肝腎功能監(jiān)測(cè)

1、肝腎功能監(jiān)測(cè)Monitoring Liver and Kidney Function,湖州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 謝 波,,第一節(jié) 肝功能監(jiān)測(cè)Monitoring Liver Function,肝臟的生理功能,代謝（合成、分解和能量代謝）功能：糖、脂、蛋白質(zhì)……排泄功能：分泌膽汁解毒功能：氧化、還原、水解、結(jié)合合成功能：凝血（4種）和纖溶因子儲(chǔ)血、（造血）及調(diào)節(jié)血容量免疫防御：最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)（枯否氏細(xì)胞）

2、唯一可再生器官：切除70%~80%肝臟的動(dòng)物，經(jīng)過(guò)4~8周修復(fù)，能再生至原來(lái)的肝臟重量。,人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺！,,（常規(guī)）肝功能監(jiān)測(cè)的目的,評(píng)價(jià)肝功能對(duì)肝功能狀態(tài)作動(dòng)態(tài)比較明確是否存在肝疾患確定肝病的嚴(yán)重程度和預(yù)后,一、血清酶學(xué)標(biāo)志--肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害,轉(zhuǎn)氨酶腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）及其同工酶乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）及其同工酶谷氨酸脫氫酶（gl

3、utamic acid dehydrogenase，GDH ）血清卵磷脂-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(lecithin-cholesterol acyltransferase，LCAT)血清谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（glutathione S-tansferases，GST）,轉(zhuǎn)氨酶,20多種肝臟中的含量為血中的100倍，濃度高1000~5000倍應(yīng)用最廣泛 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT / GPT） 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST/ GOT）,丙

4、氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）,廣泛存在于機(jī)體組織細(xì)胞內(nèi)以肝臟細(xì)胞最多見(jiàn)，大多存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)肝→腎→心→肌肉其正常參考值為0-40U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）,主要分布于心肌、其次為肝臟心→肝→肌肉→腎肝內(nèi)AST絕對(duì)值超過(guò)ALT肝細(xì)胞內(nèi)的AST大約有80%存在于線粒體內(nèi)正常參考值為5-40U/L。,轉(zhuǎn)氨酶的臨床意義,肝細(xì)胞損傷輕、中度肝損：ALT升高程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)≥ASTAST升高較明顯時(shí)---嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷（此時(shí)線粒體

5、受損，其體內(nèi)的AST被釋放入血）,轉(zhuǎn)氨酶升高,,急性病毒性肝炎：ALT是最敏感指標(biāo)重癥肝炎：膽-酶分離活動(dòng)性或進(jìn)行性肝硬化急性血吸蟲(chóng)病肝癌（原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性）肝膿腫,,毒物或藥物性肝損害銻劑治療肝外膽道阻塞充血性心力衰竭傳染性單核細(xì)胞增多癥,非疾?。杭∪鈩×疫\(yùn)動(dòng)、熬夜……,肝外疾病,乳糜瀉Addison病神經(jīng)性厭食肌炎過(guò)度運(yùn)動(dòng)后肌肉損傷……,正常血清 1.15/1 急性肝炎 1

6、 （壞死為主） AST/ALT比值>2時(shí)常為酒精肝炎，若能排出原 發(fā)性肝癌則有助于酒精肝的診斷 肝癌 >3.8/1,AST/ALT比值,膽-酶分離,肝臟損傷嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)黃疸不斷加重，膽紅素升高，但轉(zhuǎn)氨酶卻降低的現(xiàn)象常提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死、預(yù)后不佳膽酶分離應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察,腺苷脫氨酶（ADA）及其同工酶,正常值<25U(改良Martinck法)主要來(lái)源于肝臟，是肝細(xì)胞

7、的胞漿酶變化與轉(zhuǎn)氨酶大體相同急性肝炎時(shí)不如ALT敏感，但ALT恢復(fù)正常而ADA持續(xù)升高者，常易復(fù)發(fā)或易遷延為慢性肝炎。慢性肝損害、肝硬化時(shí)比ALT敏感。,ADAs的臨床應(yīng)用,黃疸的鑒別ADA正?；蜉p度升高---阻塞性黃疸ADA明顯升高---肝細(xì)胞性黃疸,乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶,正常值:104-245U/L廣泛存在于機(jī)體各組織，故缺乏特異性,谷氨酸脫氫酶（glutamic acid dehydrogenase，GDH

