顯著減少嚴(yán)重畸形的發(fā)生。,,,,,（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)　　1、頸椎　　　常見：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)　　　

10、 有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉(zhuǎn)?！　　『币姡侯i椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。　　2、肩、髖關(guān)節(jié)　　　周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹?！　　”憩F(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限?！　　◇y關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。,,3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。　　　 表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴(yán)重時張口困難。,（六）關(guān)節(jié)功能障礙　　　1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致　　　（1）滑膜炎癥狀：可逆　　?。?）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)

11、：很難逆轉(zhuǎn)　　　2、可對關(guān)節(jié)功能情況進行分級,美國風(fēng)濕病協(xié)會對RA關(guān)節(jié)功能障礙分級,Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項目活動受限。Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其他項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限,二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)　　1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)　 5、腎　　　　2、類風(fēng)濕血管炎 6、神經(jīng) 3

12、、肺、心臟　　　 7、血液　　 4、胃腸道　　　　　 8、繼發(fā)干燥 綜合征,二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)　　?。ㄒ唬╊愶L(fēng)濕結(jié)節(jié)　　　特異表現(xiàn)，占20%～30%。多見于：RF陽性、晚期和有嚴(yán)重全身癥狀者，并提示病情活動?！　　?、淺表結(jié)節(jié)：多見。　　　好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、

13、跟腱等處。 意義：其存在提示病變活動,,,類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié),（二）類風(fēng)濕血管炎　　　主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍?！　　】砂l(fā)生于任一系統(tǒng)，指甲下和指端的小血管炎易查見。,眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象，RF多為陽性，補體常降低。,（三）肺　　1、肺間質(zhì)病變　　是最常見的肺病變，占30%?！　〕o癥狀，部分有氣促和肺功能不全?！　≡\斷：高分

14、辨率CT　　　　　肺的彌散功能檢測　　　　　經(jīng)支氣管肺活檢　　如有慢性纖維性肺泡炎，預(yù)后差。,2、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)　　　肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有時液化，咳出后形成空洞?！　　　　?、胸膜炎：占10%。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水為滲出液，糖含量很低。,（四）心臟　　心包炎：是最常見的心臟受累表現(xiàn)。　　約占30%，小量心包積液，多無癥狀。　　　　心內(nèi)膜炎,（五）胃腸道　　癥狀：　　上腹部不適

15、、惡心、納差　　疼痛、甚至黑便等　　原因：　　均與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，　　　　尤其是非甾體抗炎藥　　很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。,（六）腎臟　　很少累及腎臟，　　如有尿檢異常應(yīng)考慮以下原因：　　1、使用青霉胺、金制劑、非甾體抗炎藥等　　2、晚期并發(fā)腎臟淀粉樣變,（七）神經(jīng)系統(tǒng)　　1、脊髓受壓　　頸椎受累引起，如頸椎半脫位?！　”憩F(xiàn)為雙手感覺異常和握力下降，　　　　　腱反射多亢進，病理反射陽性。,2、周圍神經(jīng)受壓

16、　　腕管綜合征：　　　　腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，　　　　腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓,腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側(cè)麻木、刺痛，最后發(fā)生魚際肌的無力和萎縮。,,,,（八）血液系統(tǒng)　　1、貧血　　輕至中度，小細胞低色素性貧血。原因：　?。?）RA本身所致　?。?）非甾體抗炎藥引起消化道出血所致　　2、Felty （費爾蒂）綜合征　　　RA伴有脾腫大、中性粒細胞減少，　　 有的甚至有貧血和血小板減少。,（

17、九）繼發(fā)性干燥綜合征　　　占30%～40%　　　是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。 經(jīng)眼科及口腔科相關(guān)檢查，確診為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。 最后經(jīng)唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗體等檢查，診斷為干燥綜合征。,1、血象　　2、血沉、C反應(yīng)蛋白　　3、自身抗體　　4、免疫復(fù)合物和補體　　5、關(guān)節(jié)滑液檢查　　6、關(guān)節(jié)X線檢查,【實驗室和其他

18、輔助檢查】,一、血象　　　　輕至中度貧血　　　　活動期患者血小板增高　　　　白細胞計數(shù)及分類多正?！　《⒀粒‥SR）　　三、C反應(yīng)蛋白（CRP）　　 　　ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性　　　　無診斷特異性　　注：CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一,四、自身抗體　　（一）類風(fēng)濕因子（RF） 　　　是一種自身抗體　　　可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF　　　常規(guī)臨床測得的是IgM型RF　　　活

19、動期陽性率達70%　　　數(shù)量(滴度)與RA活動性和嚴(yán)重性成正比。,RF也可見于其他疾病，包括：　?。?）多種締組織?。喝鏢LE等；　　（2）慢性感染：如慢性肺結(jié)核、亞急性　　　　細菌性心內(nèi)膜炎等；　　（3）急性病毒性感染：如單核細胞增多癥、　　　　肝炎、流行性感冒等；　?。?）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；,（5）高球蛋白血癥　?。?）惡性腫瘤　　（7）正常人：　　　　5%有低滴度陽性，老年人更高?！　　　　∷?/p>

20、以，RF特異性較差，對RA診斷有局限性，RF陽性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。,（二）抗角蛋白抗體譜　　　?。?）抗核周因子（APF）抗體　?。?）抗角蛋白抗體（AKA）　　（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）　?。?）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）　　　　　靶抗原：為細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白,抗角蛋白抗體譜檢測意義：　　　?。?）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者?！　　　。?）其敏感性

