新高血壓糖尿病的診療規(guī)范及注意事項(xiàng)

1、高血壓糖尿病的診療規(guī)范及注意事項(xiàng),路晶,高血壓的診療,我國(guó)高血壓的防治現(xiàn)狀,北方: 每人每天約 12-18g南方:每人每天約 7-8g[1],,WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,,我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增加，根據(jù)部分省市調(diào)查目前成人患病率達(dá)25%左右，全國(guó)至少有高血壓患者2億。高血壓是我國(guó)心腦血管病的主要危險(xiǎn)因素，70%的腦卒中和50%的心肌梗死的發(fā)病與高血壓有關(guān)我國(guó)居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點(diǎn)

2、,中國(guó)人群高尿鈉、低尿鉀 尿 Na+/K+ 排泄率高,,新指南強(qiáng)調(diào)了中國(guó)特點(diǎn),我國(guó)居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點(diǎn),新指南強(qiáng)調(diào)了中國(guó)特點(diǎn),高血壓人群中腦卒中與心肌梗死發(fā)病比例是的比例是5:1；即5個(gè)腦卒中比1個(gè)心肌梗死。據(jù)估測(cè)，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中史250萬(wàn)人，心肌梗死50萬(wàn)人，其比例為5:1。歐美西方發(fā)達(dá)國(guó)家人群腦卒中與心肌梗死發(fā)病比例基本是1:1。,我國(guó)高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，治療高血壓的目標(biāo)是預(yù)防腦卒中和心臟病，但主

3、要目標(biāo)是腦卒中。國(guó)內(nèi)外研究均表明，降低高血壓患者的血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。,,,,,,心腦血管疾病死亡占我國(guó)死亡人數(shù)的43.8%,43.8%,22.3%,3.1%,,感染性疾病,,,其 他,,,,心腦血管疾病,,,,肺炎與流感,,,,惡性腫瘤,我國(guó)死亡原因比例分布,3.2%,強(qiáng)調(diào)我國(guó)高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng),,危險(xiǎn)分層分為低、中、高、很高危4層,高血壓的診斷,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：“非同日三次測(cè)量血壓”，SBP≥140mmHg和/或

4、DBP≥90mmHg高血壓危象：包括高血壓次急癥和高血壓急癥： 血壓明顯升高>200/120mmHg； 無(wú)靶器官（腦、眼、心、腎臟）嚴(yán)重受累或功能衰竭 ----高血壓次急癥。 有靶器官嚴(yán)重受累或衰竭-------高血壓急癥。,高血壓的治療,強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)的理念，高血壓是一種進(jìn)行性心血管損害的疾病，常伴有其它危險(xiǎn)因素，伴靶器官損害、其它臨床疾患。綜合評(píng)估后依據(jù)低、中、高、很高危決定治療措施。

5、高危/很高危者立即開(kāi)始藥物治療。低/中危者可隨訪評(píng)估數(shù)周。,高血壓的治療,抗高血壓治療包括非藥物治療法和藥物療法所有患者均要長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物療法（改變不良生活方式），大多數(shù)患者需要終身藥物治療。,高血壓的治療,大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。初始可用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療。低劑量固定復(fù)方制劑有利于改善治療依從性。,高血壓的治療,盡可能選用長(zhǎng)效制劑，長(zhǎng)期平穩(wěn)有效控制高血壓。如用中短效藥，則每天用2~3次。降壓藥：CCB

6、，ACEI，ARB，利尿劑，β阻滯劑及低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始和維持治療藥的選擇。CCB、利尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等。ACEI、ARB可用伴代謝異常的高血壓，如糖尿病，腎臟病，血脂異常，代謝綜合癥，蛋白尿等。β阻滯劑可用于伴心絞痛，心動(dòng)過(guò)速的高血壓患者。,高血壓患者的降壓治療的血壓目標(biāo),一般高血壓患者血壓目標(biāo)65歲老年人血壓目標(biāo)為<150/90mmHg；對(duì)年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，腦卒中后，慢性腎臟病

7、患者的血壓目標(biāo)為<130/80mmHg；對(duì)病程長(zhǎng)的老年糖尿病，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的冠心病，終末期腎臟病，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者血壓目標(biāo)適當(dāng)放寬為<140/90mmHg；冠心病及高齡患者的DBP<60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓和密切觀察病情。,高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,調(diào)脂治療：正常TCH ＜ 5.2mmol/l,LDL ＜ 3.12mmol/l,抗血小板治療：對(duì)高血壓伴糖尿病，心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林（75~100

8、mg/d）,高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,◆高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。 ◆合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負(fù)荷劑量（300 mg/d），爾后應(yīng)用小劑量（100 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防。◆高血壓合并心房顫的高?；颊咭擞每?/p>

9、服抗凝劑如華法令，中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林，方法遵照相關(guān)指南?！舾哐獕喊樘悄虿　⑿难芨唢L(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 ◆阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75 mg/d）代替。,高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：（1）需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90 mmHg）后開(kāi)始應(yīng)用，未達(dá)良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）服用前應(yīng)篩查