8、 ）,正常值：男0-8U/L,女0-7U/L升高可作為酒精性肝損害的標(biāo)志除外酒精性肝?。篏DH低于正常的40%,血清卵磷脂-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(lecithin-cholesterol acyltransferase，LCAT),正常值：72-120mmol/(L*h)降低---肝損害慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌的LCAT異常率可高于ALT及ADA，提示LCAT為另一敏感的肝損害指標(biāo),,血清谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（glutat

9、hione S-transferases，GST）,是肝內(nèi)解毒、清除膽紅素等的重要酶正常值為13.6U/L半衰期短（<1h），跟隨急性肝細(xì)胞損害后的濃度改變比ALT更準(zhǔn)確---對(duì)于急性肝損害有明顯優(yōu)勢(shì)在重癥肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎、急性肝炎、肝硬化、慢性遷延性肝炎時(shí)GST均升高---肝臟病理變化有良好的一致性GST-ALT分離現(xiàn)象：在重癥肝炎時(shí)，ALT下降而GST升高，提示預(yù)后不良,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma glutamy

10、l transferase，GGT）,舊稱γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，是一種肽酶，參與氨基酸的轉(zhuǎn)移及谷胱甘肽和其他肽的代謝正常人血清中的GCT主要來(lái)自肝臟，正常30U以下，一般認(rèn)為>50U為異常,臨床意義,急性病毒性肝炎：常有輕度或中度增高，其變動(dòng)與ALT相平行，如持續(xù)>100U，提示發(fā)展為慢性肝炎膽汁淤積性肝炎：?！?↑ ，可達(dá)正常值的10倍以上慢性肝炎、肝硬化靜止期，酶活力大多正常，而活動(dòng)期則增高，故可反映慢性肝病有無(wú)活動(dòng)

11、原發(fā)性肝癌：60%-90%的病人該酶活力增高，手術(shù)切除及化療后恢復(fù)正常阻塞性黃疸：由于GGT排泄受阻，酶活力可升高脂肪肝、酒精肝時(shí)此活力升高顯著。,堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）及其同工酶,正常人血清內(nèi)ALP主要來(lái)自肝臟（ 1、2、6 ）和骨骼（3）正常值：成人32-90U/L,兒童<250U/L肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，ALP可顯著增高，其增高程度與膽管阻塞程度有關(guān)肝內(nèi)占位性病變時(shí)，

12、ALP的活力與病變范圍相關(guān)，病變范圍越廣泛，酶活力增高越明顯肝實(shí)質(zhì)性病變時(shí)，如同時(shí)伴有肝內(nèi)膽汁淤積，則ALP活力可見(jiàn)升高，否則大多正常或微增ALP同工酶測(cè)定有助于區(qū)別不同來(lái)源的ALP，從而可排除由各種骨病所致的酶活力增高。,二、肝病嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷,白蛋白及白蛋白、球蛋白比值測(cè)定（A/G）凝血酶原測(cè)定甲胎蛋白血氨測(cè)定血漿凝血因子檢查血脂及脂蛋白,白蛋白（albumin，A）,是肝合成的最重要的蛋白質(zhì)正常值 40-55g

13、/L其含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量成正比，是估計(jì)預(yù)后的良好指標(biāo)半衰期較長(zhǎng)（20天左右），肝損后1周才顯現(xiàn)急性肝炎時(shí)正?；蜉p度下降慢性肝病時(shí)其下降程度與肝病嚴(yán)重程度相平行<30g/L時(shí)提示肝功受損嚴(yán)重<25g/L時(shí)，易產(chǎn)生腹腔積液,前白蛋白（Prealbumin, PA）,肝臟合成半衰期1.9天更敏感、早期反映肝實(shí)質(zhì)損害與肝損程度一致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良時(shí)也可降低,球蛋白（globulin，G）,免疫器官產(chǎn)生，但可間接反映

