危重癥患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防

1、危重癥患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48小時后發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)撤機(jī)、拔管48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎亦屬于VAP。我國VAP發(fā)病率在47％—55.8％，病死率為19.4％～51.6％一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎概述（一）病原微生物（二）感染的機(jī)制二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的評估（一）健康史除評估患者的年齡、性別、臨床診斷、病程等一般情況外，應(yīng)重點評估患者使用呼吸機(jī)的起始時間、

2、連接呼吸機(jī)的方式、用藥史、醫(yī)源性操作史、患者的免疫功能狀態(tài)等。（二）臨床表現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床表現(xiàn)缺少特異性，可有肺內(nèi)感染常見的癥狀與體征，包括發(fā)熱、呼吸道有痰鳴音等（三）輔助檢查1胸部x線影像新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是WAP常見的胸部影像學(xué)特點2微生物學(xué)檢查（四）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的判斷必要條件：胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的浸潤影1臨床診斷同時滿足下列至少2項可考慮診斷VAP：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細(xì)胞計數(shù)＞10X109／L

3、或＜4x109／L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)性分泌物2臨床肺部感染評分（CPIS）可對VAP的診斷進(jìn)行量化。該評分系統(tǒng)由6項內(nèi)容組成：①體溫；②外周血白細(xì)胞計數(shù)；③氣管分泌物情況；④氧合指數(shù)（PaO2／FO2）；⑤胸部X線片示肺部浸潤進(jìn)展；⑥氣管吸出物微生物培養(yǎng)。簡化的CPIS去除了對痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，總分為10分，得分≥5分提示存在VAP，更利于早期評估患者部感染程度。201971612簡化的臨床肺部感染評分注：總分為10分，CPIS≥5分

4、提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理（一）與器械相關(guān)的預(yù)防措施（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施（三）藥物預(yù)防1.霧化吸入或靜脈應(yīng)用抗菌藥物霧化吸入可使呼吸道局部達(dá)到較高的抗菌藥物濃度，理論上可作為預(yù)防VP的措施。但循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果不支持機(jī)械通氣患者常規(guī)霧化吸入或靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP。2選擇性消化道去污染（SDD）／選擇性口咽部去污染（SOD）SDD通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼

5、吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潛在病原體。（四）集束化方案案例分析1王某，女，38歲，因格林巴利綜合征、呼吸困難而收入ICU，行氣管切開，使用人工呼吸機(jī)鋪助呼吸。患者使用呼吸機(jī)3天后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38.3℃，查血WBC15109／L，氣道內(nèi)可吸出膿性分物。胸部X線片顯示，可見右肺上葉有局灶性浸潤陰影。留取痍培養(yǎng)標(biāo)本，有肺炎鏈球菌大量增殖。（1）是否能夠判斷該患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎？（2）如何加強(qiáng)對

6、該患者的病情監(jiān)測與評估？（3）使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)如何有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生？導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有查出其他明確的感染源。隨著血管內(nèi)導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，CRBSI已成為醫(yī)院血液感染的最常見原因。靜脈導(dǎo)管感染占醫(yī)院感染的13％，90％的靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生于中心靜脈置管。一、導(dǎo)

7、管相關(guān)性血流感染概述（一）病原生物感染的病原微生物主要源自定植于導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)或經(jīng)導(dǎo)管輸入被污染的液體。（二）感染途徑1，導(dǎo)管外途徑見于導(dǎo)管穿刺部位局部的病原微生物經(jīng)導(dǎo)管與皮膚間腺入侵，并定植于導(dǎo)管尖端，是CRBSI最常見的感染途徑2導(dǎo)管內(nèi)途徑主要見于導(dǎo)管連接處污染的病原徽生物經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)移行至導(dǎo)管尖端，并在局部定植。二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的評估（一）健康史主要評估患者年齡、發(fā)病過程、血管條件、血管損傷史、導(dǎo)管置入的目的、時間、導(dǎo)管種類、

8、置入途徑等。（二）臨床表現(xiàn)CRASI癥狀常不典型，缺少特異性。不同程度的發(fā)熱及膿毒癥為最常見的表現(xiàn)形式。少數(shù)患者可出現(xiàn)癥狀與體征。（三）輔助檢查1拔除導(dǎo)管后的檢查取導(dǎo)管尖端5m進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，如果定植菌與血培養(yǎng)菌為同一菌株即可診斷CRBSI。2.保留導(dǎo)管時的檢查（1）陽性時間差法：（2）定量法：疑似CRBSI標(biāo)本采集拔出導(dǎo)管：2套外周血導(dǎo)管半定量培養(yǎng)（導(dǎo)管尖端5cm）留置導(dǎo)管：導(dǎo)管采血1套外周靜脈采血培養(yǎng)1套拔出導(dǎo)管前提：培養(yǎng)出同一細(xì)菌

9、留置導(dǎo)管前提：培養(yǎng)出同一細(xì)菌三、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與護(hù)理（－）置管前準(zhǔn)備1、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)對實施和護(hù)理導(dǎo)管的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，內(nèi)容包括：血管內(nèi)導(dǎo)管的使用指征、血管內(nèi)導(dǎo)管置管及其護(hù)理的規(guī)范化操作、防止血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的最佳頂防措施等。經(jīng)過培訓(xùn)并通過考核的醫(yī)護(hù)人員方可進(jìn)行外或中心靜脈導(dǎo)管置入與護(hù)理工作。2、評估導(dǎo)管置入指征對于ICU患者在進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置入前要認(rèn)真評估是否具備指征，尤其是中心靜脈置管時更應(yīng)注意，盡量減少不必要的