21、雖不如RF，但對RF特異性較RF高，達90％以上。,五、免疫復(fù)合物和補體　　　　　1、免疫復(fù)合物　　　占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者?！　　　　?、補體　　　升高：急性期和活動期　　　降低：少數(shù)有血管炎的患者,六、關(guān)節(jié)滑液　　正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml。　　關(guān)節(jié)炎癥時：　　?。?）滑液量增加　　　（2）滑液中白細胞明顯增多，可達　　　　　2000～75000×106/L，以中性為主?！　　。?）

22、粘度差　　?。?）含糖量低于血糖,七、關(guān)節(jié)X線檢查　　　手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多?！　　∫饬x：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變　　　缺點：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。,手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）?！　≌浦戈P(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。,,,,,,八、其他影像學(xué)檢查　　CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變 ECT

23、：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況　　九、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢　　　有助于診斷,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（7條）　　1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):　(1) 晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程≥6周；　(2) 3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周； 　(3) 手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；,【診斷和鑒別診斷】,(4) 對稱性關(guān)節(jié)炎，病程≥6周；　(5) 皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；　(6)血清類風(fēng)濕因子含量升高。

24、(7)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié) 間隙狹窄）；　7項中有4項或以上者，可診斷為RA。但早期或不典型患者，需結(jié)合臨床、輔助檢查而進行綜合全面的考慮。,2、鑒別診斷　　　　　　　主要與下列疾病鑒別：　　　一、強直性脊柱炎　　　二、銀屑病關(guān)節(jié)炎　　　三、骨性關(guān)節(jié)炎　　　四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡　　　五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎,一、強直性脊柱炎（AS）　?、俣酁榍鄩涯行?；　　②如果四肢關(guān)節(jié)受累，以非對稱性下肢　

25、　　大關(guān)節(jié)炎為主，手關(guān)節(jié)極少受累；　?、垩孱愶L(fēng)濕因子多為陰性；　?、苤饕址各诀年P(guān)節(jié)及脊柱，X線檢查　　　有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；　?、菘捎屑易迨罚?0%以上HLA-B27陽性。,二、銀屑病關(guān)節(jié)炎　　　30%～50%的患者有對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA很相似。 但銀屑病關(guān)節(jié)炎有以下特征：①發(fā)生于銀屑病若干年后；②遠端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；③除外周關(guān)節(jié)外，可同時有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎；④血清RF陰

26、性。,三、骨性關(guān)節(jié)炎　?、俣嘁娪?0歲以上者?！　、陉P(guān)節(jié)痛不如RA明顯，有運動后加重、休息后緩解的特點。累及負重關(guān)節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠端指關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點?！　、跡SR增快不明顯或正常，RF陰性?！　、荜P(guān)節(jié)X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。,四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡　　部分SLE以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，　　但SLE有以下特點：①SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀

27、如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見，而皮下結(jié)節(jié)罕見。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線檢查無關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。,五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎　　風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年。其特點有：　　　關(guān)節(jié)癥狀：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。　　　關(guān)節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。　　　血清抗"O"滴

28、度增高，RF則陰性。,治療,由于本病病因不明，臨床上尚缺乏根治及預(yù)防的有效措施治療本病的目的 1. 減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等 2. 控制疾病進展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì) 的破壞、盡最大努力地保護受累關(guān)節(jié)功能 3. 促進關(guān)節(jié)修復(fù) 故強調(diào)早期診斷，早期治療,關(guān)鍵：早期診斷和早期治療?！　　≈委煷胧┌ǎ骸　　?、一般性治療　　　2、藥物治療　

29、　　3、外科手術(shù)治療　　　　　　　其中藥物治療最重要,一、一般性治療　　　　　　休息　　急性期關(guān)節(jié)制動　　恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉　　物理療法等　　臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。,二、藥物治療　　　分類：　　（1）非甾體抗炎藥（NSAID）； 　?。?）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）；　　（3）糖皮質(zhì)激素。 （4）植物藥,（一）非甾體抗炎藥（NSAID）　　作用機制：抑制環(huán)氧化酶(C

30、OX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。　　作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情?！　》诸悾骸　　　?、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑　　　　2、選擇性COX-2抑制劑,副作用：?。?）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃　　　粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見?！。?）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制?。?）腎間質(zhì)性損害：長期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性　　注意事項：　　只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。,

31、表　常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs,*為COX2選擇性抑制劑。,（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）　　　作用：　　　改善關(guān)節(jié)癥狀　　　阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)　　　起病后3個月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物?！　　《鄶?shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，方能達到上述治療目的。,用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs,（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素　　本藥有強大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速

32、而明顯的緩解，但停藥后癥狀會復(fù)發(fā)。長期應(yīng)用會造成停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良反應(yīng)?！　≈饕m用于：　1、有關(guān)節(jié)外癥狀；　2、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥控制者；　3、關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，DMARD尚未起效時。,藥物治療需注意：　　　個體化：RA病情及對治療的反應(yīng)個體差異很大，所以治療方案要強調(diào)個體化?！　　÷?lián)合治療：對受累關(guān)節(jié)超過20個，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF量持續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者，及早使用一種以上DMARD聯(lián)合