14、肝內(nèi)皮細(xì)胞功能，可分為α1、α2、β和γ四種正常值20-30g/L。肝硬化、慢性肝炎、肝癌時(shí)多有白蛋白的減少和球蛋白的升高γ球蛋白增多的程度與急性肝炎的嚴(yán)重程度成正比，如持續(xù)升高提示轉(zhuǎn)為慢性肝炎,白蛋白、球蛋白比值（A/G）,正常為（1.5-2.5）：1倒置見(jiàn)于肝功能嚴(yán)重?fù)p傷。,血漿凝血因子檢查,大部分凝血因子在肝臟合成(除組織因子、Ca、VIIIa鏈外)肝實(shí)質(zhì)病變時(shí)各凝血因子的含量及生理活性可呈不同程度的降低。臨床意義：

15、急性肝炎時(shí)，凝血因子活性可正常或稍低慢性肝炎、肝硬化時(shí)血漿纖維蛋白原含量減低，PT明顯延長(zhǎng)。,凝血酶原時(shí)間（PT）,可作為肝臟合成功能的指標(biāo)（Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏）正常值 11-14s，延長(zhǎng)3秒以上為異常在排除DIC的情況下，如PT明顯延長(zhǎng)，提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，預(yù)后較差可用于阻塞性黃疸的鑒別，如PT在肌注足量維生素K 24-48h后恢復(fù)正常，則阻塞性黃疸可能性大（膽鹽缺乏）作為抗凝治療時(shí)觀察療效和確定抗凝藥用量的指標(biāo)（INR）。

16、,其他凝血指標(biāo),APTTTT……,甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）,是胎兒肝細(xì)胞合成的一種特殊的球蛋白正常值<25 μ g/L（放射免疫法）或陰性臨床意義：90%以上原發(fā)性肝癌有增高，診斷閾值350-400 μ g/L；在急性肝炎時(shí)AFP的陽(yáng)性率與病情嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，在發(fā)病1-4周增高（25-1000 μ g/L），4周后下降慢性重度肝炎、重癥肝炎、肝硬化、孕婦AFP亦增高急性肝衰竭若AFP增高，

17、反映肝細(xì)胞再生，是預(yù)后較好的指標(biāo)，含量愈多（280-1000 μ g/L以上）預(yù)后愈好。一般認(rèn)為非癌癥性肝病時(shí)AFP含量大多在500 μ g/L以下，且為一過(guò)性。,,藥物及體內(nèi)含氮物質(zhì)（如嘌呤、嘧啶等）,來(lái)源,去路,,,相對(duì)平衡,血,血氨測(cè)定,血氨測(cè)定,正常值 11-35umol/L嚴(yán)重肝損時(shí)尿素合成障礙各種原因引起的氨產(chǎn)生過(guò)多臨床意義：內(nèi)源性血氨增高可見(jiàn)于重型肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌等或伴有肝性腦病外源性血氨增高可見(jiàn)于腸道

18、內(nèi)含氮物質(zhì)增多或尿毒癥。,,氨性肝性昏迷：慢性肝病非氨性肝性昏迷：急性肝衰,血脂及脂蛋白,血脂包括：膽固醇、磷脂及三酰甘油，只有與蛋白質(zhì)結(jié)合為脂蛋白才能呈溶解狀態(tài)在血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)。急性肝細(xì)胞損傷時(shí)，血漿三酰甘油可升高，膽固醇降低慢性肝實(shí)質(zhì)性損害時(shí)，血脂蛋白可異常，但不顯著，若血清膽固醇低，提示預(yù)后差。,膽紅素代謝試驗(yàn)及膽汁淤積,1.膽紅素代謝功能試驗(yàn) 血清膽紅素定量測(cè)定 尿三膽測(cè)定2.膽汁淤積的檢測(cè)

19、 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma glutamyl transferase，GCT） 堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP） 5’-核甘酸酶（5’-nucleotidase，5’-NT）,膽紅素代謝示意圖,,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,,非結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,腸肝循環(huán),,,,,,血清膽紅素定量測(cè)定,直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素）黃疸：總膽紅素＞34.2 μmol/L

