神經(jīng)危重患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

1、神經(jīng)危重患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院ICU周建新,神經(jīng)危重患者的并發(fā)癥,美國和加拿大50所醫(yī)院，457例動脈瘤破裂SAH患者，隨訪期限為3個月。,Solenski NJ, et al. Crit Care Med 1995; 23: 1007,Johnston KC, et al. Stroke 1998; 29: 447,Medical and Neurological Complications of I

2、schemic Stroke,神經(jīng)危重患者的并發(fā)癥,Medical and Neurological Complications of Ischemic Stroke,Johnston KC, et al. Stroke 1998; 29: 447,神經(jīng)危重患者的并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素,意識障礙顱神經(jīng)損害腦干損害神經(jīng)源性肺水腫長期臥床長期機(jī)械通氣,氣道并發(fā)癥急性呼吸衰竭醫(yī)院獲得性肺炎肺栓塞,,神經(jīng)危重患者的氣

3、道并發(fā)癥,氣道保護(hù)性反射損害口鼻咽腔解剖結(jié)構(gòu)損害急性呼吸道梗阻誤吸肺不張急性呼吸衰竭下呼吸道感染,神經(jīng)危重患者建立人工氣道的適應(yīng)征,急性呼吸衰竭氣道保護(hù)性反射喪失GCS < 8上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)損傷,人工氣道的選擇,口咽通氣道鼻咽通氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開,氣管切開術(shù),優(yōu)點(diǎn)死腔小，改善通氣的效果明顯解放口鼻咽腔，易于護(hù)理，減少感染并發(fā)癥管徑粗短，易于痰液引流缺點(diǎn)有創(chuàng)操作，存在一定并發(fā)

4、癥操作時間比氣管插管長,經(jīng)皮氣管切開Percutaneous Tracheostomy,A Meta-analysis of Prospective Trials Comparing Percutaneous and Surgical Tracheostomy in Critically Ill Patients,Freeman BD, et al. Chest 2000; 118:1412,Freeman’s Meta-anal

5、ysis,Freeman BD, et al. Chest 2000; 118:1412,,經(jīng)皮氣管切開術(shù)的操作時間國內(nèi)的報道,經(jīng)皮氣管切開術(shù),經(jīng)皮穿刺氣管放置導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺入路放置氣管切開套管,經(jīng)皮氣管切開術(shù),經(jīng)皮擴(kuò)張鉗氣管切開術(shù),經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開PercuTwist,神經(jīng)危重患者的急性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭,低氧血癥和/或高碳酸血癥通氣障礙小氣道因素：阻塞性通氣功能障礙中樞因素氧合障礙彌散障礙：塵肺、肺纖維化通

6、氣/血流比失調(diào)肺內(nèi)分流,低氧血癥的常見病因,早期（24小時內(nèi)）誤吸氣道梗阻氣管插管位置不良吸收性肺不張麻醉蘇醒延遲急性顱高壓應(yīng)激后早期ALI,中晚期（超過24小時）ALI/ARDS醫(yī)院獲得性肺炎,通氣衰竭造成的低氧血癥,PAO2=PiO2-(PACO2/R)PiO2＝(760－47)mmHg×21％?140mmHgPAO2＝140－(40/0.8)＝90mmHgPAO2＝140－(60/0.8)＝65

7、mmHgPAO2＝140－(80/0.8)＝40mmHg,急性肺損傷 ALI以低氧血癥為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭,肺內(nèi)外因素導(dǎo)致FRC減少，肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加廣泛肺不張，肺透明膜形成呼吸急促，呼吸窘迫，頑固性低氧血癥,臨床分期,早期呼吸急促，PaCO2下降，PaO2尚保持正常或輕度降低，胸片可無明顯表現(xiàn)急性進(jìn)展期呼吸窘迫明顯，PaO2極度降低，吸氧不能緩解低氧血癥，胸片終末期PaCO2升高，MOF,呼吸窘迫,AL