10、有無(wú)發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾?。儾〖捌洳l(fā)癥史）、65歲以上、同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。如果有高危因素應(yīng)采取預(yù)防措施，包括篩查與治療幽門(mén)螺桿菌感染，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，以及采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案等。（3）合并活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。,高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,血糖控制：,◆治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1 mmol/L或HbA1c≤6.5%?！魧?duì)

11、于老年人，尤其是獨(dú)立生活的、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，空腹血糖≤7.0 mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0 mmol/L即可。◆對(duì)于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平，即空腹≤6.1 mmol/L，餐后2小時(shí)≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。,特殊人群高血壓處理,對(duì)老年收縮期高血壓患者，SBP升高，DBP不高甚至低的患者，目前沒(méi)有足夠證據(jù)表明如何處理。建議

12、對(duì)DBP150mmHg者進(jìn)行謹(jǐn)慎的小劑量利尿劑，ACEI，ARB，CCB治療。對(duì)糖尿病，腎臟病及代謝綜合癥患者首選ACEI，ARB治療，往往需加CCB或利尿劑。對(duì)妊娠高血壓的降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，必要時(shí)使用小劑量β阻滯劑，血管擴(kuò)張劑等。對(duì)難治性高血壓首先要鑒別診斷，表明原因，可用利尿劑+CCB+ARB或ACEI+β阻滯劑或α阻滯劑聯(lián)合治療。對(duì)高血壓伴冠心病心絞痛，心動(dòng)過(guò)速者首選β阻滯劑。對(duì)心血管高風(fēng)險(xiǎn)者，可用ＡＲＢ或ACEI等預(yù)防心血

13、管事件的發(fā)生。,常用降壓藥物治療,五大類常用的降壓藥物有：B受體阻滯劑：美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾、卡維地絡(luò)鈣通道阻滯劑：硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平利尿劑：吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、速尿血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利、依那普利、培哚普利血管緊張素II受體阻滯劑：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦,高血壓危象,均應(yīng)在ICU或CCU持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及其他靶器官損害情況降壓目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)血壓下降不超過(guò)25%，2—6小

14、時(shí)血壓降至160/100—110mmHg,24—48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平。血壓過(guò)降會(huì)招致腎、腦、冠脈供血不足。常用藥物：硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾、艾司洛爾等，均經(jīng)靜脈給藥?？诜幬铮嚎ㄍ衅绽?、拉貝洛爾、可樂(lè)定，亦可能快速降壓。硝苯地平嚼碎含服的方法已禁用，以防血壓下降過(guò)快，以及或加劇急性心肌與腦缺血，導(dǎo)致病情惡化甚至促使死亡。,高血壓次急癥的治療,聯(lián)合用藥，口服為主，使血壓在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩慢下降，迅速大幅降壓可引起大腦、心

15、肌缺血。用短效的藥物，使血壓數(shù)小時(shí)內(nèi)緩慢下降。卡托普利25mg po,25-50mg q8h po,必要時(shí)加速尿40－80mg q12-24h；若有效可過(guò)渡到長(zhǎng)效 ACEI口服藥為主.避免含服短效二氫吡啶類藥物如硝本地平（增加死亡率）,高血壓急癥,心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)用靜脈降壓藥物最初1－2h內(nèi)血壓下降不超過(guò)最高值的25%，2-6h內(nèi)控制血壓并穩(wěn)定于160/100mmHg，48h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。常用降壓藥物硝

16、普納 、艾司洛爾 、亞寧定，避免應(yīng)用短效二氫吡啶類藥物,糖尿病的診斷和治療,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),有糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L空腹血漿葡萄糖濃度（FPG）≥7.0mmol/LOGTT 2小時(shí)的血漿葡萄糖濃度（2hPG）≥11.1mmol/L * 需在隨后的一天中通過(guò)三種途徑中的任何一種，對(duì)診斷進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)（除非有明確的高血糖癥狀存在）。 沒(méi)有明確的伴隨有急性代謝失代償?shù)母哐菭顟B(tài)存在的情況下。,

17、,糖尿病并發(fā)癥,急性嚴(yán)重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病乳酸性酸中毒、低血糖昏迷慢性并發(fā)癥：大血管病變——侵犯冠脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈病變。2型糖尿 病致死、致殘主要原因微血管病變—— 糖尿病腎病糖尿病性視網(wǎng)膜病變神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 糖尿病足感染性并發(fā)癥—— 皮膚化膿性感染：癤、癰、皮膚真菌感染真菌性陰道炎、尿路感染、 肺結(jié)核,糖尿病的治療---五架馬車,,二甲雙胍,適應(yīng)癥：肥胖的2型糖尿病，有降低甘

18、油三酯的作用，能夠使體重保持穩(wěn)定或者體重輕度下降。禁忌癥：腎功能不全的病人禁忌使用；肝功能不全及酗酒的人也不能用；心肺功能不全的病人相對(duì)禁忌；大于65~70歲的2型糖尿病以不用為好（有漸進(jìn)性腎功能減退及心血管意外的可能性增加）單獨(dú)治療能使HbA1C降低1 ~1.5%。耐受性良好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。臨床上二甲雙胍所致的乳酸性酸中毒是十分罕見(jiàn)的（<1例/100000治療患者）。單藥治療通常不會(huì)發(fā)生低血糖，還可用于控