20、總膽紅素含量能直接、準(zhǔn)確地反映黃疸的程度，但不能鑒別黃疸的類型直接膽紅素和間接膽紅素對(duì)黃疸的鑒別診斷有重要價(jià)值。,尿三膽測(cè)定,尿膽紅素、尿膽原、尿膽素若尿中出現(xiàn)膽紅素提示血中直接膽紅素增高，見(jiàn)于阻塞性黃疸、黃疸肝炎早期尿膽原增高提示血中非結(jié)合膽紅素增多，見(jiàn)于溶血性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸；肝內(nèi)、外膽道阻塞時(shí)，因結(jié)合膽紅素排入腸道受阻，尿膽原形成障礙，故明顯減少，膽道完全阻塞時(shí)，尿膽原消失。,正常人及常見(jiàn)的黃疸的膽色素代謝測(cè)定結(jié)果,其他,

21、ChE： 脂肪肝↑肝血流量監(jiān)測(cè)肝形態(tài)學(xué)監(jiān)測(cè)……,PE,第二節(jié) 腎功能監(jiān)測(cè)Monitoring Kidney Function,外層：皮質(zhì)內(nèi)層：髓質(zhì),一、腎臟功能概述renal function（一）腎的基本結(jié)構(gòu)1、腎單位（nephron） 腎小體 腎小球 腎小囊 腎小管 近端小管 髓袢 遠(yuǎn)端小管,,

22、,,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎球囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,曲部,直部,,,,,,,髓襻,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,濾過(guò)功能,重吸收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,,集合管,,遠(yuǎn)端腎單位,,,,腎臟的生

23、理功能,生成尿液 水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度 調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能 分泌激素 :腎素 腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 前列腺素族 促紅細(xì)胞生成素 降解部分內(nèi)分泌激素 作為腎外激素的靶器官,,,腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收、排

24、泌,,,腎臟的解剖和生理功能,腎小球?yàn)V過(guò)血漿，生成原尿腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等濃縮稀釋功能腎血管充分的血流量，保證腎臟的正常功能,腎臟--最易受損的器官之一,絕對(duì)/相對(duì)血容量不足：休克、低血容量、低氧血癥或心功能不全血液重新分配，優(yōu)先供應(yīng)心、腦等更重要的臟器毒物的直接損害：擠壓綜合征、急性溶血、藥物以上均可導(dǎo)致腎臟及腎功能損害,腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液

25、檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學(xué)）腎功能檢查：腎小球?yàn)V過(guò)功能 腎小管功能檢查 腎血流量測(cè)定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查 腎素－血管緊張素系統(tǒng) 激肽釋放酶－激肽系統(tǒng) 前列腺素 1,25-二羥膽骨化醇,尿液,尿量：少尿、無(wú)尿、多尿一般性狀：外觀、比重、PH化學(xué)檢查

26、：蛋白尿、尿酶顯微鏡檢查,腎功能監(jiān)測(cè),腎小球功能監(jiān)測(cè)： 腎小球?yàn)V過(guò)率 血清尿素氮、肌酐和尿酸腎小管功能監(jiān)測(cè),腎功能檢查法,腎功能檢查的意義,判斷腎臟損害的程度判斷預(yù)后評(píng)價(jià)治療效果指導(dǎo)調(diào)整藥物用量,腎小球?yàn)V過(guò)率（glomevular filtration rate，GFR）,菊粉清除率測(cè)定內(nèi)生肌酐清除率其他外源性物質(zhì)清除率的測(cè)定,

27、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） - 評(píng)價(jià)濾過(guò)功能最重要的參數(shù) - 單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量 GFR＝Ux ×V / Px 120-160ml/min腎血漿清除率（clearance） - 單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌， 只由腎小球?yàn)V過(guò)，則濾過(guò)率與清除率相同 GFR＝Cx ＝U

28、x × V / Px,菊粉清除率測(cè)定,原理 : 從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球?yàn)V過(guò)不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法: 清晨空腹平臥 靜脈滴注10%菊粉溶液，同時(shí)放置導(dǎo)尿管 測(cè)定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin) 同時(shí)每分鐘尿量穩(wěn)定(V) 測(cè)定尿中菊粉濃度（Uin),菊粉清除率測(cè)定,優(yōu)點(diǎn)：是測(cè)定

