孫益紅規(guī)范化胃癌根治術

1、規(guī)范化胃癌根治術,復旦大學中山醫(yī)院外科的初步經(jīng)驗孫益紅,胃癌根治術的現(xiàn)狀,日本:提倡規(guī)范的根治術，常規(guī)行D2或D3術，總體5年生存率60%以上歐美:多數(shù)國家仍行D1術，手術不規(guī)范,5年生存率低。美國一組資料顯示:標準根治術 (D2) 僅占5%，5年生存率26% (ACS，1993)中國:手術欠規(guī)范，術后總體5年生存率30%左右,提高胃癌患者生存率的關鍵,提高早期診斷率推廣規(guī)范化的根治性手術探索新型的個體化的綜合治療方案,規(guī)范

2、化胃癌根治術的要素,合理的手術方案—基礎1.病人自身條件2.腫瘤部位及TNM分期3.腫瘤的生物學特性訓練有素的手術組—必備條件規(guī)范化的解剖和嚴格的無瘤操作—關鍵力爭達到A級根治—考核指標,A級根治的四項標準,兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。無轉移LN殘留(D>N)，淋巴結系數(shù)小于0.2。 送檢LN不得少于25個（ D2）。鄰近臟器結構中無癌殘留。無遠處轉移(P0/H0/CY0/M0)。,如何

3、確定合理的手術方案,術前 依據(jù)體檢、胃鏡、 GI、CT及內鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術前分期，制定初步的手術方案。術中 依據(jù)探查結果進一步進行分期，確定手術方案: I期癌行D2術 II期癌行D2~ D2 +術 IIIa期癌行D2~ D3 IIIb/IV期病人一般僅作姑息手術,根治性遠端胃次全切除術,適應證應適當控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門5~7cm以上；早期局限性癌上緣距賁門3cm以上

4、且第10組LN無轉移者D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組LND2+~清掃范圍 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v組LN,手術操作要點,,Kocher切口,剝除橫結腸系膜前葉和胰包膜,顯露“共同干”—切斷胃網(wǎng)膜右靜脈,清掃腸系膜上血管根部,根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈,切斷脾胃韌帶—顯露脾門,肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1） 根部切斷胃右動脈,肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2）,根部切斷冠狀靜

5、脈,腹腔動脈分支“骨骼化” 清掃第7,8,9,11p組LN,切除病胃—檢查標本,胃十二指腸吻合重建消化道,根治性全胃切除術,適應證應適當放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門區(qū)LN轉移者。LN清掃范圍D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20組,手術的關鍵和注意事項,必須有良好的麻醉和滿意的顯

6、露嚴格遵守無瘤原則強調整塊切除的原則重視解剖學基礎，強調血管“骨骼化” 根部切斷主要血管，以徹底清除LN,術中無瘤原則,保護切口盡量減少術中探查避免直接觸摸擠壓腫瘤紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面及時調換手套和手術器械,如何避免切緣癌殘留,選擇合適的手術入路避免食管切緣陽性。確定合適切緣避免胃上切緣陽性:局限型早期癌切端距T邊緣>3cm,進展期癌I、II型>4cm, III、IV>6cm。L區(qū)腫瘤十