8、I和ARDS的診斷,Acute Lung Injury急性發(fā)病PaO2/FiO2<300胸片示雙肺浸潤PAWP<18mmHg，或排除心源性肺水腫ARDSPaO2/FiO2<200,Bernard GR. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818,PaO2/FiO2,PaO2=80mmHgFiO2=0.21PaO2/FiO2=400,PaO2=80mmHgFiO2

9、=0.5PaO2/FiO2=160,神經(jīng)危重患者的機(jī)械通氣,Mayer SA, et al. Stroke 2000; 31: 2346,510 consecutive pts52 received MVMortality was 65%,PEEP對ICP影響的假設(shè),低PEEP－CO?－BP ? －CBV ? －ICP?高PEEP－CVP ? －PSS>ICP－ICP ?,PEEP,Huseby JS, et al. J

10、 Neurosurg 1981;55: 704,Experimental dog,PEEP對ICP和CPP的影響,Georgiadis D, et al. Stroke 2001;32: 2088,Georgiadis D, et al. Stroke 2001;32: 2088,PEEP對ICP和CPP的影響,Georgiadis D, et al. Stroke 2001;32: 2088,PEEP對ICP和CPP的影響,PE

11、EP對胸內(nèi)壓的影響,PEEP,建立容量和ICP監(jiān)測應(yīng)用PEEP前首先補(bǔ)充血容量避免MAP下降導(dǎo)致的CPP降低,神經(jīng)危重患者的醫(yī)院獲得性肺炎,醫(yī)院獲得性感染Hospital Acquired Infection, HAI,Vincent JL, et al. JAMA 1995; 274: 639.Brown RB, et al. San Diego, CA, 1995,HAI升高死亡率、延長住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用,Emori

12、 TG and Gaynes RP. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 428,HAI的構(gòu)成National Nosocomial Infections Surveillance System, NNIS,Fridkin SK, et al. Clin in Chest Med 1999; 20: 303,,神經(jīng)外科患者醫(yī)院獲得性感染的構(gòu)成,神經(jīng)內(nèi)科危重患者醫(yī)院獲得性感染的構(gòu)成,宿英英，等. 第五屆全國抗菌藥

13、物臨床藥理學(xué)術(shù)會議匯編. 2004年. pp397,北京天壇醫(yī)院ICU細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查95.01－02.12,共分離細(xì)菌744株呼吸道85.9%血液6.1%腦脊液4.5%導(dǎo)管1.9%尿1.6%,王強(qiáng)，等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2004; 14: 354,NICU中肺部感染仍然是主要問題,長時間昏迷臥床咳嗽反射功能障礙，排痰困難，胃內(nèi)容返流誤吸人工氣道比例較高大手術(shù)、創(chuàng)傷后的ALI和ARDS呼吸機(jī)的長時

14、間使用,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)增加患者死亡率,Am J Med 1993; 94: 281AJRCCM 1996; 153: 158AJRCCM 1996; 154: 91AJRCCM 1999; 159: 1249CCM 2001; 29: 2303,醫(yī)院獲得性肺炎的治療,綜合治療抗生素引流提高機(jī)體免疫能力營養(yǎng)……,CDC 1994Am J Infect Control 1994; 22: 247ATS 199

15、6AJRCCM 1996; 153: 1711MacIntyre, et al. 2001Chest 2001; 120: 375sATS 2005AJRCCM 2005; 171: 388,抗生素的用藥方式,初始抗生素應(yīng)用不當(dāng)增加HAP死亡率,,Ann Intern Med 1995; 122: 743Intensive Care Med 1996; 22: 387Chest 1997; 111: 676AJRCCM