29、GFR的金標(biāo)準(zhǔn)缺點(diǎn)：外源性物質(zhì)，可能有發(fā)熱等反應(yīng) 操作復(fù)雜,需持續(xù)靜脈滴注芬菊和 多次抽血，留置導(dǎo)尿管目前用于實(shí)驗(yàn)研究工作,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成穩(wěn)定） 肌酐通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，排泌量很少。 內(nèi)生肌酐清除率：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生

30、性肌酐全部清除出去 嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)量相對(duì)穩(wěn)定,標(biāo)本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運(yùn)動(dòng) 3 天收集24小時(shí)尿（甲苯防腐），測(cè)定尿肌酐濃度（Ucr）同時(shí)取 2ml 抗凝血測(cè)血肌酐（Scr）,內(nèi)生肌酐清除率的計(jì)算,24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率=【尿肌酐濃度（mg/100ml）*24h尿量（L）】/血漿肌酐的濃度（mg/100ml）校正清除率=（1.73m2*應(yīng)得肌酐清除率）/實(shí)際體表面積可用4h留尿法代替24

31、h留尿法正常值：80-120 ml/min,Cockcroft 推算法,CCr =（140-年齡） ×體重 / 血肌酐（女性×0.85）,影響因素,血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1藥物：甲氰咪胍 抑制腎小管排泌,肌酐?.,臨床意義,早期的腎臟損害可表現(xiàn)為Ccr降低，并可根據(jù)降低程度評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能受損害程度70-51ml/min為輕度

32、損害50-31ml/min為中度損害低于30ml/min為重度損害,血清尿素氮測(cè)定,正常值：3.2-7.0mmol/L當(dāng)腎臟輕度受損時(shí)，BUN可無(wú)變化；當(dāng)高于正常值時(shí)，說(shuō)明有效腎單位的60-70%已受損不能作為腎臟疾病的早期功能測(cè)定指標(biāo),臨床意義,BUN增加的程度與腎功能的損害程度成正比腎前和腎后性因素引起尿量顯著減少或尿閉時(shí)可引起血中尿素氮及肌酐增高體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過(guò)盛時(shí)也可引起增高,血清肌酐測(cè)定,內(nèi)源性肌酐：機(jī)體每20g

33、肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，產(chǎn)生量相當(dāng)穩(wěn)定外源性肌酐：肉類食物血清肌酐濃度取決于腎小球?yàn)V過(guò)率（外源性肌酐攝入穩(wěn)定）正常值：男性44-137umol/L;女性70-105umol/L,臨床意義,在腎小球受損的早期或輕度損害時(shí)，血中濃度可正常當(dāng)血中濃度明顯增高時(shí)，常表示腎功能已嚴(yán)重受損,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,根據(jù) Scr 估算 Ccr： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)=缺點(diǎn)：G

34、FR下降到正常的1/3時(shí)， Scr才開(kāi)始上升 性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因素的影響。,,（140-年齡） ×體重（kg) 72 × 血肌酐濃度(mg/ml),,(男性）,（140-年齡）× 體重（kg) 85 × 血肌酐濃度(mg/ml),,(女性）,腎功能不全分期,Ccr Scr BUN

35、 （ml/min) (umol/L) (mmol/L)腎功能不全代償期 80-51 9(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期） 707

36、 >28.6,Ccr、Scr、BUN的比較,判斷腎功能損害時(shí)Ccr較Scr、BUN更敏感BUN/Scr ? 10:1 器質(zhì)性腎衰竭 BUN/Scr > 10:1 腎前性少尿/腎外因素 蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多,胱抑素C測(cè)定（cystain C）,一種堿性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定可自由透過(guò)腎小球?yàn)V膜原尿中的cystain C幾

37、乎全部被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回至血中反映腎小球?yàn)V過(guò)率的可靠指標(biāo)正常值：0.6-2.5mg/L,臨床意義,血清cystain C的濃度與GFR的線性相關(guān)性顯著優(yōu)于血肌酐、尿素氮和其他小分子蛋白cystain C檢測(cè)較為靈敏，腎小球?yàn)V過(guò)功能輕度損害即可出現(xiàn)增高新趨勢(shì),血清尿酸的測(cè)定,是機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物大部分經(jīng)腎排出正常值：男150-420umol/L；女90-360umol/L腎臟病變?cè)缙?，血中尿酸濃度首先?/p>