10、中心靜脈導(dǎo)管置入3、導(dǎo)管及插管部位選擇（1）外周靜脈導(dǎo)管：成人應(yīng)選擇上肢作為插管的部位。當(dāng)預(yù)計靜脈輸液治療＞7天時應(yīng)使用中等長度周靜脈導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管。（2）中心靜脈導(dǎo)管：成人非隧道式中心靜脈置管時應(yīng)首選鎖骨下靜脈。（二）置管操作及導(dǎo)管的維持2林某，男，44歲，因車禍致嚴(yán)重多發(fā)傷，經(jīng)急診行脾切除、腸破裂修復(fù)術(shù)后收入ICU，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，早期監(jiān)測CVP，后期主要給予腸外營養(yǎng)支持，術(shù)后7天內(nèi)患者體溫始終高于380℃，患者自覺

11、穿刺部位疼痛，局部未見明顯異常。（1）怎樣判斷該患者是否發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染？（2）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素有哪些？（3）如何能夠有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染？導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）主要是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率僅次于肺部感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一。一、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染概述（一）病原微生物絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見。（二

12、）感染途徑CAUTI主要為逆行性感染細(xì)菌侵入主要通過：導(dǎo)尿時無菌操作不嚴(yán)格，可將細(xì)菌帶入膀胱內(nèi)。細(xì)菌可經(jīng)導(dǎo)尿管與道間的空逆行進(jìn)入膨脆，是CAUTI中最常的感染方式。細(xì)菌還可經(jīng)導(dǎo)尿管與集尿袋的連接處或經(jīng)集尿袋的放尿口處侵入。二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的評估（一）健康史重點評估病情、年齡、導(dǎo)尿管種類、患者導(dǎo)尿管置入時間、導(dǎo)尿操作過程尿液引流情況抗生素應(yīng)用情況及患者的心理反應(yīng)與合作程度等。（二）臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀，少數(shù)人

13、表現(xiàn)出尿道刺激癥狀，即尿頻、尿急與尿痛，腎區(qū)可有不適，尿道口圍可出現(xiàn)紅腫或有少量膿性分泌物，個別也者還可有腰痛，低熱（一般不超過38℃），一般無明顯的全身感染癥狀。尿液檢查時有白紅胞，甚至肉眼血尿。（三）軸助檢查與判斷1，有癥狀的尿路感染患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞結(jié)果：男性≥5個／高倍視野，女性≥10個／高倍視野，同時符合以下條件之一：①清沽中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液培養(yǎng)革

14、蘭氏陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu／ml，革蘭氏陰性桿菌落數(shù)≥105cfuml。②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfuml③新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心后應(yīng)用相差顯微鏡遺，每30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。④經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)2、無癥狀性菌尿癥如果患者沒有臨床癥狀，但1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查成導(dǎo)尿管置入，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌落數(shù)≥104cfuml，革蘭氏陰性桿菌落數(shù)≥105cfuml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。

15、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防與護(hù)理（一）導(dǎo)尿準(zhǔn)備1嚴(yán)格掌提留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證留置導(dǎo)尿前應(yīng)評估必要性，避免不必要的留置導(dǎo)尿，應(yīng)盡可能縮知導(dǎo)尿管的留置時間2選擇適宜的導(dǎo)尿管應(yīng)根患者的年齡、性別、尿道等情況選擇適宜型號和材質(zhì)的導(dǎo)尿管，檢查無菌導(dǎo)尿包、引流裝置有無過期、破損。（二）導(dǎo)尿及導(dǎo)尿后護(hù)理1手衛(wèi)生與無菌技術(shù)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，保持最大的無屏，動作輕柔，避免損傷尿道膜。防止發(fā)生交叉感染。2尿管固定應(yīng)妥善固定尿管，防止發(fā)生滑動和牽引尿道，避免

16、打折與彎曲，始終保持集尿袋高度低于膀胱水平，活動或搬運(yùn)時應(yīng)夾閉尿管，避免尿液逆流。及時清空集尿袋中的尿液，清空過程中要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的放尿口被污染。3無菌密閉引流對留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)采用抗返流密閉式引流裝置，維持引流通暢，避免不必要的膀胱沖選。一數(shù)情況不要分離導(dǎo)尿管與集尿袋的連接管，必須分離時應(yīng)消毒尿管與連接管口再按無菌技術(shù)連接集尿系統(tǒng)。4尿道口護(hù)理保持尿道口清潔，留置導(dǎo)尿期間應(yīng)每日清潔或消毒尿道口2次。5尿管更換長期留置

17、導(dǎo)尿的患者，不宜頻紫更換導(dǎo)尿管。如尿管阻塞、脫出、發(fā)生尿路感染及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時應(yīng)立即更換。案例分析1王某，女，38歲，因吉蘭－巴雷綜合征、呼吸國難而收入神經(jīng)科ICU，行氣管切開，使用人工呼吸機(jī)鋪助呼吸。患者使用呼吸機(jī)3天后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫383℃，查血WBC1510／L，氣道內(nèi)可吸出膿性分物。胸部X線片顯示，可見右肺上葉有局灶性浸潤陰影。留取痍培養(yǎng)標(biāo)本，有肺炎鏈球菌大量增殖。（1）是否能夠判斷該患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性