16、 1997; 156: 196AJRCCM 1998; 157: 371AJRCCM 2000; 162: 119Intensive Care Med 2001; 27: 355,不恰當(dāng)抗生素比率346/890=38.9%,無限制應(yīng)用廣譜抗生素的危害,二重感染細(xì)菌定植細(xì)菌耐藥,臨床醫(yī)師的處境,嚴(yán)重感染死亡率升高強(qiáng)調(diào)早期、恰當(dāng)治療難以在短時間內(nèi)獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)過度使用抗生素導(dǎo)致耐藥情況惡化,可能的對策,提高檢驗(yàn)速度對感染

17、流行病學(xué)的掌握（尤其是本單元）病原菌病程患者群體特征,社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染,中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測研究組 July, 2000 – June, 2001,ICU獲得性感染,NNIS Jan, 1989 – July, 1998 n=235,758,ICU中HAP的細(xì)菌流行病學(xué),Etiology of HAP as documented by bronchoscopic techniques in 24 studies f

18、or a total of 1689 episodes and 2490 pathogens.,Chastre J, et al. AJRCCM 2002; 165: 867,北京天壇醫(yī)院ICU95.01－02.12,ICU中HAP的細(xì)菌流行病學(xué)趨勢,葡萄球菌比例增多多重耐藥菌比例增多銅綠假單胞菌MRSA不動桿菌,銅綠假單孢菌的耐藥情況,中國重癥監(jiān)護(hù)病房連續(xù)7年的監(jiān)測研究（1994－2001）. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2003;

19、 83: 385,不動桿菌的耐藥情況,中國重癥監(jiān)護(hù)病房連續(xù)7年的監(jiān)測研究（1994－2001）. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2003; 83: 385,*NCCLS 2003:所有MRSA均應(yīng)視為β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥,MRSA的特殊性SENTRY study (01-02),Fritsche TR, et al. Diagnostic Microbiology Infectious Disease 2003; 47: 435,甲氧西林耐藥金

20、黃色葡萄球菌－MRSA,中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)－2001,60家三級甲等醫(yī)院，1669株金黃色葡萄球菌,馬越，等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2003; 83: 382,北京天壇醫(yī)院ICU95.01－02.12,1. Intensive Care Med 1996; 22: 387 2. Chest 1998; 113: 4123. Chest 1997; 111: 676 4. AJRCCM 1997; 156: 1

21、96,初始抗生素未覆蓋的病原菌,耐藥致病菌感染的危險因素,感染發(fā)生的時間因素既往抗生素應(yīng)用史危險因素－區(qū)分患者人群特征,時間和既往抗生素治療對致病菌的影響,Trouillet JL, et al. AJRCCM 1998; 157: 531,早期和遲發(fā)HAP致病菌的區(qū)別,早期（3－7天內(nèi)）流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌MSSA腸桿菌屬遲發(fā)性PA不動桿菌MRSA,ATS consensus statement. AJRCCM

22、 1996; 153: 1711 Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608 Trouillet JL, et al. AJRCCM 1998; 157: 531,特殊患者群體致病菌特征,COPD流感嗜血桿菌卡他莫拉菌屬肺炎鏈球菌肺纖維化PASA創(chuàng)傷/神經(jīng)危重患者SA,ATS consensus statement. AJRCCM 1996; 153: 1711

23、 Baker AM, et al. AJRCCM 1996; 153: 343Antonelli M, et al. Chest 1994; 105: 224 Rello J, et al. AJRCCM 1994; 150: 1545,美國胸科學(xué)會指南介紹AJRCCM 1996; 153: 1711,病程早期：=入院5天危險因素厭氧菌：近期腹部手術(shù)、誤吸MRSA：昏迷、顱腦創(chuàng)傷、糖尿病、腎功能衰

24、竭軍團(tuán)菌：大劑量激素PA：長期滯留ICU、激素、既往抗生素、結(jié)構(gòu)性肺病重癥HAPICU收治呼吸衰竭：機(jī)械通氣orFiO2>35%時才能維持SaO2>90%胸片示快速浸潤感染性休克or MODSBPs4hr尿量<20ml/hr, or 4hr<80mlARF需替代治療,早期、非重癥HAP,存在危險因素,重癥HAP,MRSA與VRE間的關(guān)系,NNIS 1989－1997,Emerging In