38、高，有助于早期診斷,臨床意義,腎臟疾?。涸龈咻^尿素氮、肌酐等明顯，出現(xiàn)也較早痛風(fēng)：系核蛋白及嘌呤代謝失調(diào)所致白血病與腫瘤（淋巴瘤、MM）等長(zhǎng)期使用利尿劑（噻嗪類、呋塞米）和抗結(jié)核藥吡嗪酰胺等,腎小管功能監(jiān)測(cè),濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)蛞耗I量、血漿滲量測(cè)定酚紅排泄試驗(yàn)?zāi)I有效血漿流量的測(cè)定,濃縮稀釋試驗(yàn),腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)曲小管和集合管進(jìn)行當(dāng)腎病變時(shí)，遠(yuǎn)曲小管和集合管受損，對(duì)水、鈉、氯重吸收發(fā)生改變?cè)撛囼?yàn)是測(cè)定遠(yuǎn)曲小管功能的敏

39、感指標(biāo)臨床上常用的試驗(yàn)有3h尿相對(duì)密度試驗(yàn)、晝夜尿相對(duì)密度試驗(yàn),3h尿相對(duì)密度試驗(yàn),按正常飲食和活動(dòng)，上午8時(shí)排尿棄去，此后每隔3h留尿1次，直至次晨8時(shí)止，共留尿8次，分裝8各容器中，分別測(cè)尿量及相對(duì)密度正常值：白天尿量占2/3-3/4，其中必有1次尿性對(duì)密度試驗(yàn)大于1.025，一次少于1.003,晝夜尿相對(duì)密度試驗(yàn),試驗(yàn)日正常進(jìn)食，每餐含水量限500-600ml晝尿量：上午8時(shí)排尿棄去，8時(shí)至20時(shí)，每隔2小時(shí)留尿1次，共6次

40、夜尿量：自20時(shí)至次日8時(shí)收集全部尿量總共七個(gè)標(biāo)本，分別測(cè)定尿量和比重,臨床意義,正常人24h尿量為1000-2000ml晝夜尿量之比為3：1-4：112h夜尿量不應(yīng)超過(guò)750ml尿液最高相對(duì)密度應(yīng)在1.020以上，最高與最低之差不應(yīng)少于0.009夜尿量>750ml,為腎功能受損早期表現(xiàn),尿液滲量、血漿滲量測(cè)定,滲量（osmole）代表溶液中一種或多種溶質(zhì)顆粒的總數(shù)量只要溶液的滲量相同，無(wú)論其成分如何，都具有相同的滲

41、透壓尿滲量可反映溶質(zhì)和水的相對(duì)排泄速度，不受大分子結(jié)構(gòu)的影響，更能切合實(shí)際的反映腎小管濃縮和稀釋功能,,正常成人尿滲量：600-1000mmol/L;血滲透壓范圍：275-305mOsm/L尿液滲量/血漿滲量=3：1--4：1,晨尿滲透壓（Uosm）測(cè)定,試驗(yàn)前1d正常進(jìn)食，留取晨間第1次尿液的滲透壓正常：700-1500mmol/L如小于700mmol/L，提示腎濃縮功能不全，并需進(jìn)一步禁水進(jìn)行12h尿滲透壓測(cè)定,禁水12h

42、尿滲透壓測(cè)定,晚18時(shí)后禁水、禁食，直至次日晨7時(shí)次日晨6時(shí)排尿棄去，7時(shí)再排尿留干凈容器內(nèi)并做滲透壓測(cè)定正常：>800mmol/L低于800mmol/L為腎濃縮功能不全,自由水清除率（CH2O）的測(cè)定,指單位時(shí)間內(nèi)必須從尿中除去或加入多少容積的純水（即無(wú)溶質(zhì)的水或稱自由水）才能使尿液與血漿等滲，它是定量腎排水能力的指標(biāo)。自由水清除率是最理想的腎臟濃縮與稀釋功能測(cè)定的指標(biāo)CH2O=尿量（ml/h）*（1-尿滲量/血滲量）

43、正常值：-30~-100ml/h血、尿滲透量比值常因少尿的存在而影響結(jié)果,CH2O值解讀,CH20越接近0，腎功能越差-25~-30說(shuō)明腎功能已開(kāi)始有變化-15~-25說(shuō)明腎功能輕、中度損害-15~0說(shuō)明腎功能嚴(yán)重?fù)p害正常人CH2O的正值代表稀釋功能，負(fù)值代表濃縮功能,臨床意義,少尿患者CH2O不出現(xiàn)負(fù)值，提示該少尿?yàn)槟I損害所致CH2O為極高的負(fù)值，提示少尿可能系血容量不足所致,酚紅排泄試驗(yàn),酚紅：一種對(duì)人無(wú)害的染料誤

44、差大，臨床少用,腎有效血漿流量的測(cè)定,腎血流量：一定時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血流量正常情況下約80%的動(dòng)脈血液供應(yīng)腎包膜和結(jié)締組織有效血漿流量（FRPF）：僅用于泌尿部分的腎血漿流量通過(guò)追蹤131I-領(lǐng)碘馬尿酸鈉（131I-OIH）靜脈注入體內(nèi)以后在雙腎區(qū)的時(shí)間-放射活性（計(jì)數(shù)率）及相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)軟件計(jì)算得到,腎有效血漿流量的測(cè)定,正常值：600-800ml/min腎血管疾病慢性腎小球腎炎高血壓病早期引起的血流量降低的情況，腎小管

45、疾病,少尿的鑒別診斷,AKI,1. AKI 命名,AKI命名經(jīng)歷了近200年歷史，曾有25個(gè)名稱、35種定義AKI取代以往ARF名稱，更全面反映腎功能損傷程度，是對(duì)急性腎功能不全或急性腎衰的擴(kuò)展包含了從腎功能標(biāo)志物的輕微改變，到腎功能嚴(yán)重?fù)p傷需要RRT以及向終末期腎衰竭演變的全過(guò)程包含了損傷（injury）與傷害（impairment）,,AKI演變史,Galen Morgogni，1760 Brig

46、ht，1888 Davies，1917 Bywaters and Beall，1941 Smith，1951 ADQI,2004空膀胱癥 尿閉癥 急性Bright病 戰(zhàn)爭(zhēng)性腎病 擠壓綜合癥 急性腎衰竭 急性腎損傷,古希臘

47、 18世紀(jì) 19世紀(jì) 20世紀(jì) 20世紀(jì)古羅馬 二戰(zhàn)前 二戰(zhàn)后,,,,,,,,2. AKI流行病學(xué),常見(jiàn)臨床綜合征，每年約200萬(wàn)人死于AKI高發(fā)病率：普通住院AKI發(fā)生率3.2~9.6% ICU重癥AKI發(fā)病率20~50%高病死率：總

48、病死率20% ICU AKI病死率50% ICU需RRTAKI病死率60%逐年增加、病死率居高不下,我國(guó)尚缺如這方面研究,目前我國(guó)尚沒(méi)有大規(guī)模住院病人AKI 發(fā)病率、病死率（包括于AKI 社區(qū)發(fā)病率）綜合性報(bào)道對(duì)于AKI 院內(nèi)存活患者的遠(yuǎn)期病死率、進(jìn)展CKD 發(fā)生率也都缺乏系統(tǒng)的研究,3. AKI診斷標(biāo)準(zhǔn),,RIFLE,AKIN標(biāo)準(zhǔn),

49、RRT,,,,,,KDIGO標(biāo)準(zhǔn),,,AKI is defined as any of the following (Not Graded):Increase in SCr by ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 mmol/L) within 48 hours; orIncrease in SCr to ≥ 1.5 times baseline, which is known or presumed to have occur

50、red within the prior 7 days; orUrine volume < 0.5 ml/kg/h for 6 hours.,2012年KDIGO,,然而，SCr可靠嗎？,非早期指標(biāo)：GFR下降 1/3（or50%）才Cr明顯上升，不是最靈敏指標(biāo)！受多種因素影響：年齡、性別、體重、飲食活動(dòng)、容量狀況、營(yíng)養(yǎng)、肌肉分解等…實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)及藥物影響稀釋：液體超負(fù)荷時(shí)cr經(jīng)血液稀釋后低于實(shí)際值疾病原因滯后（類“洗