19、制糖尿病前期患者的高血糖。,磺脲類,最適用對(duì)飲食治療反應(yīng)不良的成年起病的非肥胖型輕型2型糖尿病病人。通過(guò)促進(jìn)胰島素的分泌而實(shí)現(xiàn)降糖作用。降糖療效與二甲雙胍相似，能使HbA1C降低1~1.5%。主要副作用是低血糖，但出現(xiàn)需要救護(hù)、昏迷或抽搐為特征的嚴(yán)重低血糖并不常見(jiàn)。這樣的發(fā)作在老年患者中會(huì)比較常見(jiàn)。此外，磺脲類治療后體重增加~2kg也是很常見(jiàn)的。這可能會(huì)對(duì)CVD危險(xiǎn)因素產(chǎn)生不利的影響。,噻唑烷二酮類（TZDs）,是增加了肌肉、脂肪

20、以及肝臟對(duì)內(nèi)源性及外源性胰島素的敏感性（胰島素增敏劑）。單獨(dú)治療時(shí)，能使HbA1C降低0.5-1.4%。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是體重增加和體液潴留。TZDs對(duì)致動(dòng)脈粥樣硬化的血脂譜可能有益或無(wú)影響，吡格列酮其益處比羅格列酮（文迪雅）多。,α-糖苷酶抑制劑,α-糖苷酶抑制劑可減慢多糖在小腸近端的消化速度，主要是降低餐后葡萄糖水平，不會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。降血糖作用比二甲雙胍或磺脲類弱，只能使HbA1C降低0.55-0.8%。因?yàn)樘妓?/p>

21、物主要在小腸的遠(yuǎn)端吸收，所以服用α-糖苷酶抑制劑不會(huì)導(dǎo)致吸收不良或體重減輕；但向結(jié)腸輸送的碳水化合物的增加會(huì)導(dǎo)致腸道產(chǎn)氣增加以及胃腸道癥狀。,格列奈類,與磺脲類相同，格列奈類也能刺激胰島素分泌（受體上的結(jié)合位點(diǎn)不同）。與磺脲類相比，格列奈類在體內(nèi)循環(huán)的半衰期較短，因此必需更為頻繁地給藥。兩種格列奈類中：瑞格列奈（孚來(lái)迪）幾乎和二甲雙胍或磺脲類一樣有效，能使HbA1C降低1~1.5%。那格列奈在單藥治療或聯(lián)合給藥時(shí)，降低HbA1C

22、的作用要略弱于瑞格列奈。在增加體重方面，格列奈類和磺脲類的風(fēng)險(xiǎn)相似，但格列奈類發(fā)生低血糖的幾率較低，至少就那格列奈而言，其所導(dǎo)致的低血糖發(fā)生頻率要低于一些磺脲類。,,胰島素,超短效人胰島素類似物：優(yōu)泌樂(lè)、諾和銳短效胰島素：普通胰島素、諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R中效胰島素：萬(wàn)蘇林、諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N長(zhǎng)效人胰島素類似物:甘精胰島素（來(lái)得時(shí))預(yù)混胰島素： 短效和中效胰島素最常用：諾和靈30R和50R，優(yōu)泌林30R和

23、50R ，甘舒霖30R和50R 。 超短效胰島素和中效胰島素：優(yōu)泌樂(lè)25、諾和瑞30,,,我院的口服藥和胰島素：,瑞易寧片（格列吡嗪控釋片）：1—4片/天達(dá)美康片（格列奇特）：1—4片/天達(dá)美康緩釋片：1—4片/天孚來(lái)迪（瑞格列奈）：1—8片/餐二甲雙胍（0.25/片）:：4—8片/天拜糖平：1—2片/餐文迪雅：1—2片/天 普通胰島素中效胰島素----萬(wàn)蘇林,胰島素使用規(guī)律：,初始用量估算：血糖高病情重0.5—0.

24、8/kg，如有酮癥劑量更大些； 病情輕0.4—0.5/kg;病情重應(yīng)激狀態(tài)不應(yīng)超過(guò)1.0/kg;如何分配用量：早餐前>晚餐前>中餐前餐前活動(dòng)量增加,減1-2u;餐前活動(dòng)量減少,加1-2u。胰島素的調(diào)整：BG（mmol/L)： 3—8不變; 8—11加2u 11—14加3u；

25、 14—17加4-6u； 17—20加8-10u；1胰島素降低0.56-1.4mmol/L血糖。,低血糖癥,治療 1、輕者清醒者：口服10—20g糖類食品，葡萄糖最佳，口服糖水、含糖飲料、餅干、面包、饅 頭等；重者意識(shí)不清者：50﹪GS20ml ｉｖ； 2、15分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖， 血糖≦3.0mmol/L，繼續(xù)給予50﹪GS20ml 。