25、fectious Diseases 2002; 8: 702,MRSA與VRE間的關(guān)系,Fridkin SK, et al. Emerging Infectious Diseases 2002; 8: 702,MRSA與VRE間的關(guān)系,The Johns Hopkins Hospital Guidelinefor Vancomycin Use,合適或可接受MRSA感染青霉素或頭孢類抗生素過敏的陽性球菌感染患者甲硝唑無效或威脅生命

26、的難辯梭菌腸炎假體植入手術(shù)的預(yù)防性抗生素操作導(dǎo)致的心內(nèi)膜炎兒童腦膜炎（按細(xì)菌學(xué)證據(jù)）,Delisle S, et al. Chest 2003; 123: 504S,The Johns Hopkins Hospital Guidelinefor Vancomycin Use,不推薦應(yīng)用于難辯梭菌腹瀉的一線治療粒缺發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療（除非高度懷疑MRSA）單一血培養(yǎng)陽性的CoNS菌血癥無細(xì)菌學(xué)證據(jù)下長期經(jīng)驗(yàn)性治療MSS

27、A治療常規(guī)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用局部粘膜用藥或支氣管灌洗,Delisle S, et al. Chest 2003; 123: 504S,嚴(yán)重感染時經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥的原則,覆蓋可能病原微生物－聯(lián)合、短時盡可能早期獲得病原學(xué)證據(jù)盡早由經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)到目標(biāo)性治療,肺栓塞,無預(yù)防措施的DVT發(fā)生率,所有DVT54項研究:1080/431025% (95%CI: 24%-26%)近端DVT16項研究:83/12066.9% (95

28、%CI: 5.5%-8.3%),Meta-analysis by Clagett and Reisch, Ann Surg 1988;208:227-40,無預(yù)防措施的肺栓塞發(fā)生率,非致命性PE82/50911.6%(95%CI: 1.3%-2.0%)致命性PE48/55470.87%(95%CI: 0.62%-1.1%),Meta-analysis by Clagett and Reisch, Ann Surg 19

29、88;208:227-40,DVT群體發(fā)生率,靜脈血栓栓塞的預(yù)防－國際共識聲明（由科學(xué)證據(jù)支持的臨床指南） International Angiology 1997; 16: No1,內(nèi)科患者DVT/PE危險分級,肺栓塞,深靜脈血栓的特異性癥狀很少臨床診斷缺乏敏感性，且不可靠住院病人中的發(fā)生率較高漏診后可能造成嚴(yán)重后果肺栓塞血栓后綜合征預(yù)防尤為重要,Virchow’s Lecture Hall,Hospital C

30、harite, Berlin,DVT預(yù)防,靜脈淤血梯度加壓彈力襪間斷氣動壓迫凝血功能障礙小劑量肝素低分子肝素抗血小板藥物血管內(nèi)皮損傷,肝素,外科患者最常用的手段普通肝素：5000-10000 IU, qd低分子肝素依諾肝素 (Enoxaparine)：30mg-40mg，q12h那達(dá)肝素 (Nadroparine)：5000-10000 IU, qd出血并發(fā)癥,Kaboli P. Med Clin North A

31、m 2003;87:77-110,Amaragiri SV, Lees TA, Cochrane review, 2003,梯度加壓彈力襪GCS,梯度加壓彈力襪,間斷氣動壓迫 IPC,間斷氣動壓迫 IPC,Nicolaides 2001, 11RCTs,物理預(yù)防措施：GCS和IPC,減輕靜脈淤血刺激內(nèi)源性凝血酶活性簡便易行無創(chuàng)禁忌證少無出血并發(fā)癥危險,Camerota AJ. Ann Surg 1997; 226: 306–1