51、脫”）：如嚴(yán)重感染早期cr尚未聚集到循環(huán)池，增加不明顯,Scr與GFR,GFR下降1/2時(shí)Scr倍增（RIFLE的損傷階段）Scr達(dá)到530-707umol/l時(shí)GFR大約在10ml/min。,同樣，尿量可靠嗎？,尿量（ urine volume ）受多種因素影響：藥物（利尿劑）、尿路梗阻、內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、尿崩癥）等每小時(shí)監(jiān)測(cè)可行性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性50%AKI可能處于非少尿期尿量與實(shí)際腎功能損害程度并不平行,*要注意辨析

52、 誤 Pseudo-AKI（偽AKI）,SCr精確度影響：實(shí)驗(yàn)室檢查誤差或報(bào)告錯(cuò)誤 不同實(shí)驗(yàn)室、不同檢測(cè)方法差異（理論允許＜ 5%） 每日飲食和活動(dòng)量不同Cr值波動(dòng)（允許可達(dá)10%） 干擾檢測(cè)：內(nèi)生色素原（如膽紅素、抗壞血酸、尿酸） 外生色素原（如頭孢、甲氧氨芐嘧啶、甲氰米胍） 藥物尿量標(biāo)準(zhǔn)影響： … …,*要注意 漏 Atypical AKI（不典型AKI）,一個(gè)正常的Cr值不能排除AKI

53、肌酐被低估：大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致Cr假性降低大量輸血導(dǎo)致Cr值更密切反映供血者腎狀態(tài)肌肉消耗（如晚期肝病）Sepsis肌肉灌注下降致Cr產(chǎn)生減少,此外,腎前性氮質(zhì)血癥在生化指標(biāo)上（如肌酐濃度變化）類似于腎性ATN（急性腎小管壞死），然而從病生角度看，這些疾病治療及預(yù)后是明顯不同的腎性僅適用于ATN，不適用于腎小球疾病、急性間質(zhì)性腎炎及腎小血管病變引起的腎實(shí)質(zhì)性AKI（后3種常持續(xù)進(jìn)展性SCr升高，短期不達(dá)標(biāo)）,？,肌酐和尿量指標(biāo)

54、缺乏準(zhǔn)確性和特異性，有局限性應(yīng)用AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)本身，包括最新的KDIGO來(lái)指導(dǎo)臨床干預(yù)，還需要更多的RCT提供循證依據(jù)國(guó)外指南是否適合中國(guó)AKI患者還需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究驗(yàn)證,3. 我們還能做什么？,指標(biāo)解讀Interpretation！需要更敏感、特異方法測(cè)定功能下降或許將來(lái)需制定更優(yōu)化的AKI定義,二、尋找腎臟的“肌鈣蛋白” 期待更早發(fā)現(xiàn)AKI,標(biāo)志物？！—理想與現(xiàn)實(shí),1. 理想的生物標(biāo)志物？,高特

55、異性高敏感性檢測(cè)簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確可靠、便宜易用非侵入性能識(shí)別AKI 病因，能區(qū)分腎、腎前、腎后性AKI與腎活檢組織學(xué)改變相關(guān)聯(lián),2. 目前常見(jiàn)10余種研究標(biāo)志物,β2-MG尿酶：NAGNHE3（鈉氫交換子3）Cyr61……,Plasma NGAL predicts AKI, morbidity and mortality after pediatric cardiac surgery,Catherine, Crit Car

56、e. 2007;11(6):R127.,,,,但在不同病因表達(dá)不一,因此：,生物標(biāo)志物是AKI一個(gè)突破，但目前只邁出一小步由于AKI的復(fù)雜性（臨床多種病理生理機(jī)制相互作用），單一指標(biāo)診斷存在一定局限性尚處研究階段，未真正進(jìn)入臨床。一般集中在某些特定類型的AKI( 如心肺旁路手術(shù)后AKI) ，目前哪種標(biāo)志物更有決定性意義尚無(wú)法確定，NGAL可能是最有希望的一項(xiàng),期待（生物標(biāo)識(shí)物的發(fā)展）,通過(guò)各種大型多中心研究發(fā)現(xiàn)其他較為敏感精準(zhǔn)的標(